ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Lipoaspiração: atualização dos fatores de riscos metabólicos e sua importância clínico-cirúrgica
Liposuction: an actualization of the risk factors and their clinical and surgical relevance
RESUMO
A lipoaspiração permanece como um dos procedimentos mais realizados pelos cirurgiões plásticos (1-3). O aumento da segurança no ambiente cirúrgico, o refinamento da técnica e a satisfação das pacientes contribuem para a popularidade desta intervenção idealizada por Ilouz, em 1979 (4). Tem-se observado, ainda, tanto no ambiente médico quanto na mídia, uma crescente preocupação não apenas com a nova forma dos pacientes, mas também com a segurança. O tecido adiposo atua como um verdadeiro órgão endócrino e é o principal depósito de triglicerídeos, que têm uma relação clássica com doença aterosclerótica e resistência insulínica (6, 7). Estudos recentes ligaram ainda o metabolismo lipídico dos adipócitos à manutenção de um estado inflamatório sistêmico de baixo grau, através de vários mediadores (8-10). Há evidências científicas (11) que mostram o aumento do percentual de obesos em nosso país e uma importante taxa de pessoas, com sobrepeso. Este estudo também relaciona a prevalência de diabetes e de hipertensão. A clássica inter-relação entre a quantidade de gordura corporal e as chamadas doenças metabólicas tem suscitado a investigação dos elementos envolvidos neste processo e de tratamentos para o controle dos mesmos. A descoberta da leptina na década de 1990 (12) chamou a atenção para a propriedade reguladora do tecido adiposo. Estudos posteriores (5, 13) relacionaram ainda a síntese de outros fatores. Decidimos fazer uma revisão da literatura para esclarecer o estágio atual das pesquisas, tentando ordená-las de forma didática para melhor compreensão e auxílio para uma conduta mais segura e eficiente nos pacientes submetidos à lipoaspiração.
Palavras-chave:
Lipectomia; Colesterol; Leptina; Fator de Necrose Tumoral alfa; Triglicerídeos; Interleucinas.
ABSTRACT
Liposuction is one of the most frequently performed procedures by plastic surgeons. The increased safety associated with the surgical settings, technical refinements, and level of patient satisfaction have contributed to the popularity gained by this intervention since it was first introduced by Ilouz in 1979 (4). Moreover, among medical communities and the media, concerns have risen regarding not only the drastic changes in patients' appearance but also the safety of the procedure. Fat tissue is known to act as a legitimate endocrine organ (5), being the primary depository for triglycerides, which classically relate to atherosclerosis and insulin resistance (6, 7). Recent work has linked lipid metabolism in adipocytes to the maintenance of low levels of systemic inflammation through a series of mediators (8-10). Scientific evidence (11) revealed an increase in the percentage of obese people in our country, as well as a considerable proportion of overweight people. This study also investigates the relationship between the prevalence of diabetes and hypertension. The classic association between body mass index and common metabolic diseases has led to investigations focused on several factors involved in this relationship, along with research work directed at the treatments available. The discovery of leptin in the 1990s (12) highlights the regulatory properties of the adipose tissue, whereas recent studies (5, 13) have established a link with the synthesis of other factors. In this study, we aimed to perform a review of literatures that discuss the current state-of-the-art of scientific research, in which we organized published works in a didactic manner in order to facilitate better understanding, and promote the safety and efficacy of liposuction.
Keywords:
Lipectomy; Cholesterol; Tumor Necrosis Factor Alpha; Triglycerides; Interleukins.
INTRODUÇÃO
A Lipoaspiração é a técnica cirúrgica utilizada para remoção de depósitos de gordura em locais considerados inestéticos. Inicialmente, tinha a intenção de tratar regiões específicas, mas, com os avanços da técnica, áreas maiores começaram a ser lipoaspiradas. Com isso, alterações hematológicas e metabólicas começaram a ser percebidas e algumas adaptações foram necessárias. Estas mudanças transformaram a lipoaspiração em um procedimento de extensão variável, indo desde intervenções cirúrgicas menores, realizadas até mesmo em consultório, até procedimentos maiores, executados em ambiente hospitalar com todo o suporte requerido.
