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Artigos - Ano 2004 - Volume 19 - Número 3

RESUMO

São abundantes na literatura trabalhos que demonstraram os efeitos nocivos da nicotina na microcirculação, resultando em maior risco de isquemia de retalhos cutâneos. Na tentativa de reverter esses efeitos, foi desenvolvido um estudo experimental no qual foram testadas duas drogas: a pentoxifilina, que atua alterando a viscosidade sangüínea, e o buflomedil, que é uma substância vasoativa com ação na microcirculação. Após tratamento com nicotina durante 6 semanas, 40 ratos foram subdivididos em 4 grupos e operados para confecção de um retalho cutâneo dorsal randomizado. O grupo A não recebeu tratamento com as drogas. Os grupos B e C foram tratados no pós-operatório durante 7 dias com pentoxifilina e buflomedil, respectivamente. O grupo D, controle, recebeu apenas soro. Quando comparados, houve uma diferença significativa entre os grupos A e D (p< 0,05), mostrando uma participação efetiva da nicotina na ocorrência de necrose. Os grupos tratados com as drogas mostraram uma resposta clínica importante na melhora da sobrevida dos retalhos, entretanto esses valores não foram estatisticamente significantes (p>0,05). Concluímos que essas drogas mostram alguma efetividade na reversão dos efeitos causados pela nicotina, mas se faz necessário ampliar as amostras para obtermos resultados com significado estatístico.

Palavras-chave: Isquemia; necrose; nicotina; retalhos; tabagismo

ABSTRACT

Many reports in the literature show the harmful effects of nicotine on microcirculation, leading to increased risk of skin flap ischemia. In an attempt to reverse these effects, an experimental trial was carried out to test two drugs: pentoxifylline, whose action changes blood viscosity, and buflomedil, which is a vasoactive substance that acts on microcirculation. After a 6-week treatment with nicotine, 40 rats were subdivided into 4 groups and operated on to prepare a random dorsal skin flap. Group A was not treated with any of the drugs. Groups B and C were treated for 7 postoperative days with pentoxifylline and buflomedil, respectively. Group D, the control group, received only saline solution. VVhen compared, there was a significant difference between groups A and D (p< 0.05). We concluded that these drugs showed some effectiveness in the reversal of the effects caused by nicotine, but it would be necessary to have larger samples to achieve statistically significant results.

Keywords: Ischemia; necrosis; nicotine; flaps; smoking


INTRODUÇÃO

Evidências clínicas e experimentais demostram o aumento do risco de necroses de retalhos cutâneos em indivíduos expostos ao tabagismo. O aumento da morbidade devido à hipoperfusão vascular implica que os metabólitos da nicotina possuem importantes efeitos na microcirculação(1). Mosley e Finseth foram os primeiros a relatar os efeitos negativos na cicatrização observando a diminuição do fluxo sangüíneo nas regiões distais dos dedos e alteração na cicatrização na mão do fumante(2). Outro estudo de Rees e cols. demonstrou que os pacientes fumantes têm probabilidade 2 vezes maior de desenvolver necroses cutâneas após ritidectomia quando em comparação aos não-fumantes(3).

A fumaça do cigarro contém mais de 3.800 componentes, mas só o monóxido de carbono, o óxido nítrico, o hidrogênio, a cianida e a nicotina têm sido amplamente identificados como os mais importantes causadores dos efeitos negativos, tanto no sistema cardiovascular como na microcirculação da pele(1). A nicotina diminui o fluxo sangüíneo cutâneo em 30 a 40% devido ao estímulo de liberação de catecolaminas e norepinefrina, produzindo vasoconstrição. Reduz a síntese de prostaciclina vasodilatadora e aumenta a liberação de tromboxane A2 vasoconstritor. Na microcirculação atua induzindo ativação e agregação plaquetária, produzindo microtromboses(2). Além disso, altera o processo de cicatrização das feridas ao diminuir a proliferação de fibroblastos e macrófagos e estimular as catecolaminas, que são co-fatores em formação de chalonas, as quais inibem o processo de epitelização.

Alguns estudos foram realizados com drogas vasodilatadoras como a nifedipina e a nitroglicerina em ratos expostos à fumaça de cigarro, com resultados clínicos significativos na sobrevida de retalhos randomizados(4).

A pentoxifilina é um derivado das metilxantinas utilizado no tratamento da claudicação intermitente, que melhora a viscosidade sangüínea, uma vez que aumenta a capacidade de deformação dos eritrócitos e granulócitos, diminui os níveis de fibrinogênio e a liberação de tromboxane, inibe a agregação plaquetária e aumenta os níveis de prostaciclina. Em indivíduos com coagulação sangüínea normal não foram evidenciados esses efeitos, somente alteração da viscosidade sangüínea(2).

