ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Impresso: 1983-5175

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Artigo Original - Ano 2011 - Volume 26 - Número 1

RESUMO

Introdução: O tratamento do queloide representa um desafio terapêutico, com resultados muitas vezes frustrantes. Terapias adjuvantes mais eficazes são necessárias para reduzir as altas taxas de recidivas. Essa pesquisa é baseada em uma modalidade conjunta com a aplicação de imiquimode 5% creme associada à cirurgia, tendo como objetivo a avaliação do tratamento e recidiva da cicatriz queloidiana. Método: Estudo prospectivo que avaliou 14 pacientes em um total de 25 queloides, com um seguimento mínimo de 6 meses. Foi realizada excisão intralesional e iniciada a aplicação do imiquimode 5% creme no dia da cirurgia e mantido por dois meses. A avaliação da cicatriz foi analisada por meio de uma Escala de Avaliação (paciente e um observador - regente de serviço de Cirurgia Plástica), sinais de recidiva e também do tamanho da cicatriz no pré e pós-operatório. Resultados: Após o acompanhamento de 6 meses, houve melhora da cicatriz por parte do paciente em 72% e para o observador em 88%, tendo uma taxa de recidiva de 8% e redução da área cicatricial (p=0,0053). Conclusão: O uso do Imiquimode 5% creme no pós-operatório da cirurgia de ressecção do queloide diminuiu significativamente sua recidiva na avaliação de 6 meses.

Palavras-chave: Queloide. Recidiva. Aminoquinolinas.

ABSTRACT

Introduction: Keloid treatment represents a therapeutic challenge, often with disappointing results. More effective adjuvant therapies are necessary to reduce the high rates of recurrence. This research is aimed at assessing the treatment and recurrence of keloid scars after the use of a combined treatment modality comprising the application of imiquimod 5% cream and surgery. Methods: A prospective study that assessed 14 patients with a total of 25 keloids, with a minimum follow-up of 6 months, was carried out. Intralesional excision was performed, and the application of imiquimod 5% cream was initiated on the day of surgery and was continued for two months. Scar assessment was carried out by means of an assessment scale (patient and an observer - Head of the Plastic Surgery Service) and by observing signs of recurrence and scar size during the pre- and postoperative periods. Results: At the 6-month follow-up, there was an improvement of the scar as rated by patients in 72% of the cases and as rated by the observer in 88% of the cases, with a recurrence rate of 8% and significant scar area reduction (p=0.0053). Conclusion: The use of imiquimod 5% cream after keloid resection surgery significantly reduced recurrence in the 6-month postoperative assessment.

Keywords: Keloid. Recurrence. Aminoquinolinaes.


INTRODUÇÃO

As cicatrizes hipertróficas e queloides são desordens fibroproliferativas, decorrentes de uma cicatrização anormal por alteração na migração e na proliferação de células, inflamação, aumento na síntese de citocinas e proteínas da matriz extracelular e remodelamento da matriz sintetizada1. Os queloides diferem da cicatriz hipertrófica por apresentarem tecido cicatricial ultrapassando os limites das lesões que os originaram, sem tendência a regressão ou por continuarem a progredir após seis meses de evolução2,3.

Comumente encontradas na prática cirúrgica, os queloides têm incidência que varia de 5% a 16% nas populações de risco, incluindo negros, hispânicos e asiáticos4.

Muitos esquemas de tratamento têm sido utilizados, como o corticoide intralesional, compressão, laserterapia e criocirurgia, mas os resultados apresentados são inconsistentes5.

A excisão cirúrgica isolada pode apresentar taxas de recorrência entre 45% e 100%4,6. Em combinação com a radioterapia, é considerado o tratamento mais eficaz disponível para os queloides graves, de acordo com as recomendações clínicas internacionais sobre o manejo da cicatriz7, porém van de Kar et al.5 sugerem que a excisão cirúrgica combinada com a radioterapia deveria ser reservada como último recurso no tratamento dos queloides resistentes à terapia.