A lipoaspiração tem passado por diversos estágios evolutivos e permanece como um dos procedimentos mais realizados pelos cirurgiões plásticos1-3. O aumento da segurança no ambiente cirúrgico, o refinamento da técnica e a satisfação das pacientes contribuem para a popularidade desta intervenção idealizada por Ilouz, em 19794. Tem-se observado, ainda, tanto no ambiente médico quanto na mídia, uma crescente preocupação não apenas com a nova forma dos pacientes, mas também com a segurança, e isto envolve a atenção para as alterações sanguíneas e metabólicas, e suas possíveis complicações.
Sabemos, atualmente, que o tecido adiposo atua como um verdadeiro órgão endócrino5, além de ser o principal depósito de triglicerídeos, que possuem uma relação clássica com doença aterosclerótica e resistência insulínica6,7. Estudos recentes ligaram ainda o metabolismo lipídico dos adipócitos à manutenção de um estado inflamatório sistêmico de baixo grau, através de vários mediadores8-10.
Há evidências científicas11 que mostram o aumento do percentual de obesos em nosso país, de 11,4% em 2006 para 15,8% da população total em 2011, e uma importante taxa de 48,5% das pessoas com sobrepeso. Este estudo também relaciona a prevalência de diabetes, informada por 6% das pessoas, e de hipertensão, em 22,7%. A clássica interrelação entre a quantidade de gordura corporal e as chamadas doenças metabólicas tem suscitado a investigação dos elementos envolvidos neste processo e de tratamentos para o controle dos mesmos.
A descoberta da leptina na década de 199012 chamou a atenção para a propriedade reguladora do tecido adiposo, através de produção e secreção de proteínas. Estudos posteriores5,13 relacionaram ainda a síntese de outros fatores, como interleucina-6, angiotensinogênio, fator de necrose tumoral α (TNF-α), fator transformador do crescimento β (TGF-β), adiponectina, apolipoproteínas, resistina, entre outros.
Diante de tantas evidências recentes sobre as alterações hematológicas e metabólicas relacionadas com a lipoaspiração, e que vêm sendo publicadas de forma esporádica e geralmente isolada, resolvemos fazer uma revisão da literatura para esclarecer o estágio atual das pesquisas, tentando ordená-las de forma didática para melhor compreensão e auxílio para uma conduta mais segura e eficiente nos pacientes submetidos à lipoaspiração.
LIPÍDIOS SÉRICOS
A identificação do colesterol como constituinte das placas de ateroma levantou inúmeras suspeitas sobre a participação do metabolismo lipídico no surgimento da doença coronariana14,15. Esta substância encontra-se presente em diversos tecidos, fazendo parte da membrana das células e atuando como percussora dos sais biliares e hormônios esteroides. O colesterol é transportado na corrente sanguínea sob a forma de partículas contendo uma parte lipídica e outra proteica (lipoproteínas), sendo as três classes principais conhecidas pelos nomes universalmente aceitos: LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein) e VLDL (very low density lipoprotein).
O LDL é responsável por cerca de 70% do colesterol sérico total, sendo considerado a lipoproteína de maior potencial aterogênico, o que pôde ser constatado em pessoas com formas genéticas de hipercolesterolemia e aterosclerose precoce16. É constituído por uma única apolipoproteína (apo B) e atualmente é o principal alvo das terapias de redução de risco17. O HDL perfaz 20-30% do colesterol sérico e é formado pelas apolipoproteínas A-I e A-II. É considerado uma variável de risco independente, existindo diversos estudos que liguem baixos níveis com o aumento da morbimortalidade18,19.
Em relação aos triglicerídeos, alguns trabalhos os ligaram à doença coronariana7,20; porém, outras séries com análise de múltiplas variáveis não os reconheceram como um fator de risco isolado21. Acredita-se que os triglicerídeos podem, indiretamente, diminuir os valores de HDL circulante, desta forma contribuindo para o processo de aterosclerose22. Atualmente, as principais terapias empregadas para a melhora dos níveis lipídicos são o uso de fibratos e a reeducação alimentar associada à prática de atividades físicas17 .
