ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Avaliação do posicionamento do complexo aréolo-papilar na evolução pós-operatória da cirurgia de mamoplastia de aumento
Evaluation of nipple-areola complex position after breast augmentation surgery
RESUMO
INTRODUÇÃO: A mastoplastia de aumento, muito comumente, gera na paciente indagações acerca da possibilidade de queda das mamas. A resposta do cirurgião plástico é geralmente afirmativa, porém, este não encontra respaldo na literatura. Neste trabalho, objetivamos justamente entender a variação de posição do Complexo aréolo-papilar pós-inclusão de implantes mamários observando, principalmente, os fenômenos de "tendência à ptose" e "bottoming out".
MÉTODOS: Seleção de prontuários dentre as pacientes operadas no Instituto Ivo Pitanguy - Enfermaria 38 da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro de jan/2009 a dez/2010, com base em critérios de inclusão e exclusão, utilizando-se para esta pesquisa de revisão dos prontuários, registro fotográfico e revisão da literatura.
RESULTADOS: : Dentre as 20 mamas ( 10 pacientes ) analisadas observamos "bottoming out" em 8 mamas ( 5 pacientes ) das quais 4 de graus moderados e 4 leves. Houve "tendência à ptose" em 10 mamas (5 pacientes) sendo 4 leves e 6 moderadas. .
CONCLUSÃO: Os fenômenos "bottoming out" e tendência à ptose" são uma realidade que precisa ser amplamente estudada para melhor esclarecimento das pacientes.
Palavras-chave:
Glândulas Mamárias Humanas. Mamoplastia. Implantes de mama.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The augmentation mammoplasty commonly provokes in patients an inquiry about the possibility of breast falling. The plastic surgery usually answers yes, but don't find studies justifying this. In this research we focus to understand the position variation of papillary-areolar complex after breast implants observing principally the "ptosis tendency" and "bottoming out" phenomenon.
METHODS: Medical records selection between patients operated in Instituto Ivo Pitanguy - Infirmary 38 of Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro since 2009 January until 2010 December based on inclusion and exclusion criterions using for this research medical records revision, photographer register and literature revision.
RESULTS: Among the 20 breasts (10 patients) analyzed we observed "bottoming out" in 8 breasts (5 patients) 4 moderated and 4 mild. Occur "ptosis tendency" in 10 breasts (5 patients) 4 mild and 6 moderated. Only 1 breast didn't suffered APC variation.
CONCLUSION: The "ptosis tendency" and "bottoming out" phenomenon are a reality that has to be largely studied to better elucidation for patients.
Keywords:
Mammary Glands, Human. Mammaplasty. Breast implants.
INTRODUÇÃO
A cirurgia de mamoplastia de aumento com inclusão de implantes é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados atualmente no Brasil e no mundo. Não é difícil imaginar a razão para este crescimento significativo, já que a mama, além de ter um papel importante na sexualidade feminina, está também relacionada ao bem-estar psicossocial da mulher1.
Possui como principais indicações a assimetria mamária, hipomastia, alterações congênitas da parede torácica, ptose mamária, deformidade secundária a cirurgias mamárias e o simples desejo de aumento do volume das mamas2,3.
Na prática diária de consultório, é comum a paciente questionar o cirurgião: "Doutor, depois de colocar o implante, minhas mamas podem cair?" E, apesar da resposta ser geralmente afirmativa, não há na literatura embasamento suficiente para tal.
Entende-se por "tendência à ptose" como a variação vertical negativa do complexo aréolo-papilar, e "Bottoming out" como o aumento da distância entre o CAP e o sulco mamário, pela migração caudal do implante, gerando distorção no polo inferior da mama4.
Em associação, muitas pacientes podem relatar desde desconforto e sensação de peso nas mamas, até mesmo dor. A observação de "Rippling" (ondulação) também não é incomum nesses casos, devido à espessura fina do tecido no polo inferior da mama5.
