INTRODUÇÃO
Nos procedimentos de miniabdominoplastia e midiabdominoplastia, usualmente, há desconexão do retalho cutâneo da cicatriz umbilical de sua fixação anatômica na linha média, o que compromete sua vascularização original. Em pacientes com indicação de abdominoplastia clássica após a realização desses procedimentos, e temendo o sofrimento do neoumbigo ou, até mesmo, sua necrose completa, lançou-se mão de uma manobra de autonomização da cicatriz umbilical. Essa manobra permite conduzir com segurança e sucesso os casos com indicação de abdominoplastia clássica após miniabdominoplastia ou midiabdominoplastia.
Motivação para a Técnica
Ao atender uma paciente que já tenha sido submetida a miniabdominoplastia ou minilipoabdominoplastia e que, ao exame físico do abdome, não apresenta cicatrizes umbilicais, surge a dúvida: esse umbigo, na cirurgia anterior, foi seccionado em sua base aponeurótica para um descolamento mais amplo ou foi mantido intacto para ressecção mais econômica de pele? (Figuras 1 a 3).
Figura 1 - Vista frontal de pré e pós-operatório de lipominiabdominoplastia.
Figura 2 - Vista lateral de pré e pós-operatório de lipominiabdominoplastia.
Figura 3 - Pré e pós-operatório. Limitação da técnica de lipominiabdominoplastia por excesso de pele supraumbilical.
Em alguns casos, essas informações são fornecidas pela própria paciente ou pelo cirurgião anterior. Se esse umbigo foi seccionado em sua base, sua vascularização original já não existe mais e, portanto, encontra-se prejudicada, uma vez que assume um padrão vascular randomizado1-5 (Figura 4).
Figura 4 - Sequência cirúrgica da miniabdominoplastia e da midiabdominoplastia. Detalhe da desinserção do umbigo da parede abdominal.
Diante dessas questões, os autores propuseram o procedimento de autonomização do umbigo, a fim de aumentar a segurança quanto à viabilidade do umbigo para nova abdominoplastia.
Como motivação inicial para este trabalho, os autores relatam o caso de uma paciente com indicação de abdominoplastia clássica com ressecção dermoadiposa acima da cicatriz umbilical e que possuía, ao exame pré-operatório, cicatriz suprapúbica decorrente de procedimento prévio de minilipoabdominoplastia combinada a ressecção de fuso de pele suprapúbica e plicatura dos músculos retos abdominais abaixo do umbigo. Durante o seguimento pós-operatório, foram observadas alterações tróficas, com evolução para necrose do umbigo. A paciente foi devidamente acompanhada e tratada, com posterior reconstrução da cicatriz umbilical.
Apesar da resolução do caso, os autores concluíram que a necrose do umbigo poderia ter sido evitada caso tivesse sido realizada técnica de autonomização de retalhos cutâneos, utilizada como recurso em reconstruções mamárias tipo TRAM (da sigla Transverse Rectus Abdominus Myocutaneos Flap), para aumentar as chances de sobrevida desses retalhos.
Princípios Anatômicos
Diversos autores procuram mapear a exata anatomia do suprimento arterial do umbigo, com ênfase em aplicações clínicas em reconstruções com a utilização do retalho TRAM. A artéria epigástrica inferior profunda é responsável pelo suprimento arterial principal da parede abdominal inferior. Didaticamente, o suprimento arterial do umbigo é dividido em três fontes principais profundas e no plexo vascular subdérmico.
As fontes profundas principais são:
artérias epigástricas direita e esquerda, que dão ramos perfurantes, e um ramo ascendente, que cursa entre o músculo e o folheto aponeurótico posterior do músculo reto abdominal, passando direto para o umbigo; ligamento teres hepaticus;ligamento umbilical mediano.
O plexo subdérmico da região umbilical é guarnecido pelos ramos perfurantes das artérias epigástricas profundas direita e esquerda, em sua maioria situados lateralmente e em posição inferior ao umbigo, com distância média de 4 cm6. Esses ramos perfurantes são os vasos responsáveis pelo aporte vascular da ilha de pele do retalho TRAM. Com base na experiência prática em reconstruções mamárias com retalho TRAM, os mesmos princípios foram projetados para a cirurgia estética, nesses casos, com indicação de abdominoplastia clássica após miniabdominoplastia ou midiabdominoplastia.