Samdal23 foi o primeiro a avaliar a resposta dos lipídios séricos após a lipoaspiração. Em um estudo envolvendo nove pacientes obesas, foi observado um aumento significativo do HDL e da apolipoproteína A-I, após um ano de pós-operatório. Baxter24, em seguida, detectou uma diminuição nos níveis totais de colesterol, sem alteração na razão HDL/LDL. Vanderweyer25 realizou medidas do lipidograma durante e imediatamente após a lipoaspiração em dez pacientes, demonstrando que este procedimento é metabolicamente seguro. Robles-Cervantes26 encontrou, em um pós-operatório recente de três semanas, uma queda significativa nos níveis de colesterol total, assim como outros autores com resultados positivos27,28. Por outro lado, alguns trabalhos29-32 demonstraram não haver correlação entre a retirada cirúrgica de gordura e a melhora do perfil lipídico, advogando a necessidade da manutenção de um balanço energético negativo para a obtenção destes benefícios. A complexidade do metabolismo do adipócito requer que novas investigações possam elucidar o verdadeiro papel da lipoaspiração no controle destes marcadores de risco.
METABOLISMO DA GLICOSE
Após o advento de cirurgias e outros procedimentos que levam a uma acentuada perda ponderal33-35, foram observados, em muitos pacientes, a diminuição da resistência insulínica e até o controle total da diabetes tipo 2. Sob esta constatação e também sabendo do efeito salutar das formas tradicionais de perda ponderal36-38, diversos autores aventaram a hipótese de a retirada cirúrgica de gordura corporal conduzir a uma melhora do metabolismo da glicose.
Segundo Perez39, a explicação pode residir em dois fatores: na remoção de adipócitos hipertróficos já resistentes, no aumento de leptina e na diminuição de grelina, que alguns demonstraram ocorrer após este procedimento40. Essa nova configuração hormonal levaria à diminuição da ingesta calórica5 e, por consequência, ao aumento da sensibilidade à insulina. Já Rizzo41, baseado em um estudo de pacientes submetidas à dermolipectomia, liga a diminuição dos ácidos graxos livres encontrada a uma melhora do manejo da glicose. O autor justifica tal ligação citando o já conhecido papel inibidor destes marcadores na atividade insulínica e no metabolismo oxidativo.
Resultados positivos foram descritos em várias publicações. Giese32, em um estudo piloto com 14 pacientes, encontrou uma redução significativa da insulina sérica após quatro meses de cirurgia. Robles-Cervantes26 observou, em uma série de 15 mulheres não obesas, uma diminuição da glicemia e da secreção insulínica [teste HOMA42] no pós-operatório de três semanas. Giugliano27 também descreveu melhora nos padrões de resistência insulínica em 30 pacientes obesas. Por outro lado, Klein, em dois estudos30,31, não detectou mudanças no perfil glicêmico e em testes de estimulação insulínica, tanto em pacientes hígidas quanto em diabéticas. Os críticos43 argumentaram que talvez o curto seguimento das pacientes fosse o responsável pelos dados negativos. Ybarra44 demonstrou igualmente não haver resultados significativos após quatro meses, apesar da redução no nível de outros marcadores metabólicos.
Sabemos que a resistência insulínica é um dos elos que liga a Diabetes tipo 2 e a obesidade, bem como as complicações cardiovasculares que acompanham estas entidades. Estudos recentes45-48 têm responsabilizado diretamente o aumento da insulina sérica por disfunção endotelial, processos ateroscleróticos e um estado trombogênico, mesmo em pacientes com perfis glicêmicos normais. Estas informações nos remetem para a importância de novas pesquisas que sedimentem um possível efeito benéfico da lipoaspiração.
