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Relatos de Caso - Ano 2011 - Volume 26 - Número 1

RESUMO

Introdução: As sequelas da parede torácica após mastectomia requerem reconstrução por meio de conduta segura e eficiente. Nos casos de recidiva local, sobretudo bilateral, a intervenção cirúrgica deverá ser indicada considerando o estado geral do paciente e a expectativa de vida. A tração intraoperatória é uma técnica de baixa morbidade e rápida execução, reduzindo as cicatrizes decorrentes da utilização de retalhos. Relato do Caso: Paciente do sexo feminino, 45 anos que, após diagnóstico de recidiva tumoral em mama direita e novo tumor em mama esquerda, foi submetida à mastectomia bilateral higiênica com esvaziamento axilar à esquerda. Optou-se pela realização de tração cutânea intraoperatória dos bordos da ferida para fechamento primário da parede torácica devido ao estado geral da paciente. A tração foi realizada conforme a técnica de Góes et al., utilizando-se fios de prolene 2, tracionando a pele por dez minutos, com descanso de dois minutos, até que se obtivesse proximidade suficiente dos bordos das lesões para realização de sutura primária, o que foi alcançado após três ciclos de tração e relaxamento. O procedimento teve duração de duas horas, e foi colocado dreno portovac 3.2, que foi retirado após 7 dias. A paciente evoluiu sem queixas álgicas, sem deiscência ou qualquer outra complicação. Conclusão: A tração intraoperatória demonstrou ser uma técnica segura, funcionalmente eficaz, com menores custo e morbidade, para fechamento de ferida resultante de mastectomia bilateral higiênica.

Palavras-chave: Pele. Tração. Mastectomia. Mama/cirurgia.

ABSTRACT

Introduction: Post-mastectomy chest wall defects require reconstruction using a safe and efficient procedure. In cases of local relapse, especially bilateral relapse, the surgical intervention indicated should be based on assessment of the patient's general condition and life expectancy. One such intervention, intraoperative skin traction, has been found to offer the benefits of rapid execution and low morbidity while reducing the scar formation associated with the use of skin flaps. Case Report: Hygienic bilateral mastectomy with dissection of the left axillary lymph nodes was performed on a 45-year-old woman after diagnosis of a relapsed tumor in the right breast and a new tumor in the left one. Based on the assessment of the general state of the patient, intraoperative skin traction of the wound edges was chosen for primary closure of the chest wall. Traction was performed according to the procedure described by Góes et al., which involved using Prolene 2-0 sutures, stretching the skin for 10 minutes, relaxation of the skin for two minutes, until the wound edges are sufficiently proximate to each other to perform primary suturing. This was achieved after three cycles of tension and relaxation. The procedure lasted two hours, and aspiratory drainage was performed with a Portovac 3.2 drain, which was removed after 7 days. The patient did not report pain or experience suture dehiscence or any other complications. Conclusion: In traoperative skin traction is a safe, functionally efficient, low-cost, and low-morbidity technique for wound closure following hygienic bilateral mastectomy.

Keywords: Skin. Traction. Mastectomy. Breast/surgery.


INTRODUÇÃO

As sequelas da parede torácica após mastectomia requerem reconstrução por meio de conduta segura e eficiente. Nos casos de recidiva local, sobretudo bilateral, a intervenção cirúrgica deverá ser indicada considerando o estado geral do paciente e a expectativa de vida.

A tração intraoperatória é uma técnica de baixa morbidade e rápida execução, reduzindo as cicatrizes decorrentes da utilização de retalhos.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 45 anos, com antecedente de câncer gástrico e de colo uterino tratados, foi submetida à mastectomia direita e reconstrução com expansor, em setembro de 2008. Em junho de 2009, após diagnóstico de recidiva tumoral à direita e novo tumor em mama esquerda, foi submetida à mastectomia bilateral higiênica com esvaziamento axilar à esquerda, retirada do expansor e ressecção dos músculos peitorais maior e menor à direita, com margens livres à congelação (Figura 1).


Figura 1 - Ferida após mastectomia higiênica bilateral.



