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Reconstrução da mama utilizando retalhos perfurantes: uso do DIEAP flap no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Breast reconstruction with perforator flaps: use of the DIEAP flap at the Plastic Surgery and Microsurgery Service of Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre and Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
RESUMO
INTRODUÇÃO: Uma grande evolução ocorreu desde o primeiro registro de transferência de tecido abdominal para reconstrução de mama pós-mastectomia. O retalho baseado em vasos perfurantes da artéria epigástrica inferior (DIEAP flap) apresenta-se com um dos mais recentes desenvolvimentos da área.
MÉTODOS: Este artigo analisa fatos importantes na área de reconstrução autóloga da mama utilizando retalhos baseados no abdome, com ênfase nos retalhos microcirúrgicos vascularizados por pedículos perfurantes.
RESULTADOS: Na experiência inicial do serviço, pudemos verificar que o retalho se comportou de acordo com a experiência relatada na literatura.
CONCLUSÃO: O DIEAP flap apresenta uma possibilidade maior de escultura e ganho volumétrico na mama reconstruída, além de evolução pós-operatória muito positiva.
Palavras-chave:
Mama; Reconstrução; Retalhos perfurantes.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Great advances have been reported since the first abdominal tissue transfer carried out for breast reconstruction after a mastectomy. The deep inferior epigastric artery perforator (DIEAP) flap is one of the most recent advances in this area.
METHODS: In this article, we evaluate the important aspects in the field of autologous breast reconstruction with abdominal-based flaps, with emphasis on microsurgical flaps vascularized by perforating pedicles.
RESULTS: During the initial experience of this procedure, we were able to verify that the flap behaved according to what was reported in the literature.
CONCLUSION: The DIEAP flap provides a great degree of sculpting and volumetric gain to the reconstructed breast besides allowing a positive postoperative course for the patient.
Keywords:
Breast; Reconstruction; Perforator flaps.
INTRODUÇÃO
Após longo período de amadurecimento e análise de condutas frente ao manejo do câncer de mama, chegou-se ao consenso de que a reconstrução faz parte integral e indissociável do tratamento. Qualidade de vida, satisfação com a imagem corporal e sexualidade de pacientes mastectomizadas apresentam melhora significativa após reconstrução1-3. Em todas as pacientes em que a mastectomia seja uma opção de tratamento, a oportunidade de receber orientação sobre procedimentos reparadores deve ser oferecida4,5.
Os métodos de reconstrução de mama podem ser divididos, de maneira geral, nos que utilizam implantes (expansores teciduais e/ou próteses de silicone) e em autólogos (empregam tecidos da própria paciente), para simular o volume e a forma da mama. Diversos fatores relacionados às características do paciente e da doença influenciam na escolha de um ou de outro método5-7. Dessa forma, é cada vez mais importante a procura pela diminuição de morbidade associada aos procedimentos.
OBJETIVO
Realizar uma revisão dos procedimentos reparadores da mama, focada em tecido autólogo baseado no abdome como área doadora, em especial, nos que utilizam transferência microcirúrgica de retalhos baseados em vasos perfurantes.
MÉTODOS
O trabalho obedece às diretrizes de pesquisa em seres humanos da Declaração de Helsinki, normas regulatórias do Conselho Nacional de Pesquisa em Seres Humanos conforme resolução CNS 196/96 e tem o consentimento do comitê de ética da instituição em que foi realizado, a Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Procedimentos reparadores mamários baseados na região abdominal
na reconstrução mamária, podem-se utilizar tecidos autólogos de diferentes regiões anatômicas para recriar o relevo mamário. O abdome caracteriza-se pela boa quantidade e qualidade de tecido à disposição, pela naturalidade resultante do procedimento reparador e pelo benefício secundário de melhora do contorno corporal pela harmonização das proporções entre o tórax e o abdome8.