LEPTINA
A Leptina é um hormônio com estrutura helicoidal secretado pelo tecido adiposo, sendo encontrada predominantemente no plasma e no líquor49. A sua descoberta ocorreu após o estudo de mutações recessivas dos genes ob e db, em ratos com fenótipo de obesidade mórbida12,50, tendo sido batizada posteriormente a partir da raiz grega leptos, que significa "delgado, fino". A Leptina possui uma importante ação central sobre determinadas áreas do hipotálamo, responsáveis pela ingesta calórica51, estimulando, nesta região, a produção de peptídeos anorexígenos e também aumentando o gasto energético.
Há uma relação direta entre os níveis de Leptina e o IMC, aumentando também em episódios de libação alimentar. Por outro lado, observamos a sua diminuição em indivíduos magros e em estados de jejum. Isto reflete o papel regulatório da Leptina no balanço energético corporal, através do controle do estoque de energia sob a forma de gordura5. Confirmando as evidências sobre a sua verdadeira atividade, foi demonstrado que injeções de Leptina podem reduzir o peso corporal em cobaias52. Também sabemos que este hormônio influencia a resposta imune em estados de desnutrição, em que a supressão do sistema de defesa pôde ser revertida após injeções de Leptina isoladamente53. Apesar de ser um mediador amplamente estudado e com uma função estabelecida, a Leptina mostrou não ser viável ainda como tratamento para a obesidade. Isto se deve ao fato de existirem muitos níveis possíveis de resistência à sua atividade e a ingesta alimentar ser controlada por outras numerosas variáveis.
Em nossa análise, sob o escopo da cirurgia plástica, poucos estudos abordaram este mediador. Schreiber40 observou uma tendência de aumento nos níveis de Leptina após a lipoaspiração realizada em 35 ratos com fenótipo de obesidade. Já Rizzo41 obteve uma redução nos níveis séricos deste hormônio no 40.º dia de pós-operatório de 20 pacientes obesas, submetidas a dermolipectomia e lipoaspiração.
ADIPONECTINA E RESISTINA
A adiponectina é uma proteína cujo gene é expresso exclusivamente no tecido adiposo, possuindo uma estrutura homóloga ao colágeno tipo 8 e tipo 10, e ao fator C1q do complemento5. As suas ações compreendem propriedades anti-inflamatórias e de melhora da resistência insulínica por uma ação direta e indireta sobre a absorção da glicose13,27,49. Alguns estudos demonstraram que os seus níveis plasmáticos estão diminuídos nos pacientes obesos, em diabéticos e nos coronariopatas, e que pode haver normalização após uma perda ponderal satisfatória5,27,54,55. Esta hipoadiponectinemia está relacionada principalmente ao aumento do TNF-α observado nessas patologias. O TNF-α apresenta um conhecido efeito supressor da síntese da adiponectina pela interferência na sinalização do seu receptor56,57. Após evidências de uma atividade inibitória sobre a adesão endotelial e a proliferação muscular arterial5, acredita-se também que ela possa desempenhar um elo entre o aumento de gordura corporal e o desenvolvimento de aterosclerose.
A possibilidade de interferir positivamente neste processo tem atualmente levado à inclusão desta citocina em trabalhos que analisam os efeitos da remoção cirúrgica do tecido adiposo. Giugliano27,58, em um estudo envolvendo 30 mulheres obesas e 30 dentro do limite ponderal, submetidas à lipoaspiração, encontrou menores níveis pré-operatórios no grupo acima do peso ideal. Cerca de seis meses após o procedimento, houve um aumento significativo da adiponectina nos dois grupos, sendo diretamente proporcional ao volume aspirado e inversamente aos níveis de TNF-α. Rizzo41 também demonstrou uma relação inversa entre a adiponectina sérica e o IMC (índice de massa corporal = peso/altura2), bem como o aumento de seus valores após a realização de dermolipectomia. Já Klein31 e Schreiber40 - este último estudo realizado em cobaias - não observaram alterações nos níveis pré e pós-operatórios, após a lipoaspiração.
