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Nutrição funcional no pós-operatório de cirurgia plástica: enfoque na prevenção de seroma e fibrose
Functional nutrition in postoperative plastic surgery: focus on seroma and fibrosis prevention
RESUMO
INTRODUÇÃO: Com base na grande variedade de possíveis sequelas e intercorrências de cirurgias estéticas e no papel da nutrição no processo de recuperação dessas, percebe-se a necessidade de práticas terapêuticas que garantam eficácia do resultado estético final.
MÉTODO: O presente estudo caracteriza-se como uma revisão não sistemática que associou possíveis nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos que previnam ou amenizem seroma e fibrose no pós operatório. Para tanto, foram utilizados artigos de revistas científicas do meio eletrônico, legislações nacionais e livros didáticos, publicados entre os anos de 2002 e 2012.
RESULTADOS: Demonstrou-se que as principais causas de seroma e fibrose são cicatrização alterada, inflamação, estresse oxidativo e edema. Dessa forma, foi elaborado um guia prático com os nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos que podem ser utilizados a fim de prevenir, controlar ou amenizar as complicações no pós-cirúrgico de procedimentos estéticos.
CONCLUSÃO: Salientou-se que para o tratamento das condições abordadas é fundamental que haja um trabalho multiprofissional, enfatizando um acompanhamento médico, nutricional e fisioterápico que abranja as alterações conhecidas na fisiopatologia de seroma e fibrose.
Palavras-chave:
Seroma; Fibrose; Nutrição; Alimento funcional; Fitoterapia.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Based on the wide range of possible consequences and complications of plastic surgery and the role of nutrition in the recovery process of these, we see the need for therapeutic practices to ensure effectiveness of the final aesthetic result.
METHOD: This study is characterized as a non-systematic review of the possible associated nutrients, bioactive compounds and herbal medicines to prevent seroma and fibrosis. Thus, we used scientific journal articles from electronic media, national laws and textbooks published between 2002 and 2012.
RESULTS: We demonstrated that the main causes of seroma and fibrosis are changed healing, inflammation, oxidative stress and edema. Thus, we designed a practical guide with nutrients, bioactive compounds and herbal medicines that can be used to prevent, control or mitigate the complications after plastic surgery.
CONCLUSION: It was emphasized that for the treatment of covered conditions is essential that there is a multidisciplinary approach, emphasizing a medical, nutritional and therapeutic monitoring covering the known changes in the pathophysiology of seroma and fibrosis.
Keywords:
Seroma; Fibrosis; Nutrition; Functional food; Phytotherapy.
INTRODUÇÃO
A Associação Brasileira de Cirurgia Plástica demonstra que houve um número substancial de cirurgias plásticas, tanto estéticas quanto reparadoras nos últimos anos. A quantidade de intervenções coloca o país como o segundo mercado em cirurgias plásticas no mundo, perdendo apenas para os EUA, onde há cerca de 800 mil procedimentos ao ano1.
No Brasil, a cada três anos, são realizadas mais de 1.000.000 de cirurgias estéticas. Contudo, a eficiência de uma cirurgia plástica não depende só do planejamento do ato cirúrgico. A preocupação com os cuidados nos períodos pré e pós-operatório tem sido salientada como um importante fator para prevenção de complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório1,2.
Em relação às complicações, percebe-se que as locais são as mais frequentes - edema, seroma, equimose, hematoma, fibrose e necrose do retalho dermogorduroso, seguidas das complicações sistêmicas que são mais raras - trombose venosa profunda e embolia pulmonar3.
Apesar da popularidade das cirurgias estéticas, há necessidade de aprimoramentos técnicos para melhoria do aspecto físico pós-operatório, bem como para reduzir as complicações. Uma série de fatores de risco foi proposta, entre eles cirurgia abdominal prévia, tabagismo, hipertensão e obesidade4.
Tendo em vista os fatores de risco citados, percebe-se que esses podem levar a deficiências nutricionais, que por sua vez são as causas mais facilmente reversíveis para diminuir a suscetibilidade a complicações e cicatrização prejudicada. Além disso, as expectativas dos pacientes podem exceder as metas e experiências do cirurgião, elevando a necessidade de otimizar os resultados estéticos com o auxílio de práticas alternativas a técnica cirúrgica5.