Reconstrução de mama - Retalho TRAM
O Retalho Miocutâneo Transverso do Abdome (TRAM) foi uma das primeiras técnicas de reconstrução autóloga a serem introduzidas e rapidamente assumiu posição de destaque dentre as escolhas para reconstrução de mama8. Destaca-se a atuação de Hartrampf et al.9,10, no início dos anos 1980, pelo desenvolvimento e aprimoramento da técnica. O retalho caracteriza-se por ser nutrido através dos vasos perfurantes vinculados ao músculo reto abdominal, originados dos vasos epigástricos profundos. Após seccionar-se o músculo reto do abdome em sua porção próxima à linha arqueada inferior, são ligados os vasos epigástricos profundos inferiores. Através de tunelização subcutânea, os tecidos abdominais pediculados superiormente na musculatura do reto abdominal e os vasos epigástricos profundos superiores são mobilizados até a região mamária. As etapas cirúrgicas pertinentes de reconstituição da fáscia anterior do músculo reto do abdome e as suturas dos demais planos e regiões anatômicas abordados são realizadas sequencialmente. Ajustes de volume e forma mamária ipsilaterais e contralaterais, e reconstrução do complexo aréolo-papilar são geralmente abordados em procedimentos diferidos.
Reconstrução de mama - Retalhos Microcirúrgicos
As técnicas de microcirurgia vascular tornaram possível transpor tecidos à distância, em tempo cirúrgico único. Serafin et al. foram os primeiros a relatar o uso de retalho livre na reconstrução de mama. Foram utilizados retalhos inguinais para correção de defeitos em partes moles da parede torácica11.
Em 1979, Holmström et al. foram pioneiros no uso de tecido abdominal como retalho microcirúrgico para reconstrução de mama - o TRAM livre12. Nota-se que o relato precedeu às publicações de retalhos pediculados; entretanto, devido a limitações de disponibilidade e praticabilidade de técnicas microcirúrgicas, o procedimento não encontrou pronta aceitação9,10.
Ao longo do tempo, com a divulgação da técnica de microcirurgia, as vantagens de uma perfusão mais robusta por meio do pedículo epigástrico profundo inferior e a limitação da morbidade abdominal foram reconhecidas e colocaram a transferência microcirúrgica do TRAM como opção consistente e segura de reconstrução do relevo mamário13.
Toda a transferência de tecidos por microcirurgia, no entanto, carrega uma potencial incidência de perda total maior que em sua versão pediculada, sendo esta uma desvantagem a ser considerada na indicação da técnica a ser utilizada14.
Retalhos baseados nos vasos perfurantes
Na busca por menor morbidade relacionada a procedimentos reparadores, especificamente no que diz respeito ao sítio doador, os vasos diretos e os que transitam junto aos septos intramusculares e intercompartimentais para atingir a fáscia profunda sobrejacente, e por sua vez, a fáscia superficial e a pele, passaram a ser abordados15. Koshima & Soeda16 foram os primeiros a relatar o uso de retalhos baseado nesses vasos, conhecidos como perfurantes.
Estudos anatômicos geraram descrições detalhadas da irrigação cutânea, descrevendo aproximadamente 400 vasos perfurantes de mais de 0,5 mm de diâmetro por todo o corpo. Portanto, qualquer superfície de pele pode ser considerada um sítio doador de retalho perfurante em potencial.
Retalhos baseados em vasos perfurantes permitem transferência segura e confiável dos tecidos do paciente com mínima morbidade ao sítio doador. As indicações do uso destes retalhos são similares às indicações das outras reconstruções autólogas.
Salientam-se, como contraindicações ao procedimento, a história prévia de lipoaspiração da área doadora e tabagismo ativo, relacionados à maior fragilidade do suprimento arterial desses retalhos quando comparados às suas versões pediculadas ou retalhos livres mais robustos, como o TRAM livre17.
Reconstrução de mama - Retalhos vascularizados baseados em pedículos perfurantes - Abdome
Atualmente, os retalhos deste tipo mais usados, principalmente para reconstrução de mama, são o Retalho Superficial da Artéria Epigástrica Inferior (SIEA), o muscle-sparing ("poupador de músculo") TRAM e o DIEAP flap.
O Retalho Superficial da Artéria Epigástrica Inferior (SIEA) é baseado no suprimento arterial de mesmo nome e deixa a fáscia do músculo reto abdominal intacto, sendo o procedimento menos invasivo dentre as técnicas descritas relacionadas a esse músculo. Os vasos são menores e o pedículo vascular é mais curto em relação ao DIEAP. Em vários pacientes, os vasos superficiais são ausentes ou foram seccionados em cirurgias prévias.
