INTRODUÇÃO
Com a criação do implante de silicone, em 1961, por Cronin & Gerow1, associados à Dow Corning Corporation, e a realização da primeira cirurgia em 1962, a mamoplastia de aumento se tornou um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados e estudados por cirurgiões plásticos no Brasil e no mundo.
Existem basicamente dois planos principais para a localização do implante mamário: submuscular e subglandular. A utilização do espaço submuscular foi descrita pela primeira vez, em 1967, por Griffiths2. Outros autores, como Dempsey & Latham3, em 1968, Regnault4, em 1977, e Mahler et al.5 e Mahler & Hauben6, em 1982, também foram pioneiros no emprego dessa técnica. Os trabalhos de Mahler et al.5 e Mahler & Hauben6 foram importantes para sedimentação da técnica de miotomia do músculo grande peitoral, procedimento fundamental para o sucesso das cirurgias que utilizam o plano submuscular.
Apesar de ter sido descrita há mais de 30 anos, a técnica da mamoplastia de aumento submuscular com miotomia do músculo grande peitoral permanece pouco difundida, em virtude da pequena quantidade de estudos na literatura e da ausência da descrição amiúde da técnica.
Este trabalho tem como objetivo demonstrar os benefícios do plano submuscular em pacientes com hipomastia, mostrando detalhes técnicos dessa via de acesso e da miotomia do músculo grande peitoral, além de discutir os aspectos positivos e negativos de ambas as localizações dos implantes.
MÉTODO
Neste estudo foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de 16 pacientes do sexo feminino submetidas a mamoplastia de aumento, no período entre fevereiro de 2008 e fevereiro de 2011. Foram utilizados implantes redondos de poliuretano de perfil alto, com volume variando entre 175 cc e 325 cc. Desse total de pacientes, 10 apresentavam hipomastia, em 9 foi utilizado o plano submuscular e em 7, o plano subglandular. A média de idade das pacientes à época da cirurgia era de 27,5 anos.
Descrição da Técnica de Mamoplastia de Aumento Submuscular
Antes de iniciar a marcação da cirurgia (Figura 1), realizou-se inspeção da mama, do tórax anterior e da coluna vertebral, procurando identificar assimetrias, diferentes alturas do sulco mamário e costelas sobressaltadas7,8. Evidenciou-se a linha média esternal e a provável área do descolamento, ressaltando-se que inferiormente realizou-se a dissecção um pouco abaixo do sulco mamário, para melhor acomodação do implante. A incisão situa-se 1 cm abaixo do sulco, com extensão de 4,5 cm, sendo 2 cm na porção medial e 2,5 cm na porção lateral, tendo a projeção do mamilo como centro. Em pacientes com diâmetro da aréola superior a 4,5 cm foi possível utilizar a incisão periareolar, porém a entrada para o espaço submuscular foi realizada pela face lateral do músculo grande peitoral. A extensão da miotomia teve como limite superior uma linha horizontal que passa pelo mamilo, formando um ângulo reto com o esterno. O limite inferior foi o término da inserção do músculo grande peitoral na 5ª costela ou, menos frequentemente, na 6ª costela, dependendo do posicionamento da mama em relação ao tórax (Figura 1).
Figura 1 - Em A e B, marcação da mama, com destaque tracejado para os limites da miotomia do músculo grande peitoral.
Após incisão, realizou-se a dissecção sob a glândula, procurando encontrar as bordas lateral e inferior do músculo grande peitoral (Figura 2).
Figura 2 - Incisão e início da dissecção.
Os limites do músculo grande peitoral foram visualizados e foi iniciada a dissecção submuscular após a abertura da inserção inferior do músculo sobre a 5ª costela. É importante que essa abertura se faça nesse local, evitando-se o espaço intercostal. O levantamento do músculo grande peitoral foi realizado manualmente, com movimentos delicados (Figura 3).
Figura 3 - Em A e B, abertura da inserção inferior do músculo grande peitoral e início do descolamento submuscular.
A seguir, introduziu-se um afastador com fibra óptica para melhor visualização do plano. Iniciou-se a miotomia do músculo grande peitoral com bisturi elétrico, seguindo-se sua inserção sobre a costela até o esterno (Figura 4).
Figura 4 - Principal tempo cirúrgico: miotomia do músculo grande peitoral.