MÉTODO
O processo de autonomização da cicatriz umbilical foi indicado em três casos da clínica privada dos autores. Essas pacientes haviam sido submetidas previamente a miniabdominoplastia com lipoaspiração associada, ressecção de pele suprapúbica, plicatura dos músculos retos abdominais e, o mais importante, com desinserção da cicatriz umbilical em sua porção da fáscia muscular e posterior fixação 1 cm a 2 cm abaixo de sua antiga posição (Figura 5).
Figura 5 - Detalhe do umbigo resultante de lipominiabdominoplastia. Vista anterior, pré-autonomização.
Após a seleção das pacientes, o início do procedimento foi programado aproximadamente 30 dias antes da cirurgia definitiva.
Em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, foi realizada uma incisão, com bisturi, na região paraumbilical, unilateralmente, através dos planos cutâneo e subcutâneo, até atingir a fáscia, respeitando-se uma distância de aproximadamente 1 cm da margem lateral da fossa umbilical, zona que mantém a vascularização para o retalho umbilical. Foi realizada a revisão da hemostasia e suturada a pele com pontos simples, utilizando náilon 5.0 (Figuras 6 a 8). O lado contralateral foi tratado da mesma maneira, 15 dias após a autonomização do primeiro lado, sendo aguardados mais 15 dias para completar o processo (Figuras 9 a 13). Ao final desse tempo, as pacientes puderam ser operadas com segurança (Figura 14).
Figura 6 - Marcação da linha de incisão do primeiro lado a ser autonomizado. Primeiro tempo operatório.
Figura 7 - Detalhe da incisão da pele do primeiro lado, com descolamento até a fáscia muscular.
Figura 8 - Sutura da pele do primeiro lado autonomizado.
Figura 9 - Detalhe após a retirada das suturas da pele do primeiro lado.
Figura 10 - Após 15 dias, autonomização do segundo lado. Marcação da linha de incisão do segundo lado a ser autonomizado.
Figura 11 - Detalhe da incisão da pele do segundo lado, até o plano muscular.
Figura 12 - Detalhe do descolamento lateral até o plano muscular.
Figura 13 - Sutura da pele do segundo lado autonomizado.
Figura 14 - Processo de autonomização completo 30 dias após os dois tempos cirúrgicos.
A abdominoplastia clássica foi, então, realizada, com marcação e ressecção prévia de pele e gordura até a cicatriz umbilical, e elevação do retalho dermoadiposo até o apêndice xifoide, com plicatura dos músculos retos abdominais (Figuras 15 a 17).
Figura 15 - Marcação do umbigo autonomizado para a abdominoplastia clássica.
Figura 16 - Demarcação do retalho a ser ressecado. Técnica clássica de abdominoplastia.
Figura 17 - Incisão circular do retalho do umbigo autonomizado.
A forma circular do retalho cutâneo umbilical foi mantida durante a onfaloplastia e, com o intuito de evitar comprometimento vascular do retalho, este foi fixado à aponeurose com náilon 3.0, com pontos simples, nos pontos cardinais, com cuidado para não comprometer sua nutrição. Em seguida, foi marcado o ponto de exteriorização do neoumbigo, por meio de uma incisão horizontal de aproximadamente 2 cm, com posterior desengorduramento circunferencial, a fim de diminuir a quantidade de tecido e a consequente tensão na sutura com o retalho umbilical (Figura 18).
Figura 18 - Detalhe do retalho umbilical autonomizado após o descolamento do retalho abdominal.
Em seguida, foram passados pontos de Baroudi et al.7,8 para diminuição do espaço morto e fixação do retalho abdominal sobre a aponeurose. A pele do neoumbigo foi então suturada com náilon 5.0, com pontos simples (8 pontos no total). Procedeu-se à sutura por planos da cicatriz suprapúbica, desde a fáscia de Scarpa até a pele, e à colocação de drenos de sucção e curativos acolchoados.
RESULTADOS
As pacientes operadas evoluíram de maneira satisfatória, sem intercorrências e com o benefício estético esperado.
Não foram observadas alterações tróficas ou necroses da cicatriz umbilical nos casos submetidos ao processo de autonomização.
As Figuras 19 a 29 ilustram os casos operados com a técnica descrita.
Figura 19 - Resultado comparativo de paciente submetida a lipomidiabdominoplastia e posterior abdominoplastia clássica com autonomização do retalho da cicatriz umbilical. Pré e pós-operatório de lipomidiabdominoplastia e abdominoplastia clássica com autonomização do umbigo.