Com este trabalho, procuramos analisar a variação da posição do complexo aréolo-papilar após cirurgia de mamoplastia de aumento, observando, inclusive, a ocorrência ou não dos fenômenos de bottoming out e tendência à ptose.
MÉTODO
As informações contidas neste trabalho foram obtidas com revisão de prontuário, entrevista com as pacientes, registro fotográfico e revisão da literatura.
Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários de todas as pacientes submetidas ao procedimento cirúrgico de inclusão de implante mamário no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2010 no Instituto Ivo Pitanguy (38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro), totalizando 368 pacientes. Destes, foram selecionados os que se enquadraram em critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão
· Pacientes submetidas à mamoplastia de aumento com inclusão de implantes mamários, com indicação estética, nos planos retro-glandular ou retro-muscular, através de incisões peri-areolar inferior, transareolomamilar ou pelo sulco mamário. Pacientes submetidas à inclusão de implantes de silicone com revestimento de poliuretano ou texturizada. Pacientes capazes de serem localizadas por meio de dados do prontuário e que tinham tirado foto com 1 mês após a cirurgia.
Critérios de exclusão
· Pacientes submetidas à mamoplastia de aumento com inclusão de implantes mamários para reconstrução mamária, ou associada à mastopexia. Pacientes que não tinham foto com um mês de pós-operatório e pacientes que não foram localizadas.
Adequaram-se a estes critérios 10 pacientes, as quais foram submetidas a exame físico, fotografia e perguntas, conforme protocolo elaborado contido na Tabela 1.
Método de Avaliação Fotográfica
A análise fotográfica foi realizada comparando fotos das pacientes no pós-operatório recente (com 1 mês após a cirurgia) e pós-operatório tardio (intervalo de 1 a 3 anos), sendo o menor período de 18 meses e o maior período de 33 meses. Utilizou-se câmera digital automática com resolução de 10 megapixels e alcance focal de 35mm-105mm equiv., sendo utilizado zoom óptico com aumento de 1x. Empregou-se, então, método fotográfico comparativo, através de visão direta a olho nu, por um único profissional médico, com formação cirúrgica. Foram definidas as variáveis fixas no tórax da paciente e elaboradas razões de medidas neste estudo, para a análise (Figuras 1 e 2). As aferições foram feitas manualmente com o uso de régua e transferidor. Utilizou-se, também, a computação gráfica como auxiliar.
Figura 1 - Método de análise fotográfica, demonstrando os pontos fixos utilizados como referência no corpo da própria paciente. Visão frontal.
Figura 2 - Método de análise fotográfica sob a visão de perfil.
Definição de variáveis
Pontos fixos de referência, no tórax da paciente de frente, postura ereta, com os braços para trás, foram utilizados. Alguns destes pontos e medidas são citados no trabalho de Westreich6. Os demais foram por observação no presente trabalho.
- PONTO A: Centro da fúrcula esternal.
· PONTO B: Ponto tangencial da linha do mamilo com a linha média.
· PONTO C: Ponto tangencial da máxima projeção do polo inferior da mama com a linha média.
· PONTO D: Ponto da máxima projeção do polo inferior da mama6.
· PONTO E: Centro do mamilo6.
Medidas comparativas avaliadas (Figura 1)
· AC:ED: é a distância entre o centro da fúrcula esternal e o ponto tangencial da máxima projeção do polo inferior da mama com a linha média dividida pela distância entre o centro do mamilo e o ponto da máxima projeção do polo inferior da mama6.
Comparando a fotografia do pós-operatório recente e pós-operatório tardio, uma variação positiva nesta relação de medidas (AC:ED) indica a presença do fenômeno de "Bottoming out".
· Ângulo ACE: é o ângulo cujo vértice é o ponto "C"(ponto tangencial da máxima projeção do polo inferior da mama com a linha média), formado por retas que cortam os pontos "A"e "E".