Por esse motivo e com o objetivo de melhorar os efeitos da intervenção cirúrgica, é essencial avaliar o estado nutricional do paciente e planejar a ingestão de macro e micronutrientes no período entre o peri e pós-operatório6.
Com base na crescente difusão de cirurgias estéticas no Brasil, na grande variedade de possíveis sequelas e intercorrências dessas operações, no papel da nutrição no processo de cicatrização, inflamação e imunidade, da necessidade de trabalhos multiprofissionais e, principalmente, na escassez de estudos que tratem desses assuntos, percebe-se a importância da atual pesquisa para a melhoria da recuperação, qualidade de vida e autoestima do paciente, além da eficácia do resultado estético final1,3.
Diante do exposto, o presente estudo objetiva realizar uma revisão literária das causas de seroma e fibrose associando possíveis nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos que possam prevenir ou amenizar essas complicações após a cirurgia plástica e organizá-los em um guia prático que auxilie na aplicação clínica.
MÉTODO
Esse estudo caracteriza-se como uma revisão não sistemática da literatura, sendo que para o levantamento literário utilizou-se dados provenientes de artigos de revistas científicas do meio eletrônico, legislações nacionais e livros didáticos disponíveis na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), publicados entre os anos de 2002 e 2012.
Em relação à busca de artigos científicos, foram consultadas as bases de dados do Google Acadêmico, National Library of Medicine, Estados Unidos-Medline, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde - Lilacs, Science Direct, Pubmed e Scielo, sendo utilizados os seguintes indexadores em português, bem como seus correspondentes em inglês: "complicações", "pós-operatório", "fibrose", "seroma", "cicatrização", "colágeno", "inflamação", "sistema imune", "estresse oxidativo", "edema", "alimentação", "nutrientes" e "nutrição funcional".
Seroma e Fibrose
O seroma possui prevalência de 1 até 57%,, sendo os valores mais frequentes entre 10 e 15% após abdominoplastia3,7. No Brasil, estudos em relação a esse procedimento cirúrgico apontam percentuais com alta variabilidade atingindo de 1,8 até 30%8-11.
Essa desordem é definida como um acúmulo de fluido seroso ocorrido pelo extravasamento de plasma e linfa profundamente ao retalho dermogorduroso, por deslocamento do retalho abdominal, secção de vasos sanguíneos e linfáticos, interrupção dos canais linfáticos, por um processo inflamatório e cicatricial aumentado e pelo aumento da atividade fibrinolítica3,7,12.
A fisiopatologia primária dessa complicação é pouco elucidada e controversa, porém pode causar abaulamento e flutuação do local, levando a desconforto; insatisfação; predisposição a morbidades - necrose, deiscência e sepse; retardo da cicatrização, atraso da recuperação, da terapia adjuvante e da alta hospitalar; sendo que o tratamento consiste em punção, drenagem e medicamentos13,14.
A idade do paciente, hipertensão arterial, utilização de heparina, Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, concentração de proteína e albumina baixas e concentração sérica alta de IL-1-AR, têm sido recentemente relatados como estando relacionados a um elevado risco de formação de seroma no pós-operatório15. As estratégias de tratamento baseiam-se em uso medicamentos, entre eles antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e diurético; bem como aspiração, drenagem por punção e cirurgia reparadora16.
Em contrapartida, a fibrose ocorre no tecido lipoaspirado como um processo reparativo, porém caracterizado pela formação ou desenvolvimento anormal e em excesso de tecido conjuntivo fibroso constituído por elastina e colágeno, gerando lesões endurecidas ou nodulares17. Em uma análise retrospectiva de 25 anos nas bases de dados de 26.259 atendimentos de quatro cirurgiões, a prevalência de fibrose foi de 2,3%18.
Destaca-se que essa complicação, que pode ocorrer principalmente após lipoaspiração, possui causa genética por falhas enzimáticas ou processo patológico e que a eficiência da circulação sanguínea e linfática é determinante no processo de cicatrização, no trauma agudo ou na inflamação crônica19. Além disso, a formação da fibrose é mediada pela interação entre fatores de crescimento e citocinas pró-fibróticos, bem como por influência desses mecanismos na matriz extracelular, tensão mecânica e estresse oxidativo20.
