ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Pressure Ulcer Scale for Healing no acompanhamento da cicatrização em pacientes idosos com úlcera de perna
Pressure Ulcer Scale for Healing in monitoring of wound healing in elderly patients with leg ulcer
RESUMO
INTRODUÇÃO: Este trabalho objetiva descrever a evolução da cicatrização e o tratamento realizado em pacientes com úlceras de perna no ambulatório de feridas, utilizando o instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing - PUSH.
MÉTODOS: Trata-se de pesquisa na modalidade estudo de caso, realizada com quatro pacientes. Os dados foram colhidos em um Hospital Estadual do interior de São Paulo, nos anos 2009 e 2010, por meio de fotografias digitais e da escala de evolução de feridas Pressure Ulcer Scale for Healing. Os itens avaliados são: área da ferida, quantidade de exsudato e aparência do leito da ferida.
RESULTADOS: Na primeira avaliação, o primeiro caso apresentava escore total 16; o segundo e o terceiro casos, escore total 13; e o quarto caso, escore total 15. Na segunda avaliação, o primeiro caso apresentava escore total 13; o segundo, escore total 7; o terceiro, escore total 6; e o quarto, escore total 11. Na última avaliação, o primeiro caso apresentava escore total 4 e no segundo, terceiro e quarto casos, o escore total foi zero. A aplicação da Escala Pressure Ulcer Scale for Healing na avaliação dos 4 pacientes deste estudo possibilitou aos enfermeiros realizar a prescrição da cobertura ideal para o processo cicatricial da lesão.
CONCLUSÃO: Concluiu-se que o referido instrumento facilita sobremaneira a atuação da enfermagem na avaliação e na escolha da cobertura ideal para a promoção da epitelização da lesão, uma vez que tem por base a avaliação de parâmetros importantes durante o processo dinâmico do cuidar de feridas.
Palavras-chave:
Úlcera Venosa; Cicatrização de Feridas; Cuidados de Enfermagem.
ABSTRACT
INTRODUCTION: This work describes the evolution of wound healing and outpatient treatment of patients with leg ulcers using the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool.
METHOD: This research was performed as a case study with four patients. The data were gathered at a State Hospital in the countryside of the State of São Paulo from 2009 to 2010 through digital photographs and the PUSH wound evolution scale. The wound area, amount of exudate and appearance of the wound bed were assessed.
RESULTS: In the first assessment, the first case presented with a total score of 16; the second and third cases, 13; and the fourth case, 15. In the second assessment, the first case presented with a total score of 13; the second, 7; the third, 6; and the fourth, 11. In the last assessment, the first case presented a total score of 4, and the second, third and fourth cases, 0. The application of the PUSH to assess the four patients in this study allowed nurses to perform the optimal wound dressing prescribed for the healing process.
CONCLUSION: It was concluded that the aforementioned tool greatly facilitates nursing performance in assessing and choosing the optimal dressing to promote the epithelialization of the wound, which is based on the assessment of important parameters during the dynamic process of wound care.
Keywords:
Venous Ulcer; Wound Healing; Nursing Care.
INTRODUÇÃO
Feridas crônicas podem ser definidas como aquelas que não cicatrizaram espontaneamente em três meses e que, frequentemente, apresentam como complicação processos infecciosos, podendo ser consideradas feridas complexas, sobretudo quando associadas com patologias sistêmicas que prejudicam o processo de cicatrização1.
Entre as feridas crônicas estão as úlceras de perna, muito frequentes na prática médica e que resultam em alto custo financeiro para o seu manejo. A úlcera de perna caracteriza-se por perda circunscrita ou irregular da derme ou epiderme, podendo atingir o tecido subcutâneo e os tecidos subjacentes2.
Sabe-se que a maioria das úlceras de perna obedece a causas vasculares, fundamentalmente à insuficiência venosa (70% a 90%) e, com menor frequência, à enfermidade oclusiva arterial e diabetes (10% a 15%), afetando até 5% da população adulta nos países ocidentais3,4.
O tratamento clínico é baseado em curativos e cuidados locais com a ferida, que favorecem e contribuem para a cicatrização5,6,7.
