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Skull, Face and Neck - Year2010 - Volume25 - (3 Suppl.1)
A reestruturação do nariz, seja por motivos reparadores ou estéticos, requer frequentemente o uso de materiais que sejam capazes de fornecer suporte ou aumento de volume. A literatura científica privilegia claramente a utilização de enxertia autógena, por apresentar a mais alta biocompatibilidade e baixo risco de infecção e extrusão. A cartilagem septal é considerada a melhor opção na maioria dos casos. A cartilagem costal tem seu uso indicado quando a cartilagem septal não está disponível ou não é suficiente para promover a necessária projeção e estruturação do dorso e da ponta nasais.
OBJETIVO
Demonstrar exequibilidade e efetividade da reestruturação nasal por meio do uso de enxerto de cartilagem costal em peça única (monobloco) no formato de um "L", que proporciona suporte e projeção ao dorso e ponta do nariz.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operados 4 pacientes entre outubro de 2008 e agosto de 2009. São três casos de cirurgia reparadora e um de cirurgia estética. Os pacientes que precisavam de cirurgia reparadora (casos 1, 2 e 3) tiveram suas histórias clínicas colhidas, seguida da definição etiológica de cada caso. O exame físico evidenciou a presença de nariz em sela em todos esses pacientes. O único caso de cirurgia estética foi constituído por um paciente que apresentava um típico nariz negroide (caso 4). O que todos tinham em comum era a necessidade de grande quantidade de enxerto para o correto remodelamento do nariz. A fonte doadora escolhida foi a cartilagem costal. Optamos por obter o enxerto cartilaginoso em tamanho apropriado para que depois de esculpido tivesse, em peça única, o formato de um "L". O lado maior teve como objetivo reconstituir o dorso e o lado menor, dar suporte ao novo dorso e melhorar a projeção da ponta do nariz. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral e as cirurgias ocorreram em três etapas sequenciais: exploração do defeito nasal, obtenção do enxerto de cartilagem costal e reconstrução nasal. A obtenção do enxerto de cartilagem costal foi realizada de forma padronizada e será descrita a seguir. Técnica operatória: 1) marcação com caneta dermográfica sobre a área de projeção da sincondrose formada pela sexta, sétima e oitavas costelas (marcação no sulco submamário nas mulheres)? 2) incisão da pele e subcutâneo até identificação e exposição do pericôndrio costal? 3) incisão e descolamento do pericôndrio? 4) marcação da cartilagem a ser excisada da referida sincondrose (para isso fez-se uso de molde de papel estéril confeccionado, no momento da exploração do defeito nasal, de modo que reproduzisse o formato em "L" com as medidas adequadas do enxerto)? 5) incisão nos limites laterais do futuro enxerto e sua retirada? 6) manobra do "borracheiro" sob superinsuflação pulmonar para pesquisa de possível presença de pneumotórax? 7) revisão da hemostasia? 8) fechamento do pericôndrio? 9) sutura da ferida operatória por planos. O enxerto assim obtido foi colocado em uma bancada e esculpido com bisturi, utilizando-se, mais uma vez, do molde de papel. Os limites periféricos do enxerto foram sendo desbastados de maneira simétrica e de forma a preservar, ao final da manipulação, sua área central. O enxerto depois de esculpido foi deixado em solução fisiológica por um período mínimo de 15 a 30 minutos para que uma possível deformidade precoce fosse flagrada. O enxerto foi finalmente encaixado e fixado superior e inferiormente com fio de aço e/ou parafusos no seu leito nasal.
RESULTADOS
Em todos os casos, o dorso e a ponta do nariz foram reestruturados e passaram a apresentar um aspecto harmonioso. Os pacientes tiveram um período pós-operatório imediato tranquilo e permaneceram internados por um período máximo de dois dias depois da cirurgia. Fizeram uso de antibioticoprofilaxia e analgesia padrão com antiinflamatórios e derivados opioides. Complicações como hematoma, seroma, infecção e deiscência da ferida operatória não ocorreram em nenhum paciente. A região torácica mostrou-se mais sensível à dor, mas com