O cloridrato de buflomedil é uma substância vasoativa com ação na microcirculação cerebral e periférica, que age através do bloqueio de passagem de cálcio para a musculatura lisa vascular. Não apresenta ação bloqueadora adrenérgica e nem modifica as constantes hemodinâmicas(5). Devido a esses efeitos, tem sido utilizado empiricamente na cirurgia plástica para melhorar a perfusão dos retalhos, sem ainda existir um estudo que demonstre a efetividade dessa droga.


OBJETIVO

O primeiro objetivo é estabelecer os efeitos negativos da nicotina na sobrevida de retalhos randomizados em ratos. O segundo é verificar a influência da pentoxifilina (Trental® ou Pentox®) e do cloridrato de buflomedil (Bufedil®) na sobrevida de retalhos randomizados em ratos expostos à nicotina em doses que produzem níveis comparáveis a de fumantes humanos.


MATERIAL E MÉTODO

Quarenta ratos da raça LOU / M, fêmeas, com peso entre 250 e 350 g e idade entre 6 a 8 meses foram utilizados no estudo. Este grupo foi dividido randomizadamente em 4 grupos, com 10 animais cada um :

A: ratos expostos a nicotina
B e C: ratos expostos a nicotina e a drogas
D: grupo controle

Grupo A: NICOTINA + SORO

Nicotina: 0,5 mg/kg em 0,1 ml de solução salina injetada no subcutâneo 2 vezes/dia por 6 semanas no pré-operatório e 1 semana no pós-operatório.

Soro: 1 ml de solução salina intraperitoneal por 1 semana no pós-operatório.

Grupo B: NICOTINA + PENTOXIFILINA

Nicotina: 0,5 mg/kg em 0,1 ml de solução salina injetada no subcutâneo 2 vezes/dia por 6 semanas no pré-operatorio e 1 semana no pós-operatório.

Pentoxifilina: 20 mg/kg em 1,0 ml de solução salina intraperitoneal 2 vezes/dia por 1 semana no pós-operatório.

Grupo C: NICOTINA + BUFLOMEDIL

Nicotina: 0,5 mg/kg em 0,1 ml de solução salina injetada no subcutâneo 2 vezes/dia por 6 semanas no pré-operatorio e 1 semana no pós-operatório.

Buflomedil: 34,2 mg/kg em 1,0 ml de solução salina intraperitoneal 2 vezes/dia por 1 semana no pós-operatório.

Grupo D: Grupo controle: SORO + SORO

Soro: 0,1 ml de solução salina por via subcutânea 2 vezes/dia por 6 semanas e 1,0 ml intraperitoneal 2 vezes/dia por 1 semana no pós-operatório.


TÉCNICA

Inicialmente realizamos um teste piloto para ajuste da dose da nicotina. Durante 1 semana, os 30 ratos foram submetidos a aplicações de nicotina intradérmica na dose inicial de 2 mg/kg, que foi lentamente diminuída até alcançar uma dose não convulsivante. A dose-padrão ficou estabelecida em 0,5 mg/kg, compatível com várias descrições da literatura(1, 2).

Após 6 semanas de tratamento com nicotina para os grupos A, B, e C e soro para D, os ratos foram submetidos ao procedimento cirúrgico. Para anestesia utilizou-se Ketamina + Clorpromazina nas doses de 2,5 ml/kg e 0,5 ml/kg, respectivamente, por via intramuscular. Os retalhos dorsais foram realizados segundo a técnica de Mc Farlane(6) modificada por Hammond(7) de base caudal, baseados no nível da crista ilíaca posterior, constituídos por pele e panículo carnoso (Figs. 1 e 2).


Fis. 1 - Marcação do retalho na região dorsal do rato.


Fig. 2 - Confecção do retalho dorsal.



Para o desenho desses retalhos, foram utilizados moldes de 2 x 7 cm, adicionando um triângulo de compensação em sua extremidade distal (2 x 1,5 x 1,5) que foi utilizado como enxerto de pele total (Fig. 1).

Após a dissecção e elevação do retalho, a área doadora foi aproximada primariamente com sutura contínua (Fig. 3). O enxerto foi fixado à base do retalho elevado para impedir qualquer contato deste com o leito vascularizado onde, normalmente, não é possível a aproximação da área doadora. O retalho foi fixado sobre a pele dorsal suturada com 4 pontos laterais, eqüidistantes e um em cada ângulo (Fig. 4). Após o procedimento, a região dorsal dos ratos foi envolvida com curativo tipo Bioclusive® e eles foram colocados em gaiolas separadas, recebendo água e comida ad libitum.