O muscle-sparing TRAM encontra-se entre o TRAM livre e o DIEAP, no espectro de morbidade abdominal associado ao uso do abdome inferior como área doadora em reconstrução de mama18. O procedimento é similar ao TRAM livre, mas com uma quantidade de músculo comprometida muito menor, aproximadamente do tamanho de um selo. Em uma série de mais de 400 casos19, foi a segunda técnica mais utilizada depois do DIEAP. De fato, apesar de planejamento prévio para realizar-se o DIEAP, muitas vezes o procedimento cirúrgico realizado acaba sendo o muscle-sparing, devido à variabilidade anatômica dos vasos perfurantes.
DIEAP flap
O DIEAP flap já foi utilizado em diversos procedimentos reconstrutivos. Allen & Treece20 foram os primeiros a realizar uma reconstrução de mama bem sucedida transferindo pele e tecido adiposo abdominal semelhante ao TRAM, e poupando a integridade da massa muscular abdominal. A técnica provia tecido para reconstrução enquanto significativamente reduzia morbidade da parede abdominal21.
O DIEAP flap é baseado na artéria e na veia epigástricas inferiores profundas. Os vasos perfurantes penetram o músculo reto abdominal de cada lado do abdome para prover suprimento sanguíneo para o tecido adiposo e a pele sobrejacentes. Os vasos epigástricos inferiores profundos têm cerca de 2 a 3 mm de diâmetro externo. Os vasos perfurantes são seguidos a partir do retalho até sua origem na epigástrica inferior, com separação atraumática das fibras do reto abdominal. O músculo e a fáscia são poupados durante a dissecção.
Os vasos torácicos internos ou tóraco-dorsais são os receptores de escolha. Em geral, uma anastomose término-terminal é realizada na artéria torácica interna22.
O DIEAP flap é indicado para a maioria das pacientes que já foi ou será submetida à mastectomia para tratamento do câncer de mama e que possua adequada quantidade de tecido na região abdominal inferior. Defeitos congênitos, defeitos após tratamentos conservadores e aumento da mama também são possíveis indicações do procedimento. As contraindicações são as mesmas para todos os retalhos baseados em vasos perfurantes17. Há relatos do uso da técnica na presença de cicatrizes no abdome superior e/ou inferior, mas considera-se este fato como situação não ideal de indicação da técnica18,23.
A avaliação pré-operatória dos vasos por meio de eco-Doppler é de grande utilidade24. Marcações usuais de abdominoplastia são feitas na posição ortostática e sentada. Em geral, uma equipe prepara os vasos receptores enquanto outro eleva o retalho18.
Quando o DIEAP é realizado, após as incisões, os vasos superficiais epigástricos inferiores são abordados primeiramente. Se estes tiverem tamanho e qualidade adequados, um retalho SIEA pode ser realizado, ou os vasos podem servir como back-up anastomótico25.
A ilha de pele abdominal é cuidadosamente levantada de lateral para medial com especial atenção quando a borda lateral do reto abdominal começa a aparecer. Caso a lateral não demonstre perfurantes de bom calibre, a porção medial é abordada. Caso nenhum vaso perfurante pareça ser dominante em termos de tamanho e qualidade, dois ou mais vasos pequenos perfurantes podem ser utilizados. A maioria dos retalhos perfurantes baseia-se em dois vasos15. Apesar de a experiência do Cirurgião ajudar na decisão de qual vaso perfurante utilizar, é comum escolher o maior dos vasos identificados assim que saem através da bainha anterior do músculo reto abdominal. É usual encontrá-los próximos à cicatriz umbilical. Depois de identificar o vaso perfurante, a bainha do reto é cuidadosamente dissecada e o curso do vascular é seguido através do músculo.
Escolhidos os vasos perfurantes, eles são dissecados através de pequena abertura na bainha do reto. Os nervos intercostais inervando o aspecto medial da musculatura devem ser preservados. A dissecação continua até que o pedículo tenha comprimento adequado, entre 8 e 10 cm.
Sob magnificação óptica, o procedimento segue com a anastomose venosa e arterial, tipicamente usando nylon 9-0. Libera-se o clamp microvascular e inspeciona-se a perfusão capilar e o sangramento do retalho.
A fáscia abdominal é fechada sem necessidade de telas ou outros materiais sintéticos. O fechamento subsequente é realizado à maneira de uma abdominoplastia.
Durante o posicionamento do retalho para reconstrução, a extremidade do lado contralateral ao pedículo (zona 4) é tipicamente removida26.
