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Artigo Original - Ano 2010 - Volume 25 - Número 3

RESUMO

Introdução: O uso dos implantes de gel de silicone para o aumento do volume das mamas marcou uma nova era na história da Cirurgia Plástica. A abordagem inicial pelo sulco submamário foi estendida para incisões axilares e na região areolar. A posição do implante com relação ao músculo peitoral também apresentou variações. Objetivo: Descrever o uso do descolamento mamário subfascial rombo através de uma abordagem periareolar inferior e transmamária, praticado com um afastador articulado. Método: Vinte e seis pacientes com hipomastia foram estudadas de janeiro a setembro 2009. Todas foram submetidas a mastoplastia de aumento com prótese de gel de silicone via areolar inferior através de uma abordagem periareolar inferior e transmamária, praticada com um afastador articulado para as gluteoplastias de aumento sem auxílio videoendoscópico. Resultados: A idade média foi de 29,96 anos. Todos os casos apresentaram boa evolução. O tamanho médio das próteses foi de 294,80 ml. Houve deiscência parcial em apenas um caso e total bilateral em outro. Não houve formação de hematomas ou infecção. Conclusão: O uso do descolamento rombo subfascial mamário, praticado com descolador articulado, por via areolar inferior mostrou ser uma alternativa factível, relativamente rápida, segura e reprodutível para a colocação de implantes de silicone nas mastoplastias de aumento.

Palavras-chave: Mama/cirurgia. Mamoplastia. Implante mamário/métodos.

ABSTRACT

Background: The usage of textured silicone prosthesis in breast augmentation has marked a new era in the history of Plastic Surgery. The initial approach using the inframammary fold was extended to axillary or periareolar incisions. Even the position of the implants has varied concerning the pectoralis major muscle. Objective: To describe the use of subfascial periareolar breast augmentation undermining using a breast dissector. Methods: Twenty six patients with hypommasty were studied from January to September 2009. All of them were submitted to breast augmentation surgery with silicone implant using a subfascial periarealar pathway without endoscopic assistance. Results: The medium age was 29.96 years old. The medium silicone prosthesis volume used was 294.80 ml. The patients post surgical evolution was considered good. We have no infection or hematoma. There was 1 case of partial dehiscence and one case of total and bilateral dehiscence. Conclusion: The subfascial periareolar breast augmentation undermining using a breast dissector appears to be an alternative which provides a rapid, safe and reproducible surgical for breast augmentation surgery using silicone implants.

Keywords: Breast/surgery. Mammaplasty. Breast implantation/methods.


INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica de aumento mamário tem se tornado cada vez mais frequente tanto no nosso meio quanto em outros países, estimulada pela grande divulgação efetuada pela mídia leiga e por mudança de fatores culturais que valorizam maior volume das mamas como sendo padrão de beleza1-8.

O uso dos implantes de gel de silicone para o aumento do volume das mamas marcou uma nova era na história da Cirurgia Plástica1,5,8,9. Desde 1962, quando Cronin e Gero desenvolveram as primeiras próteses, a cirurgia de mastoplastia de aumento tem sofrido uma evolução crescente1,9,10. A abordagem inicial pelo sulco submamário foi estendida para incisões axilares e na região areolar5,6,10. A posição do implante com relação ao músculo peitoral também apresentou variações, sendo de início pré-peitoral9,10, depois, subpeitoral2,9, mista6 e, mais recentemente, subfascial1, sendo colocada sob a fáscia e em posição anterior ao músculo peitoral maior1,3.

O objetivo deste trabalho é descrever o uso do descolamento mamário subfascial rombo através de uma abordagem periareolar inferior e transmamária, praticado com um afastador articulado (Figuras 1 e 2) como o descrito por Gonzáles11 para as gluteoplastias de aumento.


Figura 1 - Representação do uso do descolador rombo (B) na confecção da loja anatômica em cirurgia de mastoplastia de aumento com colocação de prótese de silicone. (A): vasos sanguíneos; (C): loja anatômica.



Figura 2 - Detalhe da técnica operatória. A e B: dissecção romba subfascial. C: descolador articulado.



MÉTODO

No período compreendido entre janeiro e setembro de 2009, na cidade de Guarapuava-PR, praticamos a mastoplastia de aumento com incisão areolar inferior em 26 pacientes com hipomastia (Tabela 1).




