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Artigo Original - Ano 2011 - Volume 26 - Número 3

RESUMO

Introdução: Durante o envelhecimento, o lábio superior sofre enrugamento, alongamento e inversão do vermelhão, em decorrência da ação esfinctérica do músculo orbicular dos lábios. Além disso, a retrusão da parede anterior da maxila provoca diminuição do ângulo nasolabial. A maioria das técnicas para encurtamento labial não obtém a abertura desse ângulo. Neste trabalho, é proposta uma abordagem que contemple o tratamento de todos esses sinais de envelhecimento. Métodos: No período de um ano, foram operados 10 pacientes pela seguinte técnica: 1. incisão transversa da pele do assoalho nasal e margem alar bilateral; 2. descolamento cutâneo de todo o lábio superior até a transição cutaneomucosa; 3. estabilização das asas nasais com ponto transcolumelar; 4. elevação da pele descolada, com ressecção elíptica do segmento justa-alar e trapezoide do segmento do assoalho nasal; e 5. suturas dérmica, com fio de náilon, e epidérmica, com fio absorvível. Resultados: Encurtamento e projeção do lábio com eversão do vermelhão, diminuição das rágades e abertura do ângulo nasolabial adequados foram obtidos em 9 dos 10 pacientes. Em um paciente que apresentava paralisia unilateral do lábio, não houve correção significativa da assimetria. Conclusões: A técnica proposta mostrou-se de simples realização, de resolução efetiva dos objetivos e com boa ocultação das cicatrizes.

Palavras-chave: Lábio/cirurgia. Remoção. Envelhecimento. Cirurgia plástica/métodos.

ABSTRACT

Background: During aging, the vermilion border of the upper lip wrinkles, stretches, and inverts because of the sphincteric action of the orbicularis oris muscle. Furthermore, a decrease of the nasolabial angle can be observed because of maxillary retropositioning. Most techniques for lip shortening do not affect this angle. In this study, a treatment approach is proposed that addresses all of these signs of aging. Methods: During a 1-year period, a procedure was performed on 10 patients using the following techniques: 1. transverse incision of the skin of the nasal floor and bilateral alar margin; 2. cutaneous detachment of the entire upper lip up to the mucocutaneous transition; 3. stabilization of the nostrils with a transcolumellar nylon stitch; 4. elevation of the released skin by elliptical skin resection at the alar margin and a trapezoid segment resection at the nasal floor; 5. use of nylon and absorbable sutures to approach the dermis and close the skin, respectively. Results: Adequate results were observed in 9 of the 10 patients, characterized by shortening and projection of the upper lip, vermilion eversion, reduced incidence of rhagades, and improvements of the nasolabial angle. In 1 patient with unilateral paralysis of the lip, no significant correction of the asymmetry was achieved. Conclusions: The proposed "double duck" technique proved to be simple and effective, with successful resolution of nasolabial defects and effective concealment of scars.

Keywords: Lip/surgery. Lifting. Aging. Surgery, plastic/methods.


INTRODUÇÃO

O envelhecimento facial determina, no centro da face, alguns eventos previsíveis, se forem considerados os efeitos da remodelagem óssea, da flacidez muscular e da perda da elasticidade cutânea. A anatomia natural e a forma dos lábios superior e inferior já foram amplamente descritas1.

A ação da musculatura mímica sobre a área piriforme impõe pressão à estrutura óssea da parede anterior da maxila e na fossa piriforme. Essa retroposição progressiva do terço médio facial provoca não só o aumento relativo da projeção anterior do nariz, como a queda da ponta nasal, diminuindo o ângulo nasolabial.

O trabalho centrípeto da cinta orbicular no selamento labial, associado à perda de elasticidade cutânea, provoca o alongamento vertical progressivo do lábio superior, com o estreitamento do vermelhão. A queda da ponta nasal e o alongamento do lábio superior são, portanto, características inequívocas de envelhecimento, que, quando presentes em faces jovens por fatores hereditários ou individuais, remetem à ideia de envelhecimento precoce ou desarmonia estética.

Com a idade, o lábio superior sofre transformações que obstruem a visualização dos dentes2. A perda de volume e arquitetura, associada ao descenso do lábio, promove a perda de visualização dos dentes superiores, enquanto a rotação externa sofrida pelo lábio inferior permite a visualização da arcada dentária inferior, ocasionando o aspecto envelhecido3.

O reconhecimento desses conceitos é unânime e as propostas de tratamento são inúmeras, variando desde procedimentos pouco invasivos, destinados a melhorar a qualidade da cobertura cutânea, até cirurgias que visam à diminuição da dimensão vertical da pele do lábio superior, passando por preenchimentos de muitos tipos.

As formas de tratamento do lábio senil propostas dividem o tratamento em dois objetivos: correção de forma e correção de volume4.