Fig. 3 - Síntese primária da área doadora com fixação do enxerto na base do retalho.


Fig. 4 - Fixação do retalho na região dorsal após sutura da área doadora.



Os ratos dos grupos A, B e C continuaram recebendo nicotina durante o pós-operatório e os grupos B e C receberam pentoxifilina e buflomedil, respectivamente. O grupo D continuou recebendo soro intramuscular e intraperitoneal.

O percentual de necrose da pele dos retalhos foi avaliado no 5º e 7º dia de pós-operatório e observado por mais um dia para confirmação desses dados. As medidas foram efetuadas em milímetros e a área de tecido viável foi calculada em cm2 (Fig. 5).


Fig. 5 - Medida da área viável em centímetros.



ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para avaliar o trabalho foi utilizado Teste F (Anova) para análise dos quatro grupos e o Teste T foi aplicado para análise pareada dos grupos AxB, AxC, AxD, BxD e CxD. Foram calculadas as médias e os desvios padrão. A significância adotada foi para "p" menor ou igual a 0,05.


RESULTADOS

Os resultados de cada grupo estão expostos na Tabela I.

Houve, em todo experimento, um total de 4 mortes, sem um fator causal identificável. Essas mortes ocorreram durante o procedimento anestésico ou no pós-operatório imediato. Alguns ratos foram excluídos do trabalho, pois, apesar do cuidado para isolar a área operada com curativo oclusivo, ocorreu autofagia de parte do retalho, dificultando uma avaliação adequada.

Para esses resultados apresentados foram calculadas as médias de cada grupo e o desvio padrão, que foi de: grupo A=6,83 ± 0,70, grupo B=7,71 ± 1,73, grupo C=7,68 ± 1,42 e grupo D=8,91 ± 2,67 (Fig. 8). O grupo que apresentou menor desvio padrão foi o A e o que apresentou maior desvio foi o D.


Fig. 8 - Média das áreas de cada grupo e desvio padrão.



O resultado do Teste F foi 1,65 e mostrou um p>0,05, portanto não foi significativo. As análises pareadas com Teste T resultaram em p< 0,05 quando comparados os grupos A e D (Fig. 7). Os demais grupos, apesar de clinicamente expressarem uma notória diferença, não tiveram "p" significativo a 5% (Fig. 6).


Fig. 6 - Comparação dos grupos: A = necrose quase total do retalho, B e C = necrose parcial e D = mínima necrose.


Fig. 7 - Resultados do teste T para cada par e sua significância.



DISCUSSÃO

A farmacocinética da nicotina tem sido bastante estudada e diversos modelos experimentais existem na tentativa de simular os efeitos do tabagismo no ser humano. Trabalhos realizados comparando a ação da nicotina em forma de base com a do sal tartarato mostraram que a primeira exibe um nível plasmático maior e mantido por mais tempo. Dessa forma, quando optamos por utilizar a base, necessitamos ajustar a dose previamente definida para a administração do tartarato. Por esse motivo, realizamos um teste piloto, durante uma semana, para estudar os efeitos clínicos da droga e definir a dose não letal para aquela linhagem de ratos escolhida.

Outra dificuldade constante ao estudar os efeitos da nicotina em modelos experimentais é alcançar o nível plasmático que realmente simule um adulto fumante. As variáveis, como o tipo de exposição (fumaça de cigarro, injeções subdérmicas, cápsulas de liberação lenta), quantidade de exposições/dia para manutenção do nível plasmático constante, tempo de tratamento, tipo de nicotina, linhagem do animal utilizado, são muitas e influenciam sobremaneira os resultados encontrados. Portanto, tais variáveis necessitam de outros estudos para serem mais bem definidas.

Optamos, baseados em um extenso levantamento bibliográfico, por definir o tempo de tratamento com nicotina em 6 semanas. Durante o procedimento cirúrgico, amostras de sangue dos animais foram colhidas e estocadas para prosseguir os estudos com a dosagem do nível plasmático de cotinina, metabólito da nicotina. Mas podemos considerar o tratamento efetivo, uma vez que, quando comparados os grupos A (nicotina) e D (soro), encontramos uma diferença significativa (p< 0,05) na sobrevida dos retalhos dos ratos não-fumantes.

A atuação da pentoxifilina na sobrevida de retalhos randomizados tem sido bastante explorada. Seus efeitos hematológicos incluem aumento da capacidade de deformação eritrocitária e aumento do fluxo sangüíneo capilar(10). Entretanto, outros resultados têm sido descritos. A pentoxifilina aumenta o estado de hipercoagulabilidade, diminuindo a agregação plaquetária, aumentando a plasmina, o fator ativador de plasminogênio, a antitrombina III, e diminuindo o fibrinogênio, alfa-2-antiplasmina, alfa-1-antitripsina e alfa-2-macroglobulina(11).