As pacientes selecionadas apresentavam quadro de hipomastia sem flacidez de pele e com aréola favorável ao procedimento, ou seja, diâmetro areolar maior ou igual a 4 cm12 (Figuras 3 a 5). O tipo do implante empregado foi o de gel de silicone, texturizado e redondo. O tamanho do implante levou em consideração a expectativa da paciente, o tamanho da mama previamente ao procedimento, a altura e o diâmetro do tórax da paciente1,9,10.


Figura 3 - Caso 1. A: Pré-operatório. B: Pós-operatório com 26 semanas de evolução.


Figura 4 - Caso 2. A: Pré-operatório. B: Pós-operatório com 18 semanas de evolução.


Figura 5 - Caso 3. A: Pré-operatório. B: Pós-operatório com 30 semanas de evolução.



A posição operatória utilizada foi o decúbito dorsal, com braços posicionados em 90° em relação ao tórax, sem inclinação do dorso.

O método anestésico utilizado mais comumente foi o bloqueio peridural torácico, associado a infiltração da mama e da região areolar com solução de xilocaína a 0,5% mais adrenalina 1/500.0004,5. Em alguns poucos casos, utilizou-se como método anestésico apenas a infiltração descrita4. Todas as pacientes foram submetidas a sedação endovenosa com midazolam e propofol, sob monitorização e acompanhamento do anestesista. Foi realizada profilaxia com antibiótico na indução anestésica, o qual foi mantido por 48 horas.

A via de acesso praticada foi a incisão areolar inferior em todos os casos, com liberação transglandular através de incisão com lâmina de bisturi até atingir a fáscia do músculo peitoral maior, que também foi incisada. A partir de então, passamos a usar o descolador articulado para a liberação do plano anatômico subfascial (Figura 1). Nesse passo cirúrgico foi feita apenas a dissecção romba, elevando-se a fáscia do músculo peitoral e o tecido mamário suprajascente a ela, até os limites externos previamente marcados no tórax da paciente. Nesse passo, não houve o uso de eletrocautério ou qualquer outro método de hemostasia. Após a liberação, a loja assim confeccionada foi inspecionada com o uso de um afastador com fonte de luz e nenhum ponto de sangramento importante foi evidenciado. Os implantes de silicone foram, então, posicionados nesse espaço. O tecido mamário e a fáscia foram aproximados com pontos de nylon 3-0, separados. A subderme foi aproximada com pontos de nylon 4-0, separados, e a cirurgia foi finalizada com sutura intradérmica contínua de monocryl 4-0.

No pós-operatório, as pacientes foram orientadas a manter compressão elástica por 4 semanas, assim como o uso de faixa contentora externa pelo mesmo período (Figura 6), sendo liberadas para as suas atividades habituais em 1 semana. O período de internação variou de 12 a 24 horas. O tempo de seguimento variou de 4 a 32 semanas (média de 15,23 semanas).


Figura 6 - Faixa contentora externa.



RESULTADOS

Foram avaliados 26 pacientes do sexo feminino (Tabela 1) que apresentavam hipomastia sem flacidez de pele e com aréola favorável ao procedimento, ou seja, diâmetro areolar maior ou igual a 4 cm. A idade das pacientes variou de 18 a 43 anos (média 29,96 anos). Nenhuma das pacientes apresentava comorbidades. Três (11,53%) pacientes eram tabagistas.

Três (11,53%) pacientes apresentaram enfisema subcutâneo na região esternal e infraclavicular, que desapareceu espontaneamente, sem implicações sistêmicas. Duas (7,69%) pacientes apresentaram equimoses em pólo inferior e cinco (19,23%) apresentaram hipoestesia da região areolar, com recuperação espontânea. Nenhum caso de anestesia da região areolar foi observado.

Não foi usado sistema de drenagem do espaço periprótese. Nenhum caso de hematoma foi observado durante o período de seguimento das pacientes. Os volumes dos implantes variaram de 190 ml a 380 ml, com média de 294,80 ml. A complicação precoce mais comum foi a deiscência de pele parcial unilateral em um (3,85%) caso e total, bilateral, em outro (3,85%), que evoluíram bem após ressutura com bloqueio anestésico local.

O tempo da cirurgia, desde a infiltração da região areolar e da mama até a sutura final, variou de 32 minutos a 80 minutos (média 52 minutos).


DISCUSSÃO

A mastoplastia de aumento tem se tornado muito comum devido a grande procura pelas pacientes, motivadas, talvez, por uma mudança cultural em relação ao tamanho das mamas, associada à pressão por parte da mídia1-8.