Optou-se pela realização de tração cutânea intraoperatória dos bordos da ferida, para fechamento primário da parede torácica, devido ao estado geral da paciente. A tração foi realizada conforme a técnica de Góes et al.1. Penetra-se o fio prolene 2 com agulha de 7,5 cm em área posterior ao descolamento mínimo, exteriorizando-a no interior da ferida, em direção à margem oposta, onde a aproximadamente 1 cm da borda transfixa o retalho, sendo então encapado o fio através da agulha com segmento de cateter; retorna-se de maneira inversa, penetrando-se a agulha no final do descolamento e exteriorizando-a o mais distante possível em área não descolada para se completar o "U", bilateralmente. Tracionando-se os dois fios de cada lado, simultaneamente, em direções opostas, promove-se uma aproximação das bordas da ferida até um determinado ponto de tensão máxima. Nesse instante, o auxiliar, com quatro pinças Kelly, bloqueia as saídas dos fios rente à pele, para que se mantenha a tensão. Após um período de 10 minutos, soltam-se as pinças Kelly, relaxa-se a tensão por 60 segundos (Figura 2) e realiza-se nova tração. Repete-se este ciclo até que se obtenha proximidade suficiente dos bordos das lesões para realização de sutura primária (Figura 3), sem tensão, com monocryl 4.0 (subdérmico) e mononylon 4.0 (simples separado), o que, no caso relatado, foi alcançado após três ciclos de tração e relaxamento. O procedimento teve duração de duas horas, e foi colocado dreno portovac 3.2, que foi retirado após 7 dias.


Figura 2 - Relaxamento das bordas por 2 minutos após tração com fios de prolene.


Figura 3 - Tração após 3 ciclos, com afrontamento das bordas da ferida.



A paciente evoluiu sem queixas álgicas, sem deiscência ou qualquer outra complicação (Figura 4).


Figura 4 - Cicatriz com 3 semanas de pós-operatório.



DISCUSSÃO

A tração intraoperatória para estiramento rápido foi criada levando-se em conta as propriedades viscoelásticas da pele2, oferecendo uma solução simples para feridas complexas, com menor morbidade em relação a enxertos, expansores e retalhos locais ou livres.

Com esta técnica, a hospitalização é reduzida e os custos do tratamento diminuídos, além de não necessitar de aparelhos de alto custo. Não é recomendado o descolamento grande das bordas da ferida, o que aumentaria o risco de complicações3. Não há relato da utilização de tração cutânea para mastectomias bilaterais.

No caso apresentado, a técnica preencheu os requisitos funcionais para mastectomias higiênicas4. Houve estabilidade estática e funcional da caixa torácica, sem fenômeno de valvulação ou restrição pulmonar. A técnica ofereceu tecido de cobertura suficientemente denso, com volume e qualidade adequados. Não houve "espaço morto" e coleções, evitando-se infecções e restrição torácica por fibrose cicatricial.


CONCLUSÃO

A tração intraoperatória demonstrou ser uma técnica segura, funcionalmente eficaz, com menores custos e morbidade, para fechamento de ferida resultante de mastectomia bilateral higiênica.


REFERÊNCIAS

1. Góes CHFS, Kawasaki MC, Mélega JM. Fechamento de feridas por tração cutânea intra-operatória: análise de 23 casos. Rev Soc Bras Cir Plast. 2004;19(2):63-74.

2. Hirshowitz B, Lindenbaum E, Har-Shai Y. A skin-stretching device for the harnessing of the viscoelastic properties of skin. Plast Reconstr Surg. 1993;92(2):260-70.

3. Molea G, Schonauer F, Blasi F. Progressive skin extension: clinical and histological evaluation of a modified procedure using Kirschner wires. Br J Plast Surg. 1999;52(3):205-8.

4. Mendes FH, Freitas AG, Mélega JM. Reconstrução das sequelas de mastectomia e radioterapia. In: Melega JM, Montoro AF, eds. Cirurgia plástica fundamentos e arte: cirurgia reparadora de tronco e membro. Rio de Janeiro:Medsi;2004. p.104-8.










1. Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Assistente do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutorando em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo; Membro Associado da SBCP; Cirurgião Plástico do Hospital Máster, Goiânia, GO, Brasil.
3. Membro Aspirante em Treinamento da SBCP, Residente do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência para:
Rodrigo Gouvea Rosique
Av. Caramuru, 2100 - apto 1103 - República
Ribeirão Preto, SP, Brasil - CEP 14030-000
E-mail: gruguim@hotmail.com

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP
Artigo recebido: 24/7/2009
Artigo aceito: 18/9/2009

Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz (ICPSC), São Paulo, SP, Brasil.

 

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