Para a correção de volume são utilizados preenchimentos e enxertos autólogos (gordura e enxerto dermogorduroso)5, enquanto para a correção de forma os objetivos podem ser o encurtamento labial, o aumento da exposição do vermelhão ou a associação de ambos.

Muitos autores têm buscado corrigir essas alterações utilizando técnicas que envolvem avanço da porção úmida da mucosa labial, ressecções em base nasal2,4,6, em transição cutaneomucosa7,8 ou mesmo em sulco nasogeniano9.

Na maioria das vezes, é necessária a associação de abordagens, na base alar e em transição cutaneomucosa, com o objetivo de promover a rotação do lábio, com exposição do vermelhão e melhora de rugas finas da pele4,10. Alguns autores utilizam ainda procedimentos complementares na região, associados à cirurgia11. Haworth10 propôs um algoritmo de tratamento global, observando a necessidade de preenchimento labial e a presença de rugas.

Entendendo o comprometimento do ângulo nasolabial no processo de envelhecimento do lábio, Haddad Filho et al.12 propuseram o aproveitamento da pele ressecada junto às bases das narinas na técnica do buffalo horn, para embuti-la, desepitelizada e pediculada medialmente, na columela. Isso provoca a abertura do ângulo nasolabial, projetando a columela verticalmente.

No intuito de solucionar o máximo possível de problemas encontrados no lábio senil, é proposta a abordagem apresentada nesse trabalho.

Este estudo teve como objetivo encurtar o lábio superior por meio de descolamento da pele, que, ao ser tracionada para cima, provoca a rotação do volume labial, projetando e aumentando o vermelhão. As ressecções cutâneas na implantação das asas e no assoalho do nariz, poupando a columela, pretendem produzir cicatrizes praticamente inaparentes. Essas ressecções provocam uma redundância (de pele) na base da columela, que abre automaticamente o ângulo nasolabial, elevando discretamente a ponta nasal, sendo essa elevação tanto maior quanto mais amplo o descolamento da região columelar, entre as crux medialis.


MÉTODO

Entre os meses de julho de 2009 e agosto de 2010, foram operados 10 pacientes, sendo 9 mulheres e 1 homem, com idades variando entre 48 anos e 66 anos (média de idade, 55,2 anos).

Em todos os pacientes, a indicação da aplicação da técnica foi a dimensão vertical excessiva da pele do lábio superior, com perda de espessura do vermelhão. A intervenção de redução labial foi primária em 9 pacientes e secundária em 1 caso, já tendo sido realizada cirurgia de encurtamento labial quatro anos antes. Em 40% dos casos, havia relato de emprego anterior de preenchedores definitivos.

O paciente do sexo masculino apresentava paralisia unilateral associada, por sequela de cirurgia ortognática prévia.

Nos casos em que a técnica foi aplicada isoladamente, a anestesia foi local, com xilocaína a 2%, com adrenalina 1:200.000. Quando a técnica foi associada a ritidoplastia e sob anestesia geral, a infiltração do local se fez com levobupivacaína, com adrenalina 1:200.000.

O desenho da incisão, percorrendo o assoalho nasal desde a base da columela até circundar a implantação da asa nasal em seu sulco cutâneo, já prevê a ressecção de pele pretendida (que corresponde à necessidade de encurtamento do lábio). A linha inferior do desenho pode ser tatuada com o verde brilhante em agulha de insulina, mas nunca incisada no mesmo momento da incisão proximal (Figura 1).


Figura 1 - Demarcação das incisões na base nasal, frente (A) e perfil (B).



Após a incisão nas linhas proximais dos desenhos, a pele de todo o lábio superior foi descolada (Figura 2). A derme profunda foi separada de sua inserção no músculo orbicular, de lado a lado, passando pelo filtrum e tendo como limite inferior a linha cutaneomucosa do vermelhão, que correspondia ao ponto que sofreria rotação para cima, quando a pele fosse encurtada (Figuras 3 e 4).


Figura 2 - Descolamento da pele do lábio superior em toda sua extensão, tendo como limite inferior a linha cutaneomucosa do vermelhão.


Figura 3 - Rotação do plano posterior (muscular) decorrente do encurtamento do plano anterior (pele).


Figura 4 - Demarcação e descolamento cutâneo.



A redundância de pele na base da columela, fruto das orelhas formadas pela excisão bilateral de pele no assoalho nasal, provocou por si só uma elevação discreta da ponta nasal. Em casos de ângulo nasolabial fechado, nesse momento pode ser feito um descolamento intercartilaginoso entre as crux medialis, com tesoura de Fomon, levando esse descolamento a toda a ponta nasal, entre as alares e as triangulares, para induzir o reposicionamento da ponta nasal em rotação superior (Figura 5). A fixação foi feita com pontos transfixantes de cat-gut 4-0 simples na columela, interessando as crux medialis e a margem distal da cartilagem quadrangular.