O tratamento do quadro torna-se importante para evitar futuras deformidades, sendo necessário atuar no início da síntese de colágeno que aumenta entre o sexto e o décimo sétimo dia, sendo que após o quadragésimo segundo dia esse processo cessa e acontece o remodelamento do colágeno depositado21.
Tendo em vista, as possíveis causas de seroma e fibrose, que incluem cicatrização, formação de colágeno, inflamação, disfunção imune, estresse oxidativo e edema, torna-se necessário entender as reações envolvidas nos processos supracitados e relacioná-los com a nutrição funcional.
A Figura 1 demonstra a teia metabólica da inter-relação dos fatores contribuintes para formação de seroma e fibrose.
Figura 1 - Teia de inter-relação metabólica de seroma e fibrose. Adaptado de Vasquez
22
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA FORMAÇÃO DE SEROMA E FIBROSE
Cicatrização e formação de colágeno
A cicatrização é um processo dinâmico e imediato de reparação tecidual em resposta a uma lesão com o objetivo de restituir as características anatômicas, estruturais e funcionais. Essa recuperação é composta por três fases, que acontecem simultaneamente. A fase inflamatória, a qual é dependente de vitamina K, tem duração de quatro a seis dias e é constituída por hemostasia, fagocitose e migração celular. Do terceiro dia até semanas após, ocorre a etapa chamada proliferativa, granulação ou fibroplasia, sendo que nessa os requerimentos de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas A, C e do complexo B, ferro, zinco e magnésio, que aumentam para propiciar a proliferação de células, síntese de colágeno e neovascularização. Finalmente, a fase de maturação ou remodelamento pode estender-se até 2 anos por proporcionar estabilização ao colágeno e aumento da resistência da cicatriz23.
A Figura 2 expõe as fases da cicatrização, tipos celulares predominantes e resposta vascular24.
Figura 2 - Fases da cicatrização, tipos celulares redominantes e resposta vascular.
Fonte: Mathes apud Ono
20
Nessa sistemática, a nutrição é tida como um fator preponderante, visto que muitos nutrientes podem influenciar as fases de cicatrização, por estarem envolvidos na síntese de novos tecidos, supressão da oxidação, otimização da cicatrização e auxiliando inclusive na imunocompetência25.
Com base nos fatores nutricionais, percebe-se que a diminuição dos aminoácidos, ácidos nucleicos ou quaisquer cofatores envolvidos no processo de reparação são significativamente prejudiciais. A subnutrição pré-operatória e, principalmente, a deficiência de proteínas e disfunções no DNA interferem na síntese de colágeno, proliferação de fibroblastos, diminuição da angiogênse e redução de proteoglicanos. Além disso, a deficiência de carboidratos leva ao catabolismo proteico e juntamente com o déficit de vitaminas e minerais, como exemplos vitamina A, tiamina, vitamina C e zinco, pioram o quadro26.
Inflamação e sistema imunológico
A inflamação é a primeira etapa do processo de cicatrização e está intimamente ligada ao estresse oxidativo e capacidade antioxidante reduzida. Porém, quando essa inflamação passa a ser crônica, caracteriza-se uma resposta inflamatória prolongada e a destruição de tecidos. Muitas citocinas secretam células inflamatórias como TGF-1 e IL-13 que são fibrinogênicos20.
A fase inflamatória é composta pelo influxo de neutrófilos, macrófagos e linfócitos para a lesão, bem como vasoconstrição, agregação plaquetária, aumento da permebilidade vascular; a etapa proliferativa abrange a granulação, o influxo de fibroblastos e queratinócitos, reepitelização, formação de capilares e produção de matriz extracelular; o estágio final ou de remodelação é dependente do equilíbrio entre síntese e degradação do colágeno27.
Nesse sentido, a idade, o estado nutricional, as doenças crônicas, a ingestão calórcia, a liberação de cortisol, o estresse, a dor e a anestesia afetam a função imune do organismo, podendo interferir negativamente no sistema de defesa do paciente. A deficiência de nutrientes como zinco, selênio e vitamina B6 alteram a imunidade e a proteção do hospedeiro, elevando o risco de infecções no pós operatório28.