Comparando a fotografia do pós-operatório recente e pós-operatório tardio, o aumento deste ângulo indica "tendência à ptose" e a diminuição indica que houve "báscula".
Pontos fixos de referência, no tórax da paciente de perfil, utilizados (Figura 2)
· LINHA VERTICAL: Reta vertical tangencial a extremidade lateral do sulco mamário.
· LINHA DO CONE: Reta horizontal que passa pela máxima projeção do cone mamário e corta perpendicularmente a linha vertical.
· PONTO A: Ponto de encontro da linha vertical com a linha do cone.
· VETOR M: Reta que corta o ponto "A" e o centro do mamilo.
Medidas comparativas avaliadas (Figura 2)
Ângulo BAC: Ângulo cujo vértice é o ponto "A", sendo formado pelo vetor M e a linha vertical abaixo do ponto "A". Comparando a fotografia do pós-operatório recente e pós-operatório tardio, o aumento do ângulo indica "báscula" e a diminuição do ângulo, "tendência à ptose".
Considerando que no método de análise de medidas empregado, a relação AC:ED é a que melhor detecta o fenômeno de "bottoming out" e o ângulo ACE, a "tendência a ptose", podemos classificar, mediante percepção clínica e aferição da variação destes parâmetros, entre o pós operatório recente e tardio da seguinte maneira:
· Bottoming out ou tendência à ptose LEVE: variação < 5%
· Bottoming out ou tendência à ptose MODERADO: variação entre 5-30%
· Bottoming out ou tendência à ptose GRAVE: variação > 30%
RESULTADOS
Nas 10 pacientes analisadas, total de 20 mamas, encontramos o fenômeno de "bottoming out" em 5 pacientes, ou 8 mamas. Sendo 4 moderados e 4 leves. ( Tabela 2 ) (Gráfico 1). Análise feita através da relação AC: ED (Figura 3).
Considerando o complexo aréolo-papilar como parâmetro, visão de frente, 10 mamas apresentaram tendência de ptose (5 pacientes), sendo 4 leves e 6 moderadas. Nove mamas (5 pacientes) apresentaram ascensão do CAP . Apenas 1 mama não demonstrou variação no posicionamento do mesmo. (Tabela 2) (Gráfico 2). Análise feita através da comparação das medições do ângulo ACE (Figura 3).
Na vista de perfil, em 11 mamas (6 pacientes) o CAP apresentou tendência de ptose e 9 (5 pacientes) tendência de báscula (Tabela 2). Análise feita por meio da medição comparativa do ângulo lateral BAC (Figura 4).
Figura 4 - PACIENTE 10 - Foto ilustrativa demonstrando a descida do CAP na mama esquerda, vista perfil, após 24 meses (embaixo, à esquerda).
Não houve qualquer associação dos fatores listados na Tabela 1, como idade, tipo e volume do implante, tabagismo ou amamentação prévia com os fenômenos mencionados acima.
Sete mamas, em 4 pacientes, não apresentaram nem "bottoming" nem "tendência à ptose".
Treze mamas, em 7 pacientes, apresentaram algum tipo de queda de mama, seja "bottoming" ou "tendência à ptose".
DISCUSSÃO
No início das cirurgias de aumento de mama, pouco controle se tinha sobre os resultados. A única coisa que o cirurgião podia garantir era o aumento da mama. Suposições e generalizações eram empregadas para contornar o real desconhecimento da dinâmica dos tecidos e da relação com o implante. Atualmente, os jovens cirurgiões já dispõem de algumas ferramentas para quantificar simples parâmetros até então
Objetivava com isso diminuir complicações como o estiramento cutâneo, ptose, atrofia do parênquima, visibilidade do implante e palpabilidade do mesmo, "rippling", fenômeno de "bottoming out", entre outras.