As técnicas de aumento mamário comumente têm como base o uso de implantes de gel de silicone, porém apresentam grande variação quanto às vias de acesso e posicionamento dos implantes, com relação à glândula mamária e a fáscia e o músculo peitoral maior1-3,9,10.

A via de acesso pode ser o sulco submamário, axilar ou areolar9. A via areolar pode ser posicionada como areolar inferior, superior ou transareolomamilar1. Porém, a cicatriz resultante deve ser bem camuflada para atingir o efeito estético agradável dado pelo aumento mamário9,10. A cicatriz em posição areolar inferior, como aqui utilizado, permite um disfarce natural dado pela variação de cores entre a aréola e a pele circunjascente10.

O plano anatômico retroglandular permite um aspecto de naturalidade e pode corrigir pequenas ptoses, porém pode deixar o implante aparente nas mulheres muito magras1-3,6,9. Na posição submuscular, a cobertura do implante é mais eficaz, porém com a força muscular agindo sobre a prótese podem ocorrer distorções e assimetrias, sendo ainda associado a um maior desconforto pós-operatório1,9,10. O uso da técnica em duplo plano, como descrito por Tebbetts6,9, diminui o risco de alterações de contorno dos implantes, porém leva em conta diferentes graus de liberação e descolamento do músculo peitoral, representando uma dificuldade técnica maior9,10.

A técnica subfascial descrita por Graf et al.1,3,13 permite o posicionamento do implante sob a fáscia do músculo peitoral maior, fornecendo uma cobertura mais eficaz e permitindo boa estabilidade da prótese. Inicialmente, essa técnica foi descrita para procedimento de mastoplastia de aumento por via axilar e com o uso de descolamento auxiliado por videoendoscopia13. Posteriormente, essa via de acesso foi usada apenas com dissecção romba, como descrito por Munhoz et al.3 não sendo observado sangramento ou outras complicações, mesmo sem o auxílio da videoendoscopia3. Tal fato também observamos nos casos citados nesse estudo, que foram realizados por dissecção romba subfascial, porém com via de acesso areolar inferior.

O uso do descolamento rombo subfascial com o descolador articulado descrito por Gonzáles11 para gluteoplastia de aumento permitiu a confecção de uma loja subfascial sem sangramentos e em tempo hábil, valendo-se do princípio da ruptura longitudinal dos vasos, com subsequente retração dos cotos arteriais e venosos, indo de encontro a trabalhos realizados em outras áreas anatômicas, como a face, como descrito por Luz et al.14. Tal técnica dispensa o uso de videoendoscopia, procedimento esse que necessita de treinamento específico e requer equipamento de alto custo3.

As complicações recentes que tivemos foram deiscência parcial de uma aréola em uma paciente e total de ambas aréolas em outra paciente. Tais complicações nos dois casos foram relacionadas ao não seguimento das orientações com relação a repouso e uso de cinta contentora, referidos pelas próprias pacientes. Porém, as pacientes apresentaram boa evolução após ressutura. Não tivemos nenhum caso de hematoma, mesmo não usando eletrocautério na loja de dissecção ou qualquer sistema de drenagem pós-operatória. Também não tivemos nenhum caso de infecção nos casos avaliados.

Com relação a complicações tardias, como contratura capsular, o pequeno tempo de seguimento não permitiu maiores observações.


CONCLUSÃO

Apesar de nossa casuística ser relativamente pequena, concluímos que o uso do descolamento rombo subfascial mamário, praticado com descolador articulado, por via areolar inferior demonstrou ser uma alternativa factível, relativamente rápida, segura e reprodutível para a colocação de implantes de silicone nas mastoplastias de aumento.


REFERÊNCIAS

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14. Luz DF, Wolfenson M, Figueiredo J, Didier JC. Full-face undermining using progressive dilators. Aesthetic Plast Surg. 2005;29(2):95-9.










1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Cirurgião plástico do Specialite Centro Médico - Guarapuava, PR.
2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia, Dermatologista do Specialite Centro Médico - Guarapuava, PR.
3. Auxiliar de Enfermagem do Specialite Centro Médico - Guarapuava, PR.

Correspondência para:
Antonio Marcos Cabrera Garcia
Rua Saldanha Marinho, 542 - Trianon
Guarapuava, PR, Brasil - CEP: 85012-080
E-mail: amcgarcia@uol.com.br

Artigo recebido: 23/6/2010
Artigo aceito: 9/9/2010

Trabalho realizado no Specialite Centro Médico, Guarapuava, PR, Brasil

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP

 

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