Imiquimode creme a 5% é um modificador da resposta imune que junto à indução e ativação de células natural killers, macrófagos e células de Langerhans, induzem no local a síntese e a liberação de citocinas, incluindo interferon (IFN)-alfa, IFN-gama, fator de necrose tumoral-alfa, e interleucinas 1, 6, 8 e 12, quando aplicados topicamente.

Há uma inibição dose-dependente dos recursos humanos na produção de colágeno por fibroblastos IFN-alfa e IFN-gama. O IFN-gama diminui tanto a produção de colágeno como glicosaminoglicano. Com base na capacidade de IFN-alfa2b para reduzir a recidiva do queloide, o presente estudo tem o objetivo de avaliar o tratamento combinado de cirurgia e imiquimode 5% creme, bem como sua prevenção.


MÉTODO

Foram incluídos no estudo, 14 pacientes com 25 queloides que se apresentaram em um ambulatório de Serviço de Cirurgia Plástica, de acordo com os critérios: ferida que não respeitava os limites da cicatriz e não regridiu espontaneamente ou progrediu após 6 meses de evolução; pacientes livres de tratamento por 2 meses; presença de cicatriz por pelo menos 1 ano; cicatrizes que pudessem ser excisadas e suturadas primariamente; indivíduos vulneráveis, como crianças e adolescentes, acompanhados de seu representante legal (Tabela 1).




Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre esclarecido. Foram excluídos do estudo os pacientes que não cumprissem com o protocolo de tratamento, quando a análise histológica revelasse um diagnóstico diferente de cicatriz queloideana, grávidas e em amamentação, portadores de doença cardíaca, transplantados, usuários de drogas imunossupressoras ou presença de infecção próxima à cicatriz ou com necessidade de mais de um procedimento cirúrgico para exérese total da cicatriz.

Todos os queloides foram excisados intralesionalmente, com anestesia local (Xylestesin 2% com adrenalina 1:200.000; Cristália), controle da hemostasia com eletrocautério e fechamento primário com fio incolor inabsorvível no subdérmico, para reduzir a tensão, e sutura cutânea com fio preto inabsorvível (Ethilon nylon; Ethicon). Nos defeitos localizados na orelha, foi realizada somente sutura cutânea com Ethilon. A sutura cutânea foi removida após 14 dias.

O imiquimode 5% creme foi iniciado em todos os pacientes no dia da excisão cirúrgica e mantido por dois meses. O seguimento de seis meses foi realizado (Figuras 1 a 3), havendo avaliação subjetiva da cicatriz por meio de fotografias do pré e pós-operatórios por parte do paciente e um observador, que não participou de nenhuma cirurgia, sendo regente de um serviço de Cirurgia Plástica da SBCP, através de uma Escala de Avaliação. Tanto a escala do paciente como o do observador contém itens que são marcados numa escala de 1-10, onde o 1 indica "assemelhando- se à pele normal" e 10 a "pior ferida possível". Para o observador, esses itens foram vascularização, pigmentação, superfície e impressão geral; para os pacientes, dor, prurido, cor, rigidez, espessura, irregularidade e impressão geral. Os pacientes responderam sobre a aparência da cicatriz como melhor, a mesma, ou pior, quer sejam ou não considerados o tratamento bem sucedido.


Figura 1 - A: Paciente com queloide em lóbulo da orelha esquerda no pré-operatório. B: Após tratamento com exérese cirúrgica e Imiquimode 5% creme, com pós-operatório de 24 semanas.


Figura 2 - A: Paciente com queloide em região cervical no pré-operatório. B: Após tratamento com exérese cirúrgica e Imiquimode 5% creme, com pós-operatório de 24 semanas.


Figura 3 - A: Paciente com queloide em lóbulo da orelha esquerda no pré-operatório. B: Após tratamento com exérese cirúrgica e Imiquimode 5% creme, com pós-operatório de 24 semanas.