A resistina é outro hormônio específico do tecido adiposo recentemente descrito, sendo secretado principalmente por adipócitos, monócitos e outras células adjacentes49. A sua exata função ainda é controversa, porém alguns estudos mostraram aumento da resistência insulínica após a sua aplicação em cobaias, bem como uma melhora do perfil glicêmico, quando anticorpos contra este hormônio eram infundidos59. Acredita-se que possa ser mais uma ligação entre a obesidade e o diabetes, e não há, no momento, trabalhos que correlacionem os seus níveis séricos à retirada cirúrgica da gordura corporal pela lipoaspiração.
INTERLEUCINA 10
A interleucina 10 (IL-10) é um dos principais mediadores da imunidade, atuando sobre grande parte das células que compõe o sistema de defesa60. O seu efeito primordial é inibir e até cessar a resposta inflamatória, regulando a tolerância a agentes externos e contribuindo, por exemplo, para diminuir o dano tecidual durante processos infecciosos. Outro fato que suporta esta ação é a presença de genes homólogos ao da IL-10 humana em vírus como o Epstein-Barr e o Citomegalovírus. O objetivo seria facilitar a entrada destes agentes com uma reação imunológica diminuída ou ausente.
Alguns trabalhos em cobaias61-67 demonstraram que a administração exógena da IL-10 foi eficaz no controle de episódios de reatividade brônquica, no retardo da destruição de células B no diabetes tipo 1 e no manejo de outros distúrbios, como a doença de Chron e a artrite reumatoide. Outro estudo experimental68 evidenciou um papel de proteção endotelial em ratos diabéticos, fato este que também parece ser observado em pacientes vítimas de IAM, em que uma produção reduzida da IL-10 é sinal de pior prognóstico e de instabilidade da placa.
Esta citocina parece ainda participar do controle glicêmico, havendo evidências de que aumente a sensibilidade à insulina58,69,70, contrapondo os efeitos da IL-6 e do TNF-α. Juntamente a isto, níveis baixos de IL-10 foram associados ao surgimento da síndrome metabólica e do diabetes tipo 269,70. Rizzo41, em um estudo envolvendo 20 pacientes obesas submetidas à dermolipectomia, demonstrou um aumento significativo nos níveis séricos de IL-10 cerca de 40 dias após o procedimento. O autor destacou que esta elevação, juntamente à queda observada de outros marcadores, representaria uma redução no processo de inflamação sistêmica após a retirada do tecido adiposo.
INTERLEUCINA-6
A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina com um papel importante na fisiopatologia de inúmeras doenças71; sua participação tem sido implicada no desenvolvimento de processos autoimunes, hipotireoidismo, aterosclerose, osteopenia e outros distúrbios metabólicos. Ela possui ainda influência significativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, estimulando a liberação de ACTH (hormônio adrenocórtico trófico) e comportando-se como um regulador da resposta metabólica ao trauma. O mecanismo de ação é, em parte, desconhecido, mas sabe-se que possui vários receptores teciduais e que sua ação sobre outros marcadores pode ser, por vezes, antagônica, tornando-a um agente tanto anti-inflamatório quanto pró-inflamatório. Alguns estudos72 têm usado a sua dosagem para prognóstico em pacientes com angina instável e infarto agudo do miocárdio.
Outra atividade descrita desta interleucina é de particular interesse para o cirurgião plástico: sua participação no controle do balanço energético e do metabolismo lipídico. Dentre as diversas células que secretam este mediador, os adipócitos respondem por cerca de um terço da produção73 e a sua elevação plasmática correlaciona-se com o aumento da resistência insulínica, do nível de ácidos graxos circulantes e do risco de surgimento de diabetes tipo 258. Este efeito foi demonstrado, em um plano molecular, por evidências de uma atividade inibitória na transdução do sinal de receptores de insulina em hepatócitos74.
Giugliano27, em um estudo envolvendo 60 pacientes (30 obesas e 30 não obesas), comparou primeiramente os níveis pré-operatórios de interleucina-6 entre os dois grupos, obtendo valores inferiores já esperados, nas pacientes com peso normal. As pacientes obesas foram então submetidas à lipoaspiração de grande volume e nova aferição foi feita após seis meses, resultando em níveis significativamente menores desta citocina entre outros marcadores. Já Klein31, após analisar 15 pacientes submetidas ao mesmo procedimento, não detectou alteração nos níveis da interleucina-6 após quatro meses.