As fibras do músculo grande peitoral foram seccionadas até o aparecimento da gordura do tecido subcutâneo, localizado posteriormente ao músculo. O contraste entre as cores vermelha e amarela facilitou a delimitação do término da miotomia (Figura 5).
Figura 5 - Término da miotomia do músculo grande peitoral, permitindo visualização da inserção ínfero-medial do músculo totalmente liberada.
Entretanto, foram a colocação de moldes e a observação da mama que possibilitaram verificar se ainda restavam fibras ou traves interferindo no formato da mama. Palpação pode ser realizada procurando por esses resquícios de fibras (Figura 6).
Figura 6 - Colocação dos moldes e verificação digital da miotomia do músculo grande peitoral.
Com o molde do tamanho desejado, realizaram-se os últimos ajustes do descolamento, atentando inferiormente para ultrapassar o sulco mamário para melhor acomodação do implante (Figura 7).
Figura 7 - Últimos ajustes do descolamento.
A drenagem a vácuo da loja do implante é obrigatória, para se evitar a ocorrência de seromas e outras complicações9,10 (Figura 8).
Figura 8 - Drenagem por sucção, sistema fechado.
O curativo foi feito com esparadrapo elástico tipo Tensorplast®.
As pacientes receberam alta no dia seguinte à cirurgia, com medicações analgésica e antibiótica por 6 dias.
Habitualmente, no 4º dia de pós-operatório, a paciente retorna ao consultório para retirada do dreno e da bandagem elástica, sendo indicado a partir desse momento o uso de sutiã cirúrgico.
RESULTADOS
Foram selecionados 5 casos de pré e pós-operatório de pacientes submetidas a mamoplastia de aumento.
Caso 1 - Paciente de 21 anos, apresentando hipomastia, submetida a mamoplastia de aumento, realizada pelo sulco mamário via submuscular, com colocação de implantes redondos de poliuretano, perfil alto, de 215 cc (Figura 9).
Figura 9 - Caso 1. Em A, B e C, aspecto pré-operatório, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil. Em D, E e F, aspecto pós-operatório de 6 meses, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil.
Caso 2 - Paciente de 29 anos, apresentando hipomastia, submetida a mamoplastia de aumento, realizada pelo sulco mamário via submuscular, com colocação de implantes redondos de poliuretano, perfil alto, de 285 cc (Figura 10).
Figura 10 - Caso 2. Em A, B e C, aspecto pré-operatório, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil. Em D, E e F, aspecto pós-operatório de 2 meses, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil.
Caso 3 - Paciente de 22 anos, apresentando hipomastia, submetida a mamoplastia de aumento, realizada pelo sulco mamário via submuscular, com colocação de implantes redondos de poliuretano, perfil alto, de 255 cc (Figura 11).
Figura 11 - Caso 3. Em A, B e C, aspecto pré-operatório, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil. Em D, E e F, aspecto pós-operatório de 10 meses, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil.
Caso 4 - Paciente de 33 anos, apresentando hipomastia, submetida a mamoplastia de aumento via submuscular e lipoaspiração da região axilar anterior. Na Figura 12, observa-se o limite da miotomia do músculo grande peitoral. Os implantes foram redondos de poliuretano, perfil alto, de 235 cc (Figura 13).
Figura 12 - Marcação da mama e do término da miotomia do músculo grande peitoral.
Figura 13 - Caso 4. Em A, B e C, aspecto pré-operatório, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil. Em D, E e F, aspecto pós-operatório de 3 meses, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil.
Caso 5 - Paciente de 49 anos, nulípara, apresentando hipomastia leve e hipertrofia de mamilos. Foram colocados implantes redondos de poliuretano, perfil alto, de 255 cc, e realizada redução dos mamilos. O plano utilizado foi o subglandular (Figura 14).
Figura 14 - Caso 5. Em A, B e C, aspecto pré-operatório, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil. Em D, E e F, aspecto pós-operatório de 6 semanas, respectivamente, em vistas de frente, oblíqua direita e perfil.