Inúmeros fatores relacionados ao tecido mamario e ao cirurgião (Tabela 3) podem afetar o resultado de uma mastoplastia de aumento8-11. Sendo assim, é difícil explicar a razão de fenômenos que ocorrem ao longo do tempo, após a colocação do implante, alguns demonstrados neste trabalho. Porém, objetivamente e quantitativamente, dispor de elementos estatísticos que comprovem o que pode ocorrer, relacionando as características do implante e do paciente, pode contribuir para uma melhor orientação pré-operatória.
A ptose mamária é um distúrbio estético caracterizado pela descida da mama por relaxamento de seus meios de sustentação. Seis classificações de ptose mamária foram encontradas por meio de uma pesquisa eletrônica nas bases de dados LILACS e MEDLINE, no período de 1951 até 2008: Classificação de Binet (1951), Robutti & Lupo (1970), Regnault (1976), Bozola (1990), Chekkour et al. (1991) e Oliveira Jr et al.12. Nenhuma delas menciona a mama com implante mamário. A existência de múltiplas graduações evidencia que nenhuma delas é plenamente satisfatória. Todas se aplicam a situações restritas, de acordo com o caso clínico, e conveniência ou experiência do classificador. Porém, é notório que o parâmetro mais válido de ptose é o mamilo12. Por este motivo, em nenhum momento objetivou-se classificar as mamas operadas quanto o grau de ptose e, sim, usar como parâmetro o mamilo para tentar responder a questão sobre a tendência ou não de queda da mama. Por esta razão teve-se o cuidado em utilizar o termo "tendência" à ptose e assim graduá-la em leve, moderada e grave. Propôs-se, também, uma classificação para o fenômeno de "Bottoming out", a fim de graduar o mesmo, de acordo com a observância das aferições.
A tendência à ptose e ao fenômeno de "bottoming" fica claramente evidente neste trabalho. Uma explicação para isso é que o arcabouço da mama é desenhado para suportar até certo peso. Quando a genética, influência hormonal, ganho de peso, gravidez ou implantes mamários excedem esta capacidade, efeitos negativos podem ocorrer8,13,14. Apesar de nenhum efeito isoladamente ter apresentado influencia significativa.
Antever a posição pós-operatória do mamilo e do CAP continua sendo uma questão difícil de resolver. Um número grande de variáveis estão envolvidas, incluindo o grau e tipo de ptoses prévias, a qualidade da pele do envelope, a relação glândula-gordura na composição do tecido mamário e o comportamento da mama na evolução pós-operatória15. Porém, mensurar esta variação no pós-operatório pode ser facilmente executado, como demonstrado neste trabalho.
É bem evidente como transformações dinâmicas ocorrem em todas as mamas. O comportamento de uma mama pode diferir bastante da outra, como identificado na paciente 10, na qual uma das mamas apresentou o fenômeno de "bottoming" com ascensão do CAP e a outra "não bottoming" com "tendência à ptose" (Tabela 2).
Considerando que o fenômeno de "bottoming out" ocorre pela migração do implante para o polo inferior da mama, sendo uma das formas de queda da mama.
Considerando o complexo aréolo-papilar como o melhor parâmetro para avaliar ptose mamária, estando a sua queda associada à percepção de mama caída, obtivemos neste estudo 13 mamas em 7 pacientes apresentando alguma forma de queda das mamas. Um número bem significativo, o que justifica a preocupação e questionamento das pacientes antes da cirurgia.
CONCLUSÃO
A tendência à ptose após a colocação dos implantes de mama e o fênomeno de "bottoming out" são uma realidade que deve ser relatada e respondida na consulta pré-operatória. "Sim, existe uma grande probabilidade das mamas caírem após a colocação dos implantes".
Por este estudo, esta queda demonstrou ser de leve a moderada.
Inúmeros fatores podem contribuir para a queda das mamas, porém, nenhum deles isoladamente demonstrou associação forte com a mesma, exceto a própria colocação do implante mamário.
A elevação do Complexo Aréolo Papilar, fenômeno de báscula, também, mostrou-se bastante presente no resultado deste estudo.