Para que o profissional possa realizar uma indicação da cobertura ideal para a cicatrização da lesão, primeiramente deve realizar a avaliação da ferida, assim poderá elaborar um plano terapêutico e indicar o tipo de cobertura adequada, de acordo com a espécie de lesão e suas características.
Avaliar uma ferida é descrever suas características, especificando sua localização, seu tamanho, sua aparência, características da pele ao seu redor e do exsudato8,9.
A avaliação da lesão pode ocasionar interpretações variadas devido à diversidade das feridas quanto a sua natureza, forma e localização, além da percepção própria de cada enfermeiro, tendo em vista a diferença de conhecimentos existente entre os profissionais que realizam essa prática. Uma mesma ferida pode ser avaliada e receber diferentes registros, podendo gerar interpretações divergentes ou conflitantes10,11. É necessário o uso de escalas que nos deem parâmetros da evolução da cicatrização, permitindo a avaliação do tipo de tecido, exsudato, tamanho da lesão e dor12.
Dentre as escalas de evolução de feridas disponíveis na literatura nacional, o instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) configura-se como de grande importância, já que possibilita o acompanhamento durante o processo cicatricial das lesões.
O PUSH considera três parâmetros para a avaliação do processo de cicatrização da ferida e dos resultados da intervenção:
- área da ferida: relacionada ao maior comprimento (no sentido cefalocaudal) versus a maior largura (em linha horizontal da direita para a esquerda), em centímetros quadrados. Após a multiplicação das duas medidas para a obtenção da área da ferida, encontram-se valores que variam de 0 a >24cm2 e escores que variam de 0 a 10, conforme a área obtida.
- quantidade de exsudato presente na ferida: avaliada após a remoção da cobertura e antes da aplicação de qualquer agente tópico. É classificada como ausente, pequena, moderada e grande, correspondendo a escores de 0 (ausente) a 3 (grande).
- aparência do leito da ferida: definida de acordo com o tipo de tecido prevalente nessa região, sendo especificada como: tecido necrótico (escara), de coloração preta, marrom ou castanha, que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente à pele; esfacelo, tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e apresenta-se como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso; tecido de granulação, de coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa; tecido epitelial, aparece como novo tecido róseo ou brilhante, que se desenvolve a partir das bordas ou como "ilhas" na superfície da lesão (feridas superficiais); e ferida fechada ou recoberta, aquela completamente recoberta com epitélio. Esses tecidos correspondem aos escores 0 (ferida fechada), 1 (tecido epitelial), 2 (tecido de granulação), 3 (esfacelo) e 4 (tecido necrótico).
Os subescores para esses parâmetros, ou subescalas, ao serem somados, geram um escore total, cuja variação possível é de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condições da úlcera e escores que diminuem indicam melhora no processo de cicatrização. Portanto, medindo apenas três variáveis, o instrumento PUSH gera escores que, em sua magnitude e direção, podem descrever as condições e a evolução das úlceras O instrumento em questão foi criado para o acompanhamento da evolução de úlceras por pressão, mas no Brasil foi adaptado e validado para o acompanhamento de úlceras de perna10,13.
Desse modo, o presente estudo objetiva descrever a evolução da cicatrização, por meio do uso da cobertura ideal para esse processo, de 4 casos de úlcera de perna, utilizando o instrumento PUSH.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, na modalidade estudo de caso, realizada com 4 pacientes com úlcera de perna (um paciente com úlcera diabética, dois com úlcera venosa e um com úlcera mista), atendidos num ambulatório de feridas, num hospital do interior de São Paulo.
Os critérios de inclusão foram pacientes com úlceras de perna de origem vasculogênica. Foram excluídos os pacientes com úlcera de perna de outras etiologias.
Antes de se iniciar a pesquisa, solicitou-se aos pacientes a autorização por escrito, precedida da explicação verbal sobre os objetivos e métodos do estudo, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre a ética em pesquisa com seres humanos, para retirar as fotos e utilizá-las na elaboração e publicação do artigo. O projeto obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CEP- 0793/10). A coleta de dados foi realizada entre 16 de março de 2009 e novembro de 2010.
Os dados foram coletados nos seguintes passos: registros por fotografias digitais, limpeza da lesão, avaliação da lesão e escolha da cobertura ideal para a promoção da epitalização da ferida.