Figura 20 - Vista lateral de pré e pós-operatório de lipomidiabdominoplastia e abdominoplastia clássica com autonomização do umbigo.
Figura 21 - Resultado comparativo de pré e pós-operatório de lipomidiabdominoplastia e abdominoplastia clássica com autonomização do umbigo.
Figura 22 - Detalhe da cicatriz umbilical resultante de abdominoplastia clássica após autonomização do umbigo. Perfeita viabilidade do retalho do umbigo autonomizado.
Figura 23 - Caso clínico. Vista frontal de pós-operatório de miniabdominoplastia e de abdominoplastia clássica com autonomização do umbigo e mastopexia com implantes (4 meses).
Figura 24 - Pré e pós-operatório de abdominoplastia secundária com autonomização de umbigo. Em A, vista lateral. Em B, vista oblíqua.
Figura 25 - Vista na posição sentada, após a autonomização do umbigo e nova abdominoplastia.
Figura 26 - Vista frontal de pré e pós-operatório de abdominoplastia secundária, com autonomização da cicatriz umbilical e mastopexia com implantes mamários.
Figura 27 - Vista lateral.
Figura 28 - Vista oblíqua.
Figura 29 - Vista na posição sentada. Observar no pré-operatório excesso de pele após lipominiabdominoplastia.
DISCUSSÃO
A autonomização é reconhecidamente um método que aumenta o potencial de sobrevida dos retalhos cutâneos; entretanto, com o conhecimento do padrão vascular axial, dos angiossomos, a utilização de retalhos musculocutâneos, fasciocutâneos e microcirúrgicos, a importância desse processo tem diminuído nos últimos anos. Foi extensamente estudado por diversos pesquisadores, com resultados experimentais contraditórios e/ou não-reprodutíveis9,10.
O mecanismo de autonomização ocorre por meio da interrupção parcial da vascularização nos limites distais do retalho cutâneo confeccionado, antes de sua completa elevação e transferência. Esse processo aumenta o fluxo sanguíneo tecidual e a tolerância do retalho a condições de hipoxia11.
Como pesquisa, alguns autores observaram aumento do calibre e do número de vasos, reorientação dos padrões de fluxo e melhora do fluxo sanguíneo local. Alguns autores defendem aumento transitório do número de vasos sanguíneos locais em resposta ao estado de hipoxemia relativa e shunt arteriovenoso nas zonas mais próximas dos retalhos cutâneos12,13.
Estudos experimentais apontam que o aumento máximo do fluxo sanguíneo local ocorre em torno do sétimo dia após a aplicação do método. O tempo de espera entre a autonomização e a elevação do retalho varia de 10 dias a 3-4 semanas14,15. Essas observações são, de certa forma, conflituosas na literatura quanto ao real mecanismo de adaptação dos retalhos cutâneos submetidos aos processos de autonomização; entretanto, há consenso com relação à efetividade do método.
Portanto, com base nas informações disponíveis que afirmam a efetividade do método de autonomização dos retalhos, encontramos suporte teórico para a aplicação do processo de autonomização da cicatriz umbilical em pacientes candidatas a abdominoplastia secundária a miniabdominoplastia ou midiabdominoplastia16,17.
CONCLUSÃO
Os três casos foram seguidos e foi obtido êxito quanto à preservação da viabilidade dos retalhos cutâneos umbilicais, autonomizados sem nenhuma intercorrência.
Com a aplicação de um conceito atualmente pouco utilizado, e por muitos até esquecido, consideramos ser possível evitar necroses da cicatriz umbilical nos pacientes em que é questionável a integridade do padrão vascular primário do umbigo, sobretudo para aqueles pacientes que já tenham sido submetidos a cirurgias estéticas do abdome, especialmente nos casos de miniabdominoplastias e midiabdominoplastias.
Por se tratar de um método simples e seguro, o processo de autonomização é mais uma técnica para se evitar complicações, como as necroses da cicatriz umbilical, em cirurgias estéticas secundárias do abdome.
REFERÊNCIAS
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1. Cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Cirurgião plástico, membro associado da SBCP, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência para:
Liacyr Ribeiro
Rua Visconde de Silva, 52 - 9º andar - salas 903 e 904 - Botafogo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 22271-090
E-mail: ribeiroliacyr@globo.com
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 20/12/2010
Artigo aceito: 3/1/2011
Trabalho realizado na clínica privada do autor principal, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