Existe ainda pouca literatura que avalie o real efeito da lipoaspiração sobre este marcador, talvez pela relativa dificuldade de coleta e transporte em clínicas fora de centros universitários. Porém, é um caminho interessante e que insere a cirurgia plástica no debate de temas atuais, como obesidade e metabolismo.
PROTEÍNA C-REATIVA
A proteína C-reativa (PCR) é sintetizada pelo fígado e encontrada normalmente no plasma, em pequenas frações. Possui uma estrutura que permaneceu conservada durante o processo evolutivo, encontrando homologia em várias espécies de vertebrados e invertebrados75. O seu mecanismo de ação é complexo e parece ter propriedades tanto anti quanto pró-inflamatórias. Em cobaias, foi observado um papel protetor, ligando-se a patógenos e ativando a cascata do complemento, regulando a resposta do hospedeiro à infecção e atrasando o surgimento de doenças autoimunes em modelos predispostos76-79 . Outros estudos envolvendo a PCR recombinante humana in vitro encontraram atividade pró-aterosclerótica, pela inibição da síntese basal de óxido nítrico e pela liberação de moléculas facilitadoras da adesão celular80.
Durante estados inflamatórios, os seus níveis elevam-se em até mil vezes, o que levou a PCR a ser considerada um marcador central deste tipo de resposta e fazer parte de rotinas laboratoriais. Recentemente, uma série de trabalhos na literatura demonstrou uma importante associação entre pequenas elevações séricas e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, síndrome metabólica e alguns tipos de câncer81. Esta evidência reforçou a hipótese de que um processo inflamatório crônico e subclínico pudesse influenciar o surgimento destas patologias.
Outros estudos mostraram ainda uma correlação positiva entre uma maior quantidade de gordura corporal e a PCR circulante82-84, estando também associada a um risco maior para o surgimento de diabetes nestes indivíduos. Giugliano27, em medições prévias à lipoaspiração, encontrou maiores níveis de PCR em pacientes obesas em relação às não obesas. Após o procedimento, houve uma queda significativa deste marcador em ambos os grupos. Klein31 não detectou alterações nos níveis de PCR após três meses de lipoaspiração, em 15 pacientes obesas.
FATOR DE NECROSE TUMORAL ALFA
O Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) é uma citocina inflamatória secretada por macrófagos ativados, largamente estudada pela literatura e já consolidada como terapêutica em doenças autoimunes85-87 e neoplásicas88-90. A suspeita inicial sobre a existência do TNF remonta ao século 19, quando regressões tumorais espontâneas em pacientes com câncer eram documentadas, principalmente após casos de infecções bacterianas concomitantes91. Porém, foi somente na década de 1970 que Loyd J. Old92 descreveu o TNF, baseado no surgimento de necrose em tumores após a infusão de plasma de ratos infectados com o bacilo de Calmette-Guerin (BCG). A purificação deste plasma levou ao isolamento de uma proteína com propriedades apoptóticas sobre vários tecidos neoplásicos.
O TNF-α é sintetizado como uma proteína de 25 kd posteriormente clivada para 17 kd, quando passa a ser encontrada na circulação. Atua sobre dois receptores (tipo 1 e tipo 2)93, presentes na maioria dos tecidos, podendo também ser encontrados na forma solúvel, o que, acredita-se, sirva para modular os efeitos do TNF-α94,95. Esta citocina possui, de modo geral, uma função de regulação das células da imunidade, induzindo fenômenos como caquexia, febre, sepse, apoptose, inibição da replicação viral, entre outros96,97. Por ser um potente indutor da resposta inflamatória, é responsável por parte das manifestações clínicas observadas em doenças autoimunes, como artrite reumatoide, asma e psoríase. Isto tem sido combatido recentemente com a administração de anticorpos monoclonais (infliximab) ou de proteínas de fusão (etanercept), com a função de neutralizar este fator.