O registro fotográfico foi realizado com uma máquina digital, marca Sony Cyber-shot DSC P200, antes de ser iniciada a pesquisa e no decorrer do tratamento da lesão.
A limpeza da ferida foi realizada com Cloreto de sódio a 0,9% (NaCl), morno, em jato com seringa de 20mL e agulha 40x12. Com a utilização do NaCl em uma seringa de 35mL e agulha 25x8, obtém-se uma pressão de 13,5psi, que reduz quantitativamente e com uma frequência maior as bactérias, em comparação com a seringa de 20mL e agulha 40x12 e a ação mecânica. Na ocasião em que uma ferida é exposta ao ambiente, a temperatura da superfície diminui, podendo levar 40 minutos para voltar à temperatura inicial e demorar até três horas para a atividade mitótica retornar. Por esse motivo, todo curativo deve ser realizado com NaCl morno.
Após a limpeza da ferida, foi realizada a avaliação da lesão, aplicando-se o instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing; na sequência, a escala foi aplicada semanalmente.
A escolha da cobertura ideal para a promoção da cicatrização e epitelização da ferida foi feita conforme o escore total do PUSH.
RESULTADOS
Fizeram parte deste estudo 4 pacientes com úlcera de perna, sendo 2 (50%) com úlcera venosa, 1 (25%) com úlcera arterial e 1 (25%) diabético com pé ulcerado.
Caso 1 - (Paciente diabético com pé ulcerado) - VPM, 69 anos, casado, eletricista, diabético há 10 anos. Faz uso de 15 unidades de insulina regular ao dia. Foi encaminhado à equipe ambulatorial de Prevenção e Tratamento de Feridas pelo serviço ambulatorial de sua cidade. O curativo estava sendo feito com pomada à base de fibrinolisina, desoxirribonuclease e cloranfenicol.
No dia 16/07/2010 (Figura 1), foi observada na ferida presença de pé de Charcot, tecido friável, esfacelo no centro e margens da lesão. Além de exsudato em grande quantidade. A limpeza foi realizada com NaCl e cobertura de Hidrofibra com Prata. Na avaliação pelo PUSH, identificou-se escore total 16.
Figura 1. Inicio de tratamento
No dia 20/08/2010 (Figura 2), a ferida apresentava esfacelos e moderada quantidade de exsudato. Foi mantida a conduta anterior. Na avaliação pelo PUSH, foi observado escore total 13.
Figura 2. Trigésimo quinto dia de tratamento
No dia 15/10/2010 (Figura 3), notou-se tecido de granulação, pequena quantidade de exsudato e epitelização das margens. A conduta foi fazer curativo, usando Hidrogel com alginato. Aplicando-se o PUSH, obteve-se escore total 8.
Figura 3. Octogésimo quinto dia de tratamento
Caso 2 - (úlcera venosa) - MFTD, 66 anos, casada, aposentada. Resultado do Índice tornozelo-braquial 0,92. Havia 5 meses que a paciente convivia com a úlcera.
No dia 10/09/2010 (Figura 4), a lesão apresentava esfacelo, exsudato em moderada quantidade. A limpeza foi realizada com NaCl e cobertura Hidrofibra com Prata. Foi empregada terapia compressiva (bota de Unna). Na avaliação pelo PUSH, observou-se escore total 13.
Figura 4. Primeiro dia de tratamento
No dia 31/09/2010 (Figura 5), a ferida mostrava pouca quantidade de exsudato e tecido de granulação. Mantivemos a conduta anterior. Aplicando-se o PUSH, identificou-se escore total 7.
Figura 5. Vigésimo primeiro dia de tratamento
No dia 29/10/2010 (Figura 6), a lesão estava completamente epitelizada. Na avaliação pelo PUSH, chegou-se ao escore total 0.
Figura 6. Quinquagésimo primeiro dia de tratamento
Caso 3 - Úlcera arterial - TST, sexo feminino, 75 anos, aposentada, hipertensa, renal crônica. Resultado do Índice tornozelo-braquial 0,5. Úlcera de início súbito após trauma ao descer do transporte para hemodiálise.