Mesmo obedecendo ao princípio, no ato operatório, de coincidir o centro do implante com o mamilo, o posicionamento do Complexo Aréolo Papilar na evolução pós-operatória demonstrou-se independente do direcionamento do implante ou do restante do arcabouço mamário.
Esses fatos constatados tornam os resultados imprevisíveis e ainda mais desafiadores para o cirurgião.
Novos estudos, com análises histológicas do tecido mamário, tornam-se necessários para que maior previsibilidade e melhores abordagens cirúrgicas possam trazer melhores resultados.
REFERÊNCIAS
1. Verbicário JPM, Ferreira AV, Holanda TA, Amorim NFC, Pitanguy I. Incisão transareolopapilar para mamoplastia de aumento: experiência dos últimos 10 anos do Instituto Ivo Pitanguy. Rev Bras Cir Plást. 2011;26(4):670-4.
2. Pitanguy I. Análise das trocas de implantes mamários nos últimos cinco anos na Clínica Ivo Pitanguy. Rev Bras Cir Plást. 2010;25(4):668-74.
3. Pitanguy I. Aesthetic plastic surgery of head and body. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1981. p.412.
4. Hammond DC, Hidalgo D, Slavin S, Spear S, Tebbetts J. Revising the unsatisfactory breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 1999;104(1):277-83.
5. Tebbetts JB. The greatest myths in breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2001;107(7):1895-903.
6. Westreich M. Anthropomorphic breast measurement: protocol and results in 50 women with aesthetically perfect breasts and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1997;100(2):468-79.
7. Dowden RV. Brody's article on "the perfect breast". Plast Reconstr Surg. 2005;115(4):1202-3.
8. Tebbetts JB. "Out points" criteria for breast implant removal without replacement and criteria to minimize reoperations following breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2004;114(5):1258-62.
9. Tebbetts JB, Teitelbaum S. High- and extra-high-projection breast implants: potential consequences for patients. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):2150-9.
10. Tebbetts JB. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics. Plast Reconstr Surg. 2002;109(4):1396-409.
11. Tebbetts JB. Achieving a zero percent reoperation rate at 3 years in a 50-consecutive-case augmentation mammaplasty premarket approval study. Plast Reconstr Surg. 2006;118(6):1453-7.
12. Souza SC. Graduações de ptose mamária. Arq Catarin Med. 2008;37(3):66-71.
13. Pitanguy I, Carreirão S, Mazzarone F, Fróes LB, Cló TT. Mastopexia associada à inclusão de prótese. Rev Bras Cir Plást. 1991;81(2):101-11.
14. Tebbetts JB, Adams WP. Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes: the high five decision support process. Plast Reconstr Surg. 2006;118(7 Suppl):35S-45S.
15. Handel N, Cordray T, Gutierrez J, Jensen JA. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg. 2006;117(3):757-67.
1. Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) - Instrutor auxiliar dos cursos de Pós-Graduação Médica pela Pontífica Universidade Católica do Rio de Janeiro e Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, assessor científico do Instituto Ivo Pitanguy. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Cirurgiã geral - Pós-graduanda de Cirurgia Plástica do Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Cirurgião Geral - Pós-graduando de Cirurgia Plástica do Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Professora assistente dos cursos de Pós-Graduação Médica pela Pontífica Universidade Católica do Rio de Janeiro e Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
5. Patrono da SBCP, membro da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras. Professor titular do Curso de Pós-Graduação Médica em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Instituto de Pós-Graduaçao Médica Carlos Chagas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
João Paulo Verbicario
Ed. Top Center Ipanema - Rua Visconde de Pirajá, 550 sl 1204 Ipanema
Rio de Janeiro - RJ, Brasil
Artigo recebido:08/09/2013
Artigo aceito:30/10/2013
Trabalho realizado no Instituto Ivo Pitanguy - 38a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.
All scientific articles published at www.rbcp.org.br are licensed under a Creative Commons license
