INTRODUÇÃO
Ao ser publicada pela primeira vez1, em 1972, com o título de abdominoplastia por incisão submamária, o objetivo era a melhoria estética do segmento abdominal acima da linha horizontal, no nível do umbigo, sem que houvesse transposição do umbigo. Para os casos em que o hipogástrio também se apresentava volumoso, associado ou não a flacidez cutânea, os autores propuseram uma incisão tipo pubiana transversal, similar às utilizadas nas abdominoplastias convencionais. Essa conduta determinava duas cicatrizes transversais em níveis diferentes. Uma faixa de tecido cutâneo transversalmente posicionada, com cerca de 6 cm a 10 cm, contendo o umbigo e seu pedículo, não era dissecada, para preservar a vascularização dos retalhos cutâneos.
Neste artigo é relatada a execução da dissecção reversa do retalho cutâneo até o púbis, para inclusão das manobras praticadas na abdominoplastia tipo pubiana transversal baixa, com umbilicoplastia concomitante.
MÉTODO
Aspectos Clínicos
Paciente com 22 anos de idade, caucasiana, nulípara, com histórico de cirurgia bariátrica há dois anos, com perda ponderal de 52 kg. No momento de realização da abdominoplastia, a paciente apresentava 68 kg, com peso estabilizado há 4 meses. A paciente não tinha histórico de alcoolismo e tabagismo.
Ao exame físico, apresentava cicatriz vertical com 19 cm de comprimento, na linha média no epigástrio, decorrente de celiotomia prévia, poucas estrias, lipodistrofia dos flancos e de toda a parede abdominal anterior, com predominância no hipogástrio. As mamas apresentavamse ptosadas e de volumes proporcionais ao peso e à altura (Figura 1).
Figura 1 - Paciente de 22 anos de idade, nulípara, após perda de 52 kg, com cicatriz de 19 cm na linha média do epigástrio, decorrente de cirurgia bariátrica. Apresentava peso de 68 kg, estabilizados por 4 meses, na época da cirurgia. Presença de grande ptose mamária, sem hipertrofia, e lipodistrofia com flacidez cutânea em abdome e flancos. Em A, vista anterior. Em B, vista semilateral.
Técnica Cirúrgica
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com intubação endotraqueal. O preparo operatório envolveu todas as medidas de rotina, incluindo profilaxia tromboembólica sem o uso de medicações específicas.
A cirurgia teve início com mamoplastia, seguida de lipoaspiração e complementada com abdominoplastia. Pexia mamária sem redução volumétrica, segundo a técnica de Pitanguy2, foi realizada com a paciente com o tronco elevado (cerca de 50 graus), até a fase da montagem bilateral e sem a exteriorização do complexo areolopapilar (Figuras 2 e 3). Foram aplicados pontos isolados com fio inabsorvível monofilamentar preto 2-0, na fixação da face posterior das mamas com a fáscia peitoral.
Figura 2 - Demarcações mamárias para mastopexia pela técnica de Pitanguy, com a união da incisão inframamária na linha média esternal.
Figura 3 - Aspecto da montagem bilateral das mamas, sem reposição definitiva do complexo areolopapilar, dissecção do retalho cutâneo abdominal, liberação do umbigo e incisão na linha média até o limite inferior da cicatriz prévia pós-cirurgia bariátrica.
Em seguida, a paciente foi posicionada em decúbito dorsal horizontal, sendo efetuada lipoaspiração após infiltração de todas as regiões prédemarcadas de abdome, púbis e flancos com solução de soro fisiológico 0,9% com adrenalina 1:500.000 UI, perfazendo o total de 700 ml.
A lipoaspiração obedeceu à seguinte ordem: parede anterior do abdome, púbis e flancos. Foram utilizadas cânulas de 4 mm de diâmetro para 80% do volume total aspirado e os 20% restantes foram complementados com cânulas de 3 mm, também na mesma área. O total lipoaspirado de 3.600 ml de gordura correspondeu a 5,12% do peso corporal da paciente.
A abdominoplastia reversa estendida compreendeu uma incisão no sulco inframamário até a linha axilar anterior, bilateralmente, com a união na linha médioesternal, seguida de dissecção cutânea no plano músculo aponeurótico, em toda a extensão do epigástrio, limitada bilateralmente por duas linhas convergentes em direção ao umbigo, formando um triângulo de base invertida. A seguir, foi realizada incisão do retalho cutâneo ao longo de toda a cicatriz vertical mediana prévia, com a formação de dois hemissegmentos até sua extremidade caudal (Figura 4).