No dia 12/12/08 (Figura 7), a úlcera apresentava esfacelo em toda a área da lesão e exsudato em pequena quantidade. Foi realizada limpeza com NaCl, cobertura com fina camada de Hidrogel com alginado e curativo de Prata Nanocristalina. Aplicando-se o PUSH, foi observado escore total 12.
Figura 7. Primeiro dia de tratamento
No dia 22/01/2009 (Figura 8), percebeu-se que a lesão apresentava tecido de granulação no centro e epitelização nas margens, além de ausência de exsudato. Para o curativo, usou-se Hidrogel com alginado. Na avaliação pelo PUSH, somou-se escore total 6.
Figura 8. Quatragesimo primeiro dia de tratamento
No dia 26/02/09 (Figura 9), verificou-se epitelização na lesão; o escore total do PUSH foi 0.
Figura 9. Sexagésimo sétimo dia de tratamento
Caso 4 (úlcera venosa) - NSLM, sexo feminino, 70 anos, antecedentes pessoais de anemia hemolítica, cardiopatia, osteoporose, artrite/artrose, cisto na tireoide. História de início súbito de ferida no Membro Inferior, Índice Tornozelo braço ITB=1. Utilização de curativo de Prata Nanocristalina com Bota de Unna, trocado a cada 7 dias.
No dia 29/06/2009 (Figura 10), a ferida estava recoberta por esfacelos, exsudato moderado. Realizou-se ITB e foram iniciados curativos com Prata Nanocristalina e Bota de Unna. Na avaliação pelo PUSH, foi observado escore total 13.
Figura 10. Inácio do tratamento
No dia 03/08/2009 (Figura 11), a lesão mostrava tecido de granulação com pequena quantidade de exsudato. Na aplicação do PUSH, somou-se escore total11. Foi mantida a mesma conduta.
Figura 11. Trigésimo quadro díade tratamento
No dia 07/12/2009 (Figura 12), a ferida estava epitelizada, apresentando pequena porção de tecido de granulação nas margens e no centro e ausência de exsudato. Na avaliação pelo PUSH, obteve-se escore total 4. Para o curativo, foi usado Hidrogel com alginado.
Figura 12. Centésimo octogésimo dia de tratamento
Na tabela 1, observamos que durante a primeira avaliação, todos os casos apresentaram escore total alto, verificando-se nas feridas a presença de tecido desvitalizado e de exsudato. Na segunda avaliação, houve diminuição dos escores totais também em todos os casos, comprovando melhora das lesões. Na terceira avaliação, nos casos 1 e 4, observou-se melhora das feridas, com presença de tecido de granulação e diminuição no tamanho das lesões; nos casos 2 e 3, chegou-se ao escore total zero. Numa quarta avaliação, os casos 1 e 4 também obtiveram escore total zero, demonstrando que as úlceras estavam epitelizadas.
Na figura 13, podemos verificar os resultados da avaliação das feridas por meio dos subescores do instrumento de Pressure Ulcer Scale for Healing; na primeira avaliação, todos os casos apresentaram escore total alto e, na última, os escores foram baixos. O resultado do escore permitiu ao pesquisador prescrever o curativo ideal para cada fase da cicatrização.
Figura 13. Evolução das feridas, segundo escore total do Pressure Ulcer Scale for Healing
Na tabela 2, podemos verificar as coberturas utilizadas no tratamento dos 4 casos. Essas escolhas foram realizadas por meio da aplicação do instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing, que permitiu indicar a cobertura ideal para cada momento, promovendo o meio úmido e a cicatrização das lesões.
DISCUSSÃO
O paciente com ferida deve ser tratado por uma equipe multiprofissional, da qual o enfermeiro faz parte. Ao avaliar as feridas, os enfermeiros precisam tomar decisões fundamentadas no conhecimento da anatomia da pele, em princípios de fisiologia da reparação tissular e dos fatores que nela interferem. Esses profissionais devem conhecer os tipos de úlcera e as diversas formas de tratamento existentes, sendo capazes de desenvolver a habilidade de observar a perda tecidual, o aspecto clínico da lesão, sua localização e dimensão, a presença de exsudato, além de características da pele que circundam a ferida, dor e sinais de infecção12,14.