Além de sua atividade no sistema imunológico, o TNF-α participa da regulação do balanço energético corporal, atuando principalmente sobre o metabolismo do adipócito93. A sua influência têm sido implicada no desenvolvimento de doenças, como obesidade, dislipidemia, diabetes e aterosclerose58. No metabolismo lipídico, o TNF-α parece estimular a lipólise98-101 e inibir a recaptação de ácidos graxos livres102, explicando talvez a hiperlipidemia encontrada em estados infecciosos e na obesidade. Níveis elevados de TNF-α são também responsáveis pelo desenvolvimento da resistência insulínica em pacientes com câncer, sepse, trauma e, mais recentemente, em obesos93. Acredita-se que isto se deve, entre outras causas, a uma interferência na transdução do sinal que libera a entrada de glicose nas células. Foi também observada uma relação direta entre os seus níveis e os de leptina, o que potencializaria o efeito anorexígeno e adipostático deste último fator103-105.
Giugliano27,58 observou uma queda nos níveis deste marcador em pacientes obesas submetidas à lipoaspiração. Rizzo41 demonstrou uma correlação positiva entre o IMC e os níveis de TNF-α no pré-operatório, bem como uma diminuição no pós-operatório de pacientes submetidas à dermolipectomia. Devemos notar que esses dois autores também obtiveram uma melhora significativa da resistência insulínica após o procedimento, reforçando as evidências do papel do TNF-α neste fenômeno. Klein31 não observou uma queda dos níveis deste fator ou melhora da resistência insulínica em uma série de 15 pacientes obesas.
CONTAGEM DE LEUCÓCITOS
A teoria sobre relação entre a leucocitose e o surgimento de doenças cardiovasculares remonta ao final da década de 19s20106. A partir dos anos 1940, alguns estudos observaram que pacientes vítimas de IAM (infarto agudo do miocárdio), com contagem de leucócitos acima de 15 mil, apresentavam um prognóstico significativamente pior do que aqueles com valores inferiores a 11 mil107,108. Posteriormente, surgiram inúmeros trabalhos que corroboravam esta hipótese109-111 e uma meta-análise, envolvendo mais de sete mil pacientes com um acompanhamento médio de oito anos, determinou um risco relativo de 1,5 para o surgimento de doença coronariana naqueles com níveis de leucócitos situados no terço superior da faixa normal81.
Acredita-se que a leucocitose não apenas indique a presença de uma inflamação sistêmica - e suas consequências metabólicas -, mas também seja um agente causador de dano por si só. O aumento do número de leucócitos levaria a um estado pró-trombótico pelo recrutamento e adesão plaquetária, liberação de radicais de oxigênio, interleucinas, metaloperoxidase e fatores de crescimento112-114. Dentre os elementos da série branca, são os neutrófilos e os monócitos os mais fortemente associados a novos eventos isquêmicos115-117. sendo estes últimos responsáveis pela produção de mediadores inflamatórios sabidamente ligados ao processo de arteriogênese. Outro estudo118, após a avaliação de cerca de seis mil pacientes, ligou níveis elevados de leucócitos ao surgimento de câncer e ao aumento da mortalidade por IAM e por causas diversas. No mesmo artigo, houve uma redução de 14% na mortalidade para cada queda de mil pontos na contagem de células.
A obesidade tem sido responsabilizada pela manutenção de um estado inflamatório subclínico e alguns trabalhos mostraram uma relação positiva entre o IMC e a contagem de leucócitos119-121. Os mecanismos que levam a este achado são complexos e desconhecidos, porém podemos considerar a liberação de citocinas pró-inflamatórias pelo tecido adiposo, como a IL-6 e o TNF-α. Foi observado ainda que a redução ponderal, seja por dietas ou exercícios, levou à redução da contagem de neutrófilos entre outros marcadores122. Swanson29 encontrou uma diminuição da série branca no terceiro mês pósoperatório de pacientes submetidas à lipoaspiração, sustentando, desta forma, que a retirada cirúrgica de gordura corporal também possa ser benéfica metabolicamente.