Figura 5 - Descolamento intercrural da columela, mobilizando anteriormente a ponta nasal.



Um ponto profundo de mononáilon 3-0 foi passado transversalmente na base nasal, apoiando-se na derme das asas e respeitando a largura original do nariz. Esse ponto, que passa por trás da columela, na espessura do lábio, visa à estabilização das asas nasais, para que não se distorçam ou apaguem ao receber a tração da sutura das margens do retalho labial (Figura 6).


Figura 6 - Ponto estabilizador das asas (largura do nariz).



Após cuidadosa hemostasia, a pele foi tracionada verticalmente, confirmando a quantidade de ressecção previamente projetada no desenho, ou modificando-a conforme a necessidade.

Após a excisão, as margens do retalho labial foram alçadas às margens proximais, na implantação das asas, com pontos de Halsted de mononáilon 5-0 (Figura 7).


Figura 7 - Reavaliação da quantidade de tecido a ser ressecado, excisão das porções distais da pele labial, e fixação das margens com pontos de Halsted.



Estabilizado o encurtamento do lábio com as suturas distais, os segmentos mediais (do assoalho nasal) foram ressecados, possibilitando a sutura contínua final com Monocryl 5-0 (Figura 8).


Figura 8 - Excisão das porções mediais do retalho labial, fragmentos de pele ressecados e resultado imediato: projeção da ponta nasal, encurtamento e projeção central do lábio.



Após imobilizar o lábio com micropore, foram passados pontos de colchoeiro com mononáilon 4-0, tomando o máximo possível de tecido muscular e tendo como apoio e proteção o curativo de esparadrapo. Isso foi feito para evitar espaço morto, mas principalmente para manter a rotação inferior do plano posterior do lábio. Essa imobilização localizou todo o excesso de comprimento do lábio na linha cutaneomucosa do vermelhão, provocando assim sua rotação e alargamento (Figura 9). Como o lábio é muito móvel, esses pontos transfixantes foram mantidos por quatro dias de pós-operatório, para que não ficassem marcas na pele.


Figura 9 - Curativo com ponto transfixante englobando as duas camadas de tecido descoladas, para manter a eversão do vermelhão.



RESULTADOS

O resultado pretendido foi alcançado em 9 dos 10 pacientes, tanto para o lábio quanto para a ponta nasal. No paciente portador de paralisia unilateral, não houve melhora significativa.

O edema foi intenso nos primeiros 4 dias, mas a resolução de sua maior contingência se deu em oito ou nove dias.

Não houve hematoma, necrose, paralisia ou anestesia permanente em nenhum caso.

O edema evidente se resolveu entre 8 e 9 dias, em 8 dos 10 casos. Em um dos casos, em que havia generoso preenchimento prévio com silicone líquido e polimetilmetacrilato (PMMA) em lábio e sulcos nasogenianos, o edema inflamatório se prolongou por aproximadamente 30 dias. Após esse período, a evolução foi igual à dos demais casos. O outro caso de resolução demorada do edema foi o do paciente do sexo masculino, portador de paralisia unilateral prévia. No lado afetado, a estase e o linfedema determinaram a anulação do efeito de encurtamento labial pretendido, mantendo-se, dessa forma, a assimetria labial inicial.

A mobilidade plena e a sensibilidade do lábio superior voltaram em 2 a 3 semanas de pós-operatório, excetuando-se os 2 casos de prolongamento da fase edematosa, nos quais o retorno da sensibilidade acompanhou o ritmo da regressão do edema.


DISCUSSÃO

Há mais de 20 anos realizamos o encurtamento vertical do lábio superior com uma técnica muito semelhante à apresentada. A linha de incisão era uma variação do buffalo horn, em que, ao invés de ressecar pele abaixo da implantação do nariz, a incisão se abrigava dentro do assoalho nasal, descendo à base do nariz apenas na implantação das asas e na base da columela (Figura 10). A preocupação em provocar a rotação do volume labial com maior exposição do vermelhão já era o foco do procedimento. Para isso toda a pele do lábio superior era descolada até a linha cutaneomucosa, localizando-se aí a base do retalho de pele e o ponto de rotação que determina o aumento do vermelhão (Figura 11). Dentro dessa rotina já existiam todos os cuidados com a estabilização das implantações das asas nasais (ponto transfixante de náilon 3-0 na base nasal) e com o curativo imobilizador da rotação do plano posterior do lábio. A cicatriz, no entanto, passava pela base da columela. Esse fato, isoladamente, não tem maior repercussão, se considerarmos que a cicatriz se coloca em uma dobra natural, e mesmo cicatrizes muito mais expostas na columela (produzidas pela rinoplastia aberta) são aceitas com grande naturalidade, como se fossem inevitáveis ou até mesmo obrigatórias. O ponto fraco dessa continuidade da ressecção de pele sob a columela reside no fato de, em se retirando nesse ponto central a mesma quantidade de pele necessária ao encurtamento global do lábio, o resultado ficar restrito ao lábio, não trazendo nenhuma vantagem ao nariz ou ao ângulo nasolabial. Haddad Filho et al.12 também não projetam anteriormente a ponta nasal, já que a faixa de pele sob a columela fica sepultada entre as duas margens da incisão, não sendo aproveitada no alongamento ântero-posterior da columela.