DISCUSSÃO
A mama é vascularizada principalmente pela artéria mamária interna e por ramos da artéria axilar. Da artéria mamária partem os ramos perfurantes que atravessam os quatro primeiros espaços intercostais e prosseguem perfurando o músculo grande peitoral para atingir a face posterior da mama. Já a artéria axilar emite um ramo que é a artéria torácica lateral, que corre ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, que, por sua vez, emite novos ramos denominados ramos mamários laterais. Portanto, ao estudar a anatomia da região retropeitoral e a vascularização da mama, pode-se constatar que o plano submuscular é menos agressivo, por promover menor desvascularização da glândula mamária, pois os vasos perfurantes são preservados quando se faz o descolamento sob o músculo grande peitoral, diminuindo assim a atrofia que ocorre no parênquima mamário com o passar do tempo. No plano subglandular, existe ainda a compressão direta que o implante exerce sob a mama, que, somado ao efeito da desvascularização, contribui ainda mais para essa atrofia11 (Figura 15).
Figura 15 - Vascularização da mama.
O uso do plano submuscular em pacientes com hipomastia proporciona bons resultados, conferindo ao implante proteção extra, que minimiza o risco de irregularidades visíveis e palpáveis, além de obter transição suave do tórax com o polo superior da mama. O músculo grande peitoral deve ser seccionado em sua porção ínfero-medial sempre que se utiliza o plano submuscular (Figura 16). Essa miotomia é fundamental para que o implante não se desloque ou sofra pressão do músculo no momento de sua contração.
Figura 16 - Anatomia do músculo grande peitoral e suas inserções na clavícula, esterno, costelas e úmero. Em tracejado está assinalado o local da miotomia e as costelas estão numeradas de I a V.
Estudo prospectivo realizado em 2004, com 37 pacientes submetidas a aumento submuscular, analisou a sensibilidade da mama, a força de contração do músculo grande peitoral e a autoestima no pós-operatório de 3 meses e de 6 meses12. A sensibilidade à pressão e à vibração estava alterada aos 3 meses, ocorrendo normalização no seguimento pós-operatório de 6 meses. Não foi detectada qualquer alteração aos 3 meses e aos 6 meses quanto à função de flexão, extensão e adução do músculo grande peitoral. Também não foram constatadas alterações da função muscular quando comparados dois grupos com implantes > 325 ml e < 325 ml. A autoestima, por fim, aumentou significativamente no pós-operatório. Portanto, conclui-se que a miotomia do músculo peitoral até o limite demonstrado é incapaz de alterar a função do músculo e de prejudicar a qualidade de vida da paciente.
Outro ponto importante que se relaciona diretamente com a anatomia da mama e que tem forte suporte da literatura médica é a questão do rastreamento para detecção do câncer de mama. Em diversos estudos verificou-se que a colocação do implante sob o músculo grande peitoral permite melhor visualização e maior quantidade de parênquima mamário examinado, quando comparado à localização sob a glândula, independentemente do tamanho da mama e do tipo de implante13-15. Portanto, em pacientes com forte histórico familiar para câncer de mama, é prudente evitar o plano subglandular.
É interessante observar que os implantes de posicionamento subglandular ficam mais graciosos nas primeiras semanas de pós-operatório, justamente em decorrência da presença do edema cirúrgico. Quando o edema se resolve e o parênquima mamário sofre redução do volume, problemas como rippling e deformidades da mama podem aparecer no pós-operatório tardio. Essas complicações são mais frequentes quanto maior for o volume do implante utilizado e quanto mais acentuada for a hipomastia. Entretanto, no posicionamento submuscular, o resultado torna-se cada vez mais satisfatório e natural com o passar do tempo, sendo esse efeito mais bem visualizado no 3º mês de pós-operatório, quando o edema muscular já se abrandou. Nos casos 3 e 4, pode-se comparar a evolução positiva da forma da mama no pós-operatório tanto recente como tardio.
Outro ponto positivo do plano submuscular é a menor incidência de contratura capsular11. Essa é uma importante complicação da mamoplastia de aumento, em que há alteração da forma da mama associada a dor. Pacientes com contratura capsular, implantes visíveis e palpáveis ou parênquima mamário fino tornam-se verdadeiros desafios para reparação. Nesses casos, a mastoplastia secundária com troca do plano subglandular para o submuscular, associada a capsulotomia, é talvez a única alternativa16. Possivelmente essas pacientes foram privadas de um resultado melhor com a utilização do plano submuscular na primeira cirurgia.