Figura 4 - Em A e B, detalhes do retalho cutâneo abdominal dissecado até o púbis, com formato triangular, com a base ao longo da incisão inframamária. Divulsões múltiplas e bilaterais com tunelizadores de Dilson Luz foram aplicadas ao longo dos limites do retalho cutâneo não-dissecado. A dissecção no hipogástrio limitada até 2 cm da borda externa dos músculos retos do abdome. A linha em branco indica os limites dissecados. O pedículo do umbigo tem em sua extremidade livre uma ilha de pele com cerca de 1 cm de diâmetro. FS = fáscia de Scarpa. TS = tunelização seletiva. TP = tunelização progressiva. PU = pedículo umbilical.
O umbigo foi dissecado com uma pequena ilha elipsoidal de pele, com cerca de 1 cm de diâmetro em sua extremidade. Realizada dissecção infraumbilical até o púbis, limitada até cerca de 2 cm além da borda medial dos músculos retos do abdome, bilateralmente (Figuras 3 e 4). Posteriormente, foi realizada liberação bilateral em toda a extensão do retalho cutâneo nãodissecado, mediante dilatação progressiva com auxílio das válvulas de Dilson Luz3 (Figura 5).
Figura 5 - Tunelizadores de Dilson Luz com diversos calibres, para divulsão seletiva da capa cutânea lipoaspirada do plano lamelar para o plano areolar, com maior preservação dos vasos sanguíneos, com indicação para liberar seletivamente a capa cutânea dos tecidos abaixo, sem preservação da fáscia de Scarpa.
Nenhuma plicatura dos músculos retos do abdome foi realizada. Novamente a paciente foi posicionada com o tronco elevado (cerca de 20 graus), os retalhos cutâneos tracionados cranialmente e os excessos ressecados com pontos de reparo nas regiões esternal e inframamária, bilateralmente (Figuras 6 a 7). A complementação cirúrgica foi realizada mediante umbilicoplastia e passagem de pontos de adesão em toda a área abdominal dissecada.
Figura 6 - Retalho cutâneo bipartido e tracionado cranialmente, com a área do orifício umbilical suturada e os excessos em condição de ressecção.
Figura 7 - Representação esquemática da linha de sutura ao longo do sulco inframamário, que atravessa a linha média esternal. Orifício primitivo do umbigo suturado e novo reposicionamento do umbigo na pele.
Os complexos areolopapilares foram reposicionados e suturados com pontos isolados empregando fio inabsorvível 5-0. A sutura final foi realizada com pontos isolados de fio inabsorvível 30 e 40, nos planos do subcutâneo, derme e com fio absorvível 4-0 (poliglecapone-25) em ponto contínuo no plano cuticular, ao longo das linhas esternal e inframamária. Na junção da linha de sutura do T invertido, foi aplicado um ponto com fio inabsorvível 2-0 profundo, englobando o periósteo, bilateralmente.
Drenos a vácuo foram inseridos através das vias de acesso para lipoaspiração. Em toda a região abdominal e nas zonas aspiradas, foi aplicada fita adesiva porosa. A paciente foi vestida, na sala operatória, com cinta elástica para mamas e tronco.
Os drenos foram removidos 24 horas após a operação, sem débito de drenagem. A paciente permaneceu internada por 48 horas, e o uso da cinta tipo corpete até o segmento médio superior das coxas foi recomendado por 30 dias.
DISCUSSÃO
A ampla dissecção do retalho cutâneo do abdome, com mobilização e reimplante do umbigo, determinou melhoria estética de toda a parede abdominal anterior, com uma única cicatriz transversal ao longo do sulco inframamário e eliminação da cicatriz da cirurgia bariátrica prévia (Figura 8).
Figura 8 - Em A, vista semilateral pré-operatória. Em B, aspecto no 18º mês após a operação, que incluiu lipoaspiração, mastopexia e abdominoplastia reversa estendida. Em C, no 7º dia de pós-operatório. Em D, no 18º mês de pós-operatório. Em E, vista anterior pré-operatória. Em F, no 7º dia de pós-operatório. Em G, no 18º mês de pós-operatório.
Ao contrário da lipoabdominoplastia convencional, em que é realizada no plano areolar, no caso relatado no presente artigo a lipoplastia foi realizada no plano lamelar e reduzida gradativamente ao plano areolar, até a obtenção da espessura desejada, sem os cuidados de preservação da fáscia de Scarpa (Figura 5). O uso de cânulas de 4 mm de diâmetro para os 80% do volume total aspirado e os 20% restantes com cânulas de 3 mm, também nas mesmas áreas, possibilitou a obtenção de melhor uniformidade de espessura do retalho cutâneo e finalização do procedimento.
O retalho amplamente mobilizado e tracionado no sentido cranial, no presente caso, contendo a cicatriz vertical póscirurgia bariátrica foi eliminado e os excessos cutâneos, ressecados. O tratamento da parede músculoaponeurótica não foi realizado, pelo fato de a paciente ser nulípara, e a umbilicoplastia foi efetuada dentro da rotina, mediante visão direta.