Junto a esses nutrientes, Mitchell, Ulrich e McTiernan29 citam as vitaminas A, C e E, pelas funções antioxidantes e no metabolismo celular, sendo que somente a vitamina E é comprovadamente um reforço ao sistema imune, visto que o restante dos nutrientes possuem comprovação científica escassa e/ou incosistente. Porém, os autores salientam que altas doses das vitaminas B1, B2, B6, folato e niacina podem prejudicar a imunologia e a suplementação acima de 800 mg/dia de vitamina E ou maior do que 100 mg/dia de zinco parecem não apresentar benefícios e possuir efeitos na proliferação de linfócitos respectivamente.
Estresse oxidativo
O processo de isquemia-reperfusão durante a cirurgia plástica gera um estado de estresse oxidativo, que por sua vez é caracterizado por aumento de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) liberados por tecidos danificados e células inflamatórias e está inter-relacionado com a formação de fibrose. O excesso de EROs danifica componentes celulares, como proteínas, lipídios e ácidos nucleicos, gerando o desequilíbrio oxidante-antioxidante, o qual é representado por elevação de NADPH oxidase, ativação do citocromo C e xantina oxidase, disfunções na respiração mitocondrial e supressão da superóxido dismutase20.
Os agentes anestésicos são uma fonte considerável de oxidação, causando a formação de oxigênio reativo, que provocam dano ao tecido e a cicatrização. O excesso de radicais livres, como citado, apresenta inúmeros efeitos prejudiciais, como supressão da imunidade, função celular modificada, aumento da peroxidação lipídica e interação inadequada dos nutrientes formadores de colágeno, que por sua vez causa a perda da flexibilidade do tecido30.
Paralelamente, o estresse oxidativo durante e após o procedimento cirúrgico envolve ativação inflamatória, endócrina e imunológica, caracterizadas por produção maciça de citocinas, entre elas interleucina 1, 2, 6 e 8, que são responsáveis pela progressão e amplificação da resposta imune e pela ativação de macrófagos, plaquetas e mastócitos, os quais formam radicais livres, tornando um ciclo vicioso31.
Parte superior do formulário
Segundo Ratnam e colaboradores32, o sistema de defesa antioxidante humano não é completo sem os antioxidantes dietéticos, o que confirma a importância da ingestão diária destes compostos.
Nesse contexto, os antioxidantes - carotenóides, vitamina A e C, selênio e compostos fenólicos - podem neutralizar os radicais livres resultantes do procedimento cirúrgico, desempenhando um papel importante na prevenção de danos adicionais. Algumas enzimas também desempenham função antioxidante, como catalase, superóxido dismutase e glutationa peroxidase, porém há nutrientes que servem de co-fatores para o bom funcionamento das mesmas. Embora perceba-se a necessidade de suplementação dos nutrientes antioxidantes e dos co-fatores de enzimas, essa atividade ainda não é bem esclarecida na literatura. Comumente, uma combinação de nutrientes em doses baixas é prescrita em detrimento a mega-doses, para somente suprir as perdas sanguíneas e teciduais após a cirurgia28,33.
Edema
O edema é gerado pela inflamação através do aumento da permeabilidade vascular de um exsudato não infeccioso que vaza para o espaço intersticial, proporciona uma camada úmida que contem fatores de crescimento essenciais à cicatrização e facilita a penetração de células inflamatórias na lesão, entretanto quando o edema é demasiado o mesmo propicia o desenvolvimento de fibrose e seroma26.
Outros fatores contribuintes
Com base na teia de inter-relação metabólica demonstrada na Figura 1, pode-se observar que vários desequilíbrios orgânicos contribuem negativamente para a formação de seroma e/ou fibrose, tendo como base que a Nutrição Funcional possui uma abrangência multidisciplinar focada na expressão genética e na individualidade bioquímica34.
Nesse contexto, percebe-se que as disfunções estruturais podem contribuir com a inflamação e o estresse oxidativo. A interação corpo e mente, baseada na depressão, ansiedade e estresse psicoemocional, leva a inflamação, declínio das funções do sistema imune, além de hiperpermeabilidade intestinal e excreção urinária de nutrientes. Problemas na destoxificação, por sua vez, sobrecarregam o organismo iniciando um processo pró-inflamatório e, por fim, a disbiose intestinal prejudica a digestão e absorção dos alimentos, produzindo substâncias algogênicas e inflamatórias capazes de ativar o sistema imune22.