Figura 10 - Antiga incisão praticada pelos autores, que foi base da evolução para a técnica proposta


Figura 11 - Descolamento já praticado na técnica inicial, produzindo a rotação dos planos e a eversão do vermelhão.



Conhecendo os efeitos rejuvenescedores do aumento do ângulo nasolabial e os esforços de outros autores na busca desse efeito3, resolveu-se interromper a ressecção de pele na região central, correspondendo à base da columela. Além de eliminar a cicatriz dessa área, foi produzida uma redundância de pele justamente no fulcro do ângulo nasolabial, em decorrência das ressecções praticadas nas bases narinárias. Essa redundância de tecido provoca, por si só, o alongamento da columela, e, se for acompanhada de um descolamento intercartilaginoso da ponta nasal, será redistribuída a toda essa região, propiciando a rotação efetiva da ponta nasal.

O efeito de rotação superior do vermelhão é conseguido pela tração da pele, que foi toda descolada até a margem cutaneomucosa. Esse aumento de exposição do vermelhão é o mesmo objetivo dos autores que preconizam ressecar pele junto à transição cutaneomucosa, porém a diferença é que, deslocando-se a cicatriz para o assoalho nasal, se consegue a diminuição das rugas labiais pelo descolamento cutâneo, além de se manter essa transição sem cicatrizes aparentes.

Essa tração dissociada dos planos teciduais (encurtar somente a pele para permitir o giro anterior do volume labial) é o diferencial dessas técnicas, quando comparadas à proposição de Santanchè & Bonarrigo7. Esses autores, ao ressecarem em bloco o músculo labial em sua base superior, obtêm o encurtamento do lábio também em bloco, sendo o aumento do vermelhão correspondente apenas à acomodação do excesso de mucosa úmida. Apesar de proporem uma ressecção de pele muito semelhante à apresentada neste trabalho, a técnica de Santanchè & Bonarrigo não contempla o aumento do ângulo nasal, devido ao esvaziamento muscular na base da columela.


CONCLUSÃO

A técnica proposta foi efetiva em encurtar o lábio superior através de cicatriz ocultada no assoalho nasal e sulco de base alar. O descolamento da pele permitiu localizar o ponto de rotação do vermelhão na transição cutaneomucosa, além de dissimular as rugas labiais. A redundância de pele na base da columela aumentou o ângulo nasolabial e permitiu discreta projeção da ponta nasal.


AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao colega Newton Roldão (São Paulo, SP, Brasil) pela sugestão de chamar a técnica apresentada de "double duck", pela forma das incisões propostas.


REFERÊNCIAS

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2. Austin HW. The lip lift. Plast Reconstr Surg. 1986;77(6):990-4.

3. Austin HW, Weston GW. Rejuvenation of the aging mouth. Clin Plast Surg. 1992;19(2):511-24.

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5. Fanous N. Correction of thin lips: "lip lift". Plast Reconstr Surg. 1984;74(1):33-41.

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11. Lessa S, Sebastiá R, Toledo O. Lábio senil. Rev Bras Cir. 1983;73(5):279-82.

12. Haddad Filho DH, Alonso N, Oksman D, Wulkan M, Godoy P. Surgical treatment of the acute columellar-labial angle. Aesthet Surg J. 2008;28(6):627-30.










1. Cirurgiã plástica, doutorado em Concentração em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), pós-doutorado pela FCMSCSP, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial (ABCCMF), doutora responsável pelo Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Cirurgia Craniofacial da Beneficência Portuguesa de São Paulo e pelo Serviço de Cirurgia Plástica - Núcleo de Plástica Avançada (NPA), São Paulo, SP, Brasil.
2. Cirurgião plástico, membro titular da SBCP e da ABCCMF, médico assistente do NPA, São Paulo, SP, Brasil.
3. Cirurgião plástico, membro titular da SBCP e da ABCCMF, mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médico assistente do NPA, São Paulo, SP, Brasil.
4. Cirurgião plástico, membro associado da SBCP, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Rua Augusta, 2709 - conj. 42 - Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil - CEP 01413-100
E-mail: vera@npa.med.br

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 3/4/2011
Artigo aceito: 14/8/2011

Trabalho realizado no Núcleo de Plástica Avançada (NPA), São Paulo, SP, Brasil.

 

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