DISCUSSÃO
A importância de se avaliarem as alterações hematológicas reside no fato da perda sanguínea acompanhar virtualmente todo procedimento cirúrgico, inclusive a lipoaspiração. Casos com a retirada de grandes volumes (maiores que 5.000 mL no total aspirado) podem levar à necessidade de medidas de suporte, internação prolongada, reinternação e até transfusão sanguínea.
As alterações metabólicas, por sua vez, receberam atenção recentemente, a partir da descoberta da função endócrina do tecido adiposo, com suas implicações clínicas, em especial para pacientes obesos e com grandes volumes aspirados. Igualmente, novos marcadores de risco para aterosclerose e doenças degenerativas continuam surgindo. A gordura corporal surge então como um agente de manutenção do estado inflamatório crônico e alguns estudos expostos nesta revisão mostraram uma redução significativa neste fenômeno após a lipoaspiração. Por outro lado, Benatti123, em um estudo randomizado, mostrou haver o aumento da gordura visceral após a lipoaspiração, sem alteração no tamanho dos adipócitos ou da expressão de genes associados ao metabolismo de lipídios.
A dificuldade maior em se estabelecerem protocolos de segurança está no grande número de variáveis existentes. O Conselho Federal de Medicina, através da resolução número 1711, de dezembro de 2003, estabelece um volume máximo a ser aspirado de 7% do peso corporal, para qualquer técnica infiltrativa, ou de 5%, para técnica seca, mas não especifica se esse é o volume total aspirado ou apenas a gordura removida. Também fica definida a superfície limite para o tratamento como sendo de 40% da superfície corporal.
A escolha para cada paciente dependerá de suas próprias condições clínicas - índice de massa corporal, número de regiões aspiradas, doenças prévias, quantidade estimada a ser retirada -, bem como da preferência do cirurgião responsável quanto aos aspectos: técnica e infiltração preferidas, anestésico utilizado ou não, tipo de anestesia e volume retirado. Com tantas variáveis possíveis, uma avaliação do tipo meta-análise, nossa intenção inicial, tornou-se inviável pela escassez de dados padronizados na literatura.
Estudos que orientem avaliações dentro de técnicas específicas de lipoaspiração, considerando-se alterações sanguíneas e/ou metabólicas, serão necessários para a elaboração de critérios de segurança cada vez mais confiáveis, minimizando a possibilidade de intercorrências.
CONCLUSÃO
Desde o início da Lipoaspiração, houve preocupação com perda sanguínea associada ao procedimento. Atualmente, já existem parâmetros e legislação para esta condição. Mas, à medida que a lipoaspiração cresceu em número de casos em todo o mundo, começou a haver uma preocupação com alterações metabólicas e sua interferência na recuperação dos pacientes e nos resultados, levando a uma nova etapa de pesquisa em lipoaspiração. Considerando-se as variáveis de técnicas, infiltração, anestesia, entre outras, torna-se necessário que estas alterações metabólicas sejam investigadas especificamente para cada técnica, com o objetivo de se ter mais segurança e qualidade. Atualmente, os artigos existem, mas parecem informações isoladas, faltando corroboração. Assim, existe espaço para que novas pesquisas, específicas para cada técnica, definam estes parâmetros.
REFERÊNCIAS
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1. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Membro do corpo clínico da Clínica Beiramar de Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Diretor da Clínica Beiramar de Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil
3. Cirurgiã Geral, Estagiária na Clínica Beiramar de Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil
Instituição: Trabalho realizado na Clínica Beiramar de Cirurgia Plástica, Florianópolis, SC, Brasil.
Autor correspondente:
Rogerio Schützler Gomes
Clínica Beiramar de Cirurgia Plástica
Av. Osvaldo Rodrigues Cabral, 1570, sala 302 - Centro
Florianópolis, SC, Brasil CEP 88015-710
E-mail: plasticarogerio@gmail.com
Artigo submetido: 04/11/2012.
Artigo aceito:19/05/2013.
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