O pós-operatório do procedimento é preferencialmente realizado em Unidade de Terapia Intensiva ou Sala de Recuperação - Cuidados Intermediários, nas primeiras 24 horas. A dor pós-operatória é significativamente menor que nos procedimentos que não poupam a musculatura abdominal27. A deambulação é encorajada 24 horas após o procedimento. A alta, em geral, acontece a partir de três dias de pós-operatório.
RESULTADOS
O DIEAP flap tem um perfil de morbidade muito favorável quando comparado às demais técnicas de reconstrução autóloga de mama.
Necrose gordurosa parece ser a complicação mais frequente. A perda parcial do retalho parece estar em torno de 2,5% em diversas séries e as taxas de perda total relatadas não passam de 1%17-19,28. Outras complicações, tais como infecção, hematomas e epidermólise, têm incidência semelhante às demais técnicas de reconstrução autóloga.
A morbidade abdominal do DIEAP apresenta menor incidência em relação a hérnias e abaulamentos da parede abdominal quando comparada à do TRAM27 .
Existe uma troca que deve ser considerada em reconstrução de mama usando os retalhos TRAM, muscle-sparing TRAM, DIEAP e SIEA: quanto menor o dano causado à musculatura e à fáscia, em um esforço de minimizar a morbidade abdominal, menos vasos perfurantes são incluídos, e o risco de complicações, como necrose gordurosa e perda do retalho, aumenta29,30.
DISCUSSÃO
A experiência inicial dos autores na confecção do DIEAP flap para reconstrução mamária foi bastante positiva, tendo o retalho se comportado de acordo com o relatado na literatura (Figuras 1 a 3).
Figura 1. Fotografias de pré-operatório. Paciente do gênero feminino, 51 anos, submetida a mastectomia radical modificada e esvaziamento axilar por carcinoma ductal invasivo.
Figura 2. Fotografias de transoperatório. Esquerda: zona receptora. Centro: retalho dissecado. Direita: anastomose vascular término-terminal entre vasos epigástricos profundos inferiores e vasos mamários internos ipsilaterais ao defeito anatômico da mastectomia.
Figura 3. Fotografias de 21 dias de pós-operatório do DIEAP
flap. Esquerda: vista oblíqua esquerda. Centro: vista oblíqua direita. Direita: vista de perfil. Mamoplastia de simetrização e confecção de complexo aréolo-mamilar por tatuagem e skate
flap se darão em tempos cirúrgicos subsequentes.
Pensamos, após a realização desta intervenção, que, apesar do maior tempo operatório, temos maiores possibilidades de escultura e ganho volumétrico do retalho, somados a uma evolução na internação hospitalar bastante positiva. Ressalvas devem ser feitas ao paciente quanto à potencial perda total do retalho. Quando explicado ao paciente que o contorno abdominal poderá melhorar de maneira sensível, sem maiores danos à musculatura, e que a perda do retalho não inviabilizará permanentemente outros procedimentos reparadores, é possível o entendimento dos benefícios potenciais da técnica.
CONCLUSÃO
A utilização de retalhos baseados em vasos perfurantes poderá reverter uma tendência de indicação de reconstruções protéticas em pacientes de risco. Incorporando-se os retalhos vascularizados por pedículo perfurante no dia a dia da prática clínico-cirúrgica, podemos proporcionar uma escolha justa ao paciente, cada vez mais desenvolvendo este importante campo da especialidade de Cirurgia Plástica.
AGRADECIMENTOS
Aos residentes e graduandos do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da UFCSPA-ISCMPA, que se empenharam para o desenvolvimento da estrutura de treinamento em microcirurgia e que doaram seu trabalho na confecção deste artigo.
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1. Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/ISCMPA), Porto Alegre, RS, Brasil
2. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/ISCMPA), Porto Alegre, RS, Brasil
3. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/ISCMPA), Porto Alegre, RS, Brasil
4. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/ISCMPA), Porto Alegre, RS, Brasil
5. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
6. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/ISCMPA), Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
Instituição: Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor correspondente:
Barbara D'Avila Goldoni
Rua Alfredo Petry, 49 - Novo Esteio
Esteio, RS, Brasil CEP 93270-580
Tel.: +55 (51) 8408-3992
E-mail: bdgoldoni@gmail.com
Artigo submetido: 05/01/2014.
Artigo aceito: 03/08/2014.
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