Foi feita uma análise descritiva para os dados dos pacientes, características do queloide, pós-operatório e avaliação da cicatriz na 24ª semana. Foi aplicado um teste t-pareado para avaliar as áreas das cicatrizes do pré e pósoperatório, sendo fixado em 5% o índice de significância. Os sinais de recidiva foram avaliados pelo observador por meio de uma escala de cruzes (1-4), tendo como critério a elevação da cicatriz e sua extensão, além da margem cirúrgica original e ausência de recidiva (zero), considerada como cicatriz sem sinal de elevação ou extensão.


RESULTADOS

Foram avaliados 16 pacientes e 27 queloides; destes, em apenas 2 cicatrizes não ocorreu a confirmação histológica de cicatriz queloidiana, sendo excluídos do estudo. Quatorze pacientes com um total de 25 queloides foram avaliados para seguimento.

Em 100% dos casos houve reações adversas nas duas primeiras semanas, variando de vermelhidão, ardência, dor, prurido, edema, descamação, diarreia, tontura até ulceração. Dos 25 queloides, foi avaliado o resultado pósoperatório pelo paciente e observador na 24ª semana. Os resultados descritivos constam nas Tabelas 2 e 3.






Para a cicatriz, a avaliação do paciente foi de melhora em 72% (18/25), igual à cicatriz prévia em 20% (5/25) e 8% (2/25) piora, sendo que do observador, houve melhora em 88% (22/25) dos casos (Tabelas 4 e 5). Em relação aos sinais de recidiva, houve, por consideração do observador, ausência de recidiva em 16% (4/25) dos casos; +/4+ em 48%; ++/4+ em 24%; +++/4+ em 4% e ++++/4+ em 8%. Na avaliação das áreas das cicatrizes, nos dois momentos (pré-operatório e pós-operatório de 24 semanas), houve diminuição significativa com p=0,0053 (Tabela 6).








DISCUSSÃO

Os queloides foram excisados e tratados com imiquimode 5% creme, agindo sobre a cicatriz durante 6 a 8 horas no período noturno à cirurgia e, retirado com água na manhã seguinte, com posterior uso de pomada tópica (neomicina/bacitracina) por 2 meses. Este estudo se baseia na capacidade do IFN-alfa2b para reduzir a recidiva do queloide, quando usado imediatamente após a excisão, o que foi demonstrado por Berman & Flores8, em 1997. Kaufman & Berman9 examinaram os efeitos de imiquimode 5% creme, não havendo recorrência nas 24 semanas, entre os 11 queloides dos 10 pacientes que completaram o estudo, uma taxa inferior ao relatado na literatura4,6. Resultados semelhantes foram relatados por Arellano e outros no Congresso Mundial de Dermatologia (Paris, 2002)10. Em nosso estudo, consideramos apenas 8% de recidiva (++++/4+), já que as outras avaliações poderão mudar com a evolução mais tardia para uma cicatriz hipertrófica ou mesmo alargada. Em nossa pesquisa, os queloides tratados estão em várias localizações em detrimento dos estudos supracitados que avaliaram somente uma localização9. Alguns autores afirmam não haver diferença do prognóstico baseado na localização11,12, mas outros relatam diferenças clínicas significantes13,14, como os queloides do tórax e ombros devido à grande tensão nestas áreas, o que foi comprovado neste trabalho com 100% das recidivas, localizado no tórax.

Os queloides incluídos no trabalho foram histologicamente confirmados após a excisão, fato este comentado por Cosman13, que notou diferenças nas taxas de recidiva nas cicatrizes sem confirmação histológica, havendo possibilidade de inclusão de cicatrizes hipertróficas nos estudos sem confirmação.

Há significativa variação no período de seguimento entre os estudos de queloide, muitos recomendam um mínimo de 1 ano11,13, outros postulam até 2 anos12,15. O trabalho exposto apresenta resultados com 6 meses de seguimento, o que poderia explicar a porcentagem reduzida de recidiva. Muitos autores falharam em definir como os seus resultados tiveram sucesso ou recidiva4,9,12, este estudo, além de usar uma escala de avaliação do resultado pós-operatória do paciente e um observador, também avaliou os sinais de recidiva e cálculo da área cicatricial no pré e pós-operatório, com redução significativa.