Apesar de todos os efeitos descritos, sua aplicabilidade clínica ainda é controversa. Estudos experimentais têm mostrado resultados conflitantes. Alguns autores como Karacaoglan e col. demonstraram aumento na sobrevida de retalhos com uso da pentoxifilina(12,16). Enquanto outros(13) não correlacionam as alterações microscópicas com o aumento da sobrevida do retalho. Outro aspecto importante é o período de início do tratamento. Para Williams e cols.(14) é necessário um tratamento pré-operatório de, no mínimo, 14 dias para alcançar os efeitos desejados. Já o trabalho realizado por Hayden(15), testando 3 diferentes regimes de uso, incluindo administração pré-operatória, não confirmou os achados anteriores.

Neste trabalho iniciamos a aplicação da droga no mesmo dia da cirurgia, com base em trabalhos já realizados(15), prolongando o uso por 7 dias. Os resultados mostraram uma melhora na sobrevida dos retalhos, como podemos observar na Tabela I e no Fig. 8, entretanto esses valores não foram significativos (p>0,05).

O cloridrato de buflomedil apresenta um efeito inibitório na agregação plaquetária e melhora a capacidade de deformação dos eritrócitos com fluibilidade anormal. Estudos realizados in vitro sugerem que esta droga tem efeito antagonista inespecífico do íon cálcio e um efeito de bloqueio dos receptores alfa, não específico(5).

Os estudos experimentais têm mostrado bons resultados na tentativa de reverter a isquemia de retalhos. Uhl e cols.(18) demostraram que essa droga pode ter uso terapêutico em retalhos cutâneos e que o tratamento pré-operatório adicional por 5 dias não alterou os resultados anteriores. Outro trabalho, iniciando o tratamento 4 horas antes da operação e 5 minutos após, resultou em valores significativos para os dois grupos(19).

Em nosso estudo, o buflomedil foi utilizado da mesma forma que a pentoxifilina. Os resultados encontrados também foram bastante semelhantes. Não houve significância quando comparado o grupo tratado com buflomedil com os demais grupos, apesar da marcada melhora clínica. Atribui-se a esse achado, assim como aos resultados encontrados no grupo da pentoxifilina, o fato de a amostra ser pequena, mesmo tratando-se de um estudo experimental. Possivelmente, aumentando o número de eventos, diluir-se-iam os resultados discrepantes, como o observado no rato D1, que destoa completamente dos achados no restante do grupo. Dessa forma, podemos inferir que existe uma tendência deste estudo a se tornar estatisticamente significante, aumentando o número de observações em cada grupo.


CONCLUSÃO

Diversas drogas têm sido testadas na tentativa de reverter os efeitos deletérios da nicotina, entretanto, os achados ainda permanecem obscuros. Nenhum resultado definitivo foi encontrado, mas há evidências clínicas de que algumas medicações exercem efeitos favoráveis, melhorando a sobrevida dos retalhos cutâneos. Este trabalho confirmou os já descritos efeitos da nicotina, mostrando maior sofrimento dos retalhos confeccionados em ratos expostos a essa droga. O buflomedil e a pentoxifilina, apesar da melhora apresentada na vascularização dos retalhos, não registraram resultados estatisticamente significantes. Assim, necessitamos ampliar nossa pesquisa, aumentando o número de casos de cada grupo para que os dados se tornem significantes.


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19. Galla TJ, Saetzler RK, Hammersen F, Messmer K. Increase in skin-flap survival by the vasoactive drug buflomedil. Plast Reconstr Surg 1991;87(1):130-6.


AGRADECIMENTOS

Ao Sr. Emílio Faustino de Paula e Sra. Teresa Gonçalves Correia, Biólogos Assistentes de Pesquisa do Biotério do Instituto Nacional de Câncer, sem os quais não seria possível a realização desta pesquisa, e ao Dr. Marcello André Barcinsk, Coordenador da Pesquisa Básica do Instituto Nacional de Câncer e orientador deste trabalho.










I. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia do INCA.
II. Médico Residente do Serviço DE Cirurgia Plástica e Microcirurgia do INCA.
III. Staff do Serviço Cirurgia Plástica e Microcirurgia do INCA.

Instituto Nacional de Câncer - Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia

Endereço para correspondência:
Paulo Roberto Leal
Praça da Cruz Vermelha, 23 - 8º andar
Rio de Janeiro - RJ - 20230-130
Fone: (21) 2506-6087
e-mail: prleal@inca.gov.br

 

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