Papel da nutrição funcional
A alimentação funcional tem o objetivo de melhorar a qualidade de vida, a saúde e o bem-estar, além das funções nutricionais básicas dos alimentos. Para tanto, inicialmente identifica-se os mediadores dos sintomas apresentados pelo paciente e correspondentes a cada sistema da teia de inter-relação metabólica. Na conduta funcional, opta-se então por condutas que inibam ou modulem os desencadeadores, procurando restabelecer o equilíbrio dos sistemas, possibilitando abordagem multidimensional e maior eficácia terapêutica34,35.
Visto que há aumento das necessidades nutricionais no hipermetabolismo e nessas desordens orgânicas, na maioria das vezes os requerimentos de nutrientes não são satisfeitos com a alimentação tradicional, sendo que suplementos e/ou alimentos fortificados tornam-se necessários. Nesse contexto, uma grande variedade de complementos nutricionais estão disponíveis para melhorar os causadores de seroma e fibrose25.
Segundo Rahm30, a suplementação nutricional no período pré e pós operatório pode ter um impacto significativo sobre o resultado cirúrgico, reduzindo hematomas, edema e inflamação, promovendo a cicatrização adequada da incisão, além de aumentar a imunidade e diminuir o estresse oxidativo. Dessa forma, ao abordar o estado nutricional e fornecer orientações focadas na suplementação, o cirurgião estético ou nutricionista podem influenciar positivamente na prevenção das complicações pós-operatórias.
Contudo, a suplementação deve ser específica à deficiência nutricional, sendo a ingestão alimentar a principal fonte, evitando que a quantidade administrada ultrapasse valores farmacológicos e gere efeitos colaterais. Nesse contexto, os suplementos que causam sangramento prolongado, interação medicamentosa ou anestésica e distúrbios cardiovasculares devem ser suspensos duas semanas antes e uma semana depois do procedimento cirúrgico27.
Os nutrientes necessários, bem como suas doses diárias e funções, para a regulação dos processos ligados à prevenção de seroma e fibrose estão descritos nos Quadros 1, 2, 3 e 4.
CONCLUSÃO
Conforme a pesquisa realizada, demonstrou-se que o seroma e a fibrose são causados por alterações fisiológicas exacerbadas e inter-relacionadas, como o processo de cicatrização, formação de colágeno, inflamação, sistema imunológico, estresse oxidativo e edema, e que há vários componentes da alimentação funcional, entre eles nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos bem documentados que podem ser utilizados a fim de prevenir, controlar ou amenizar as complicações no pós-cirúrgico de procedimentos estéticos.
Nesse sentido, torna-se essencial que os desequilíbrios nutricionais e metabólicos sejam reconhecidos, bem como corrigidos pelo profissional comprometido eticamente com a saúde e beleza do paciente, por meio da ingestão alimentar ou em segundo plano pela suplementação, contudo observando contraindicações e possíveis efeitos adversos. É importante salientar que para o tratamento das condições abordadas é fundamental que haja um trabalho multidisciplinar, enfatizando um acompanhamento médico, nutricional e fisioterápico que abranja, verdadeiramente, todas as alterações conhecidas na fisiopatologia de seroma e fibrose.
Além disso, tendo em vista a complexidade do tema, são necessários mais estudos sobre a influência do consumo alimentar com intuito de melhorar os resultados cirúrgicos, a qualidade de vida e a estética dos pacientes. Dessa forma, sugere-se o uso de outros métodos validados cientificamente para a avaliação das complicações em questão, objetivando resultados que contemplem todas as variáveis envolvidas no diagnóstico, prevenção e tratamento de seroma e fibrose.
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1. Bacharel em Nutrição pela UNIVALI. Pós-graduação em Nutrição Funcional e Estética e em Nutrição Clínica Avançada. Nutricionista do Hospital Santo Antônio e da Prefeitura Municipal de Blumenau
2. Tecnóloga em Estética e Cosmetologia na ULBRA. Professora do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e estética da UNIVALI. Mestranda do Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI
Instituição: Centro de Ciências Avançadas (CCA Cursos).
Autor correspondente:
Camile Laís Rocha
Rua Luiz Altemburg Sênior, 90 - Escola Agrícola
Blumenau, Santa Catarina, Brasil CEP: 89031-300
E-mail: camile.rocha@hotmail.com
Artigo submetido: 24/11/2012.
Artigo aceito: 29/6/2013.
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