CONCLUSÃO

Nas 24 semanas, a porcentagem de recidiva após excisão do queloide e tratamento adjuvante com imiquimode 5% demonstra que a terapia é promissora, apesar de haver necessidade de tempo maior de seguimento.


REFERÊNCIAS

1. Alves JCRR, Silva Filho AF, Pereira NA. Cicatrização patológica e seu tratamento. In: Mélega JM, ed. Cirurgia plástica fundamentos e arte - princípios gerais. Rio de Janeiro:Medsi;2002. p.15-24.

2. Figueiredo JCA, Junior FCO, Zampar AG, Mélega JM. Quelóide: fatores de influência prognóstica. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(4):274-80.

3. Ogawa R, Mitsuhashi K, Hyakusoku H, Miyashita T. Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars: retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2):547-53.

4. Berman B, Villa A. Imiquimod 5% cream for keloid management. Dermatol Surg. 2003;29(10):1050-1.

5. van de Kar AL, Kreulen M, van Zuijlen PP, Oldenburger F. The results of surgical excision and adjuvant irradiation for therapy-resistant keloids: a prospective clinical outcome study. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2248-54.

6. Rosen DJ, Patel MK, Freeman K, Weiss PR. A primary protocol for the management of ear keloids: results of excision combined with intraoperative and potoperative steroid injections. Plast Reconstr Surg. 2007;120(5):1395-400.

7. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, et al; International Advisory Panel on Scar Management. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560-71.

8. Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acetonide injections or interferon alpha-2b injections. J Am Acad Dermatol. 1997;37(5 Pt 1):755-7.

9. Kaufman J, Berman B. Topical application of imiquimod 5% cream to excision sites is safe and effective in reducing keloid recurrences. J Am Acad Dermatol. 2002;47:S209-11.

10. Clark J. Imiquimod vs. interferon: cream matches injection in terms of eliminating keloid recurrence while showing no adverse events. Dermatol Times. 2002:15-6.

11. Ollstein RN, Siegel HW, Gillooley JF, Barsa JM. Treatment of keloids by combined surgical excision and immediate postoperative X-ray therapy. Ann Plast Surg. 1981;7(4):281-5.

12. Kovalic JJ, Peres CA. Radiation therapy following keloidectomy: a 20-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;17(1):77-80.

13. Cosman B. The surgical treatment of keloids. Plast Reconstr Surg. 1961;27:335.

14. Enhamre A, Hammar H. Treatment of keloids with excision and postoperative X-ray irradiation. Dermatologica. 1983;167(2):90-3.

15. Norris JE. Superficial x-ray therapy in keloid management: a retrospective study of 24 cases and literature review. Plast Reconstr Surg. 1995;95(6):1051-5.










1. Cirurgião Plástico, Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira PUC-Sorocaba, Sorocaba, SP, Brasil.
2. Cirurgião Plástico; Membro Titular da SBCP, Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira PUC-Sorocaba, Sorocaba, SP, Brasil.
3. Médico Estagiário do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira PUC-Sorocaba, Sorocaba, SP, Brasil.
4. Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira PUC-Sorocaba, Sorocaba, SP, Brasil.

Correspondência para:
Álisson Yoshiharu Umemura
Rua Benedito Ferreira Telles, 341, apto 82, bloco B - Jd. Simus
Sorocaba, SP, Brasil - CEP: 18055-270
E-mail: alissonumemura@ig.com.br

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP
Artigo recebido: 9/1/2011
Artigo aceito: 25/2/2011

Trabalho realizado no Conjunto Hospitalar de Sorocaba no Serviço de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências Médicas e Biologicas da PUC - SP, Sorocaba, SP, Brasil.
Trabalho recebeu menção honrosa no Prêmio Victor Spina 2010.
Trabalho apresentado para ascensão à categoria de membro titular da SBCP.

 

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