Na paciente do caso 5, optou-se pelo plano subglandular, apesar do desejo de se utilizar o plano submuscular. A decisão foi baseada na incapacidade de a paciente respeitar o período solicitado de repouso em decorrência de atividades laborativas. Como se tratava de paciente nulípara, com hipomastia leve, pele firme e de boa qualidade, o plano subglandular poderia ser utilizado sem acarretar problemas. No pós-operatório de 2 anos e 9 meses, observou-se pequena perda do resultado obtido quando comparado ao pós-operatório recente de 45 dias. Essa perda será maior quanto pior for a qualidade da pele e quanto mais acentuada for a hipomastia da paciente.
No pós-operatório de mamoplastias de aumento submuscular, é importante o repouso dos braços pelo período de 30 dias, evitando-se levantá-los, carregar peso, dirigir e dormir em decúbito lateral e ventral. Após 1 mês, essas atividades são liberadas, porém somente após 3 meses pode ser retomada a realização de exercícios físicos mais intensos, como musculação e ginástica.
Em casos que combinam hipomastia, ptose moderada e hipertrofia do músculo grande peitoral, a escolha da localização do implante torna-se um verdadeiro desafio ao cirurgião plástico. Esse tipo de mama é comum em pacientes com vigorexia e que usam anabolizantes, explicando a atrofia da mama e a hipertrofia do músculo. Caso o cirurgião opte pelo plano submuscular, poderá obter um resultado desgracioso, com duplo contorno da mama, fortemente marcada pela borda do músculo grande peitoral hipertrofiado17. Por outro lado, caso o plano subglandular seja o escolhido, obter-se-ia um resultado favorável nos primeiros meses e um grande problema para administrar posteriormente, com possibilidade de contratura capsular e deformidade das mamas em decorrência do implante grande para correção da ptose associado a uma cobertura mamária muito fina. Tebbets8,18,19 descreve um artifício para esses casos, que chamou de dual plane. Esse "plano duplo" tem como particularidade um pequeno descolamento da parte inferior da mama sobre o músculo, fazendo com que este se retraia um pouco mais superiormente, deixando o implante mais coberto pela mama, para preencher o polo inferior e, assim, tratar melhor a ptose. Não surge aí uma nova localização para o implante, mas, sim, uma manobra para melhor adaptar o implante ao plano submuscular clássico, que também não deixa de ser um plano duplo, pois com a miotomia do grande peitoral o implante não é coberto totalmente pelo músculo. É claro que, em casos de ptose acentuada, mastopexia para elevação das aréolas deve ser cogitada, sendo o plano submuscular bem indicado por interferir menos na vascularização das aréolas.
O plano submuscular total, em que se descola inclusive o músculo serrátil para que o implante fique totalmente coberto pela musculatura, tem seu emprego restrito à reconstrução pós-mastectomia. O uso desse plano em hipomastias é antianatômico e produz resultados desastrosos, com o deslocamento superior do implante.
Em 2003, Graf et al.20 descreveram o plano subfascial. Essa técnica pode apresentar vantagens em relação ao plano subglandular, mas é incapaz de produzir os benefícios que o plano submuscular oferece aos pacientes com hipomastia.
O cirurgião plástico, ao escolher a localização do implante, deve levar em conta critérios técnicos comprovados pela literatura médica e buscar associá-los com o perfil da paciente21. É importante ter domínio da colocação dos implantes pelos dois planos, para que se tenha arsenal cirúrgico completo para tratar otimamente todos os casos.
CONCLUSÕES
O plano submuscular com miotomia do músculo grande peitoral deve ser o procedimento de escolha para a maioria das pacientes com hipomastia, porque produz resultados mais naturais, graciosos e duradouros, com menos alterações do parênquima mamário, menor incidência de contratura capsular e facilidade para o diagnóstico de câncer de mama.
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Cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência para:
Gabriel de Castro Zeitoune
Rua Barão da Torre, 313 - ap. 103 - Ipanema
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 22411-001
E-mail: dr.gabrielzeitoune@gmail.com
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 7/11/2011
Artigo aceito: 7/8/2012
Trabalho realizado na clínica privada do autor, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Trabalho apresentado e aprovado no exame para ascensão a Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, realizado no 48º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, Goiânia, GO, Brasil, 2011.