Estudos prévios, incluindo dissecções cutâneas da parede abdominal46, microdissecções em cadáveres7 e métodos não-invasivos da ultrassonografia Doppler em cores8, forneceram dados sobre fluxometria qualitativa e quantitativa da circulação tanto no pré como no pósoperatório. Foram ainda adicionados dois detalhes técnicos: a preservação do sistema vascular fechado9 e a tunelização seletiva10, na associação das abdominoplastias com a lipoaspiração no mesmo tempo operatório.
Vários fatores são favoráveis ao procedimento aqui descrito:
na camada lamelar, os vasos perfurantes são mais calibrosos, por estarem mais próximos a suas origens e, portanto, com menor risco de serem lesados;a camada adiposa dos segmentos médio e inferior do abdome é mais espessa e, consequentemente, os vasos sanguíneos, mais extensos; que, associada à não preservação da fáscia de Scarpa e, à liberação do retalho nãodissecado com os tunelizadores de Dilson Luz, ofereceram maior mobilização do retalho (Figuras 5 e 6);após a lipoaspiração na camada lamelar, esses vasos oferecem maior garantia circulatória, além de melhores condições de mobilização do retalho cutâneo, tornando-o ainda mais "flexível" por não preservar a fáscia de Scarpa e ser divulsionado com as válvulas metálicas;o ex-obeso apresenta as características internas de obeso, ou seja, o calibre e o comprimento dos vasos não retornam plenamente às condições préobesidade, mantendo o fluxo circulatório intenso, contribuindo na vitalidade do retalho cutâneo;a limitada lipoaspiração na camada areolar determina menor manipulação na rede circulatória periférica5, reduzindo o índice de lesão dos vasos cutâneos, além de oferecer menor risco de presença de irregularidades na parede abdominal.
No final da dissecção, obteve-se um retalho cutâneo de pedículo ínferolateral, mantido pela maioria dos vasos que compõem os três sistemas circulatórios bilateralmente, distribuídos no segmento inferior da parede abdominal, constituídos por: (1) ramos perfurantes das artérias epigástricas inferiores, como principal fonte cutânea, que emergem da bainha dos retos; (2) ramos perfurantes formados pelas anastomoses das artérias lombares, artérias circunflexas ilíacas profundas, remanescentes das artérias intercostais, e remanescentes das artérias subcostais, que emergem da fáscia do oblíquo externo; (3) artérias epigástricas superficiais inferiores, artérias circunflexas ilíacas superficiais, e artérias pudendas superficiais externas, originárias das artérias femorais (Figura 9).
Figura 9 - Em A e B, aspectos esquemáticos do complexo vascular do retalho cutâneo abdominal. Região 1: ramos perfurantes da artéria epigástrica (AEI-DIEP). Região 2: artéria epigástrica superficial inferior (AESI), artéria circunflexa ilíaca superficial (ACIS) e artéria pudenda superficial externa (APSE). Região 3: artéria circunflexa ilíaca profunda (ACIP), artérias lombares (AsLs), remanescentes das artérias subcostais (AsSs) e remanescentes das artérias intercostais (AsIs).
Não foram notados sinais de edema, além dos rotineiramente existentes nas abdominoplastias convencionais. Os pontos de adesão, aplicados dentro da sistematização11, desempenharam três funções: prevenção de seromas, ação antigravitacional e direcionamento do retalho na ascensão convergente para a região mediana. A umbilicoplastia obedeceu às técnicas convencionais.
A abdominoplastia reversa estendida, combinada ou não a outras cirurgias compatíveis, em um único tempo operatório, é um procedimento viável e seguro. O retalho cutâneo, apesar de ampla dissecção, encontrase fundamentado no complexo vascular compatível para sua vitalidade. O efeito estético reflete-se por toda a região anterior do abdome. O procedimento dispensa a necessidade de utilização de outras técnicas tipo em âncora ou ainda outro procedimento que determine uma segunda cicatriz transversal baixa no púbis, para tratamento estético do hipogástrio.
Esse procedimento é particularmente compatível com mamaplastias de redução e pexia, bem como lipoaspiração, preferencialmente sem mudanças de decúbito, em um único tempo operatório.
REFERÊNCIAS
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1. Cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil.
2. Cirurgião plástico, membro titular da SBCP, Campinas, SP, Brasil.
3. Acadêmica de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
Correspondência para:
Cecin Daoud Yacoub
Av. República do Líbano, 1.268 - Ibirapuera
São Paulo, SP, Brasil - CEP 04502-001
E-mail: cecinyacoub@terra.com.br
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 14/11/2011
Artigo aceito: 24/1/2012
Trabalho realizado na clínica privada do autor, São Paulo, SP, Brasil.