Os profissionais da enfermagem devem avaliar as feridas para julgar a evolução delas, e essa avaliação precisa conter medidas objetivas, realizadas periodicamente, a partir de uma análise inicial8.
No cuidado ao paciente com lesão, o registro da avaliação e evolução da ferida deve ser realizado com critério, tendo como base instrumentos que facilitem as anotações das características das feridas, bem como dos fatores que podem retardar o processo de epitelização.
O uso de instrumentos de avaliação e evolução de feridas favorece o registro sistemático da assistência, possibilita a continuidade do cuidado e favorece a qualidade da intervenção terapêutica. O atendimento sistematizado do paciente com lesões minimiza o tempo de cura e permite a análise de custo/benefício do tratamento utilizado8.
Neste estudo, as lesões foram avaliadas com auxílio do instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing, que propiciou o acompanhamento do processo de cicatrização da evolução da lesão. A utilização desse instrumento contribuiu para a escolha da cobertura ideal para cada fase da cicatrização.
Vários autores usaram o Pressure Ulcer Scale for Healing em pacientes com ferida crônica e concluíram que esse instrumento de fácil aplicação é uma ferramenta ágil e contribuiu para monitorar e documentar o progresso de cicatrização de lesão15-18.
Alguns autores utilizaram esse instrumento no acompanhamento do processo de cicatrização em pacientes com feridas crônicas e puderam documentar a evolução cicatricial da lesão e realizar a indicação da cobertura ideal para esse processo12,19.
Em estudo realizado com 27 pacientes com úlcera venosa, no qual se efetuou o acompanhamento de cicatrização de lesão por meio da Escala de PUSH, os autores concluíram que o instrumento PUSH é eficaz no monitoramento do processo de cicatrização1.
Outro estudo, que analisou a validade preditiva do PUSH no acompanhamento da cicatrização de úlceras diabéticas, seguindo uma amostra de conveniência de 18 indivíduos, demonstrou que as lesões cicatrizaram completamente em 13 semanas. Os resultados demonstraram que o instrumento PUSH é uma ferramenta ágil de avaliação para monitorar e documentar o progresso de feridas20.
O processo de cicatrização necessita do tratamento tópico da lesão, demanda o uso de cobertura, além de limpeza. Atualmente, está comprovado que ao ocluir uma lesão, forma-se uma barreira física entre o leito lesado e o meio externo, garantindo alguns dos princípios ideais para uma rápida cicatrização, como umidade e temperatura. A escolha da cobertura para o tratamento da ferida deve considerar a capacidade que ela apresenta de prevenir infecção21-23.
No presente estudo, em todas as lesões foi realizada limpeza com NaCl. A cobertura utilizada foi escolhida conforme o escore total do PUSH, sendo que no primeiro caso, durante a primeira avaliação (16-07-2011), foi usada Hidrofibra com Prata; na segunda (20-08-2010), manteve-se a conduta anterior. Em 15-10-2010, aplicou-se Hidrogel com alginado. No segundo caso, na primeira avaliação, em 10-09-2010, foi empregada Hidrofibra com Prata e terapia compressiva por Bota de Unna. Na segunda avaliação, foi mantida a mesma conduta e na terceira, em 29-10-2010, a lesão estava cicatrizada; o procedimento foi hidratação da pele e terapia compressiva com meia elástica.
A Hidrofibra com Prata é um curativo antimicrobiano, composto por carboximetilcelulose sódica e 1,2% de Prata iônica. É absorvente, capaz de capturar os micro-organismos presentes no leito da ferida. Em contato com o exsudato, transforma-se em gel coeso, o qual se adapta ao leito da ferida. A Hidrofibra com Prata mantém o ambiente úmido e o controle de bactérias, contribuindo para o processo de cicatrização do organismo e auxiliando na redução do risco de infecção da ferida24.
Trabalhos realizados por vários autores25,26, com pacientes portadores de feridas crônicas e agudas, demonstraram que a Hidrofibra com Prata age diminuindo o exsudato e também como debridante químico, liquefazendo todo o tecido necrótico e desvitalizado; tem efeito bactericida; estimula o desenvolvimento do tecido de granulação e promove a cicatrização.
O Hidrogel tem indicação para feridas secas ou com pouco exsudato e tecido de granulação com necrose, pois auxilia na remoção de crostas; também pode ser utilizado em feridas limpas, superficiais, como lacerações, cortes, abrasões, áreas doadoras e receptoras de enxerto, úlceras diabéticas e úlceras por pressão, úlceras em membros inferiores (arteriais, venosas e mistas) e em queimaduras de primeiro e segundo grau. Tem como ação: quimiotáxico para leucócitos; favorece a angiogênese, promove debridamento autolítico e mantém o meio úmido ideal para o processo de cicatrização27,26.
No terceiro caso, o tratamento em todo o processo cicatricial consistiu no uso de Hidrogel com alginado. No quarto caso, em 29-06-2009, em todo o tratamento da lesão, foi utilizada cobertura de prata Nanocristalina e terapia compressiva.
A terapia compressiva (sistema inelástico e elástico) é um recurso de grande utilidade para os pacientes com úlcera venosa que radicam a sua origem à incompetência das veias dos membros inferiores27-29.
O sistema inelástico oferece suporte para o bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e auxilia no retorno venoso. É indicado para pacientes com capacidade de deambulação, ampliando assim a eficiência da bomba venosa. Nesse sistema, encontramos a Bota de Unna, que pode ser manipulada ou adquirida para pronto uso28,30.
A bota de Unna adapta-se aos contornos das pernas, é flexível e seu custo é relativamente baixo, podendo ser preparada em farmácias hospitalares ou de manipulação. Pode ser mantida durante um período de até sete dias, desde que sejam controlados sinais de infecção31-33.
As bandagens de sistema elástico propiciam a compressão contínua do membro. Elas estão classificadas em Sistema de bandagem compressiva (ataduras elásticas) e sistema de bandagem compressiva de múltiplas camadas.
O sistema de bandagem compressiva (atadura elástica) é feito de fibras elásticas e fornece uma compressão que se mantém ao longo de um determinado período de tempo. Isso significa que a compressão é exercida durante o exercício e o repouso34,35.
As ataduras elásticas têm maior estiramento e causam alta pressão, tanto em momentos de contração muscular quanto nos de repouso36-38.
O desenvolvimento técnico-científico exige aperfeiçoamento dos profissionais para garantir a qualidade de assistência ao paciente. Comumente, as feridas costumam ser cuidadas de diversas maneiras, por diferentes profissionais, de forma assistemática. A troca dos curativos não é, muitas vezes, especificada e a avaliação sistemática das feridas não é realizada, prejudicando sua análise evolutiva8,23,39.
Assim sendo, o enfermeiro que presta assistência ao paciente com ferida deve atuar de modo consciente e reconhecer a importância da utilização de um instrumento que avalie as fases de cicatrização da lesão; só assim esse profissional poderá realizar uma intervenção facilitadora do processo de cicatrização, indicando a terapia tópica ou cobertura que pode criar um meio ideal para a cicatrização da ferida. Enfim, promover ações de prevenção da infecção e garantir a satisfação do paciente, fornecendo a ele melhor qualidade de vida.
CONCLUSÃO
O instrumento de Pressure Ulcer Scale for Healing possibilitou ao autor acompanhar o processo de cicatrização de lesões, por meio da avaliação do comprimento x largura das feridas, quantidade do exsudato nelas presente e do tipo de tecido existente nas lesões, possibilitando assim a escolha da cobertura ideal para cada fase da cicatrização.
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1- Aluno do Curso Mestrado em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos - Guarulhos - São Paulo
2- Aluna do Curso de Mestrado profissional Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí-UNIVÁS. Pouso Alegre/MG - Brasil
3- Doutor - Docente do Curso de Mestrado profissional Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí-UNIVÁS. Pouso Alegre/MG - Brasil
Instituição: Universidade do Vale do Sapucaí - Av. Pref. Tuany Toledo,470 CEP 37550-000, Pouso Alegre, MG
Autor correspondente:
Geraldo Magela Salome
Universidade do Vale do Sapucaí
Av. Pref. Tuany Toledo, 470
CEP 37550-000, Pouso Alegre, MG
E-mail: estomateropeuta@outlook.com
Artigo submetido: 06/10/2013
Artigo aceito: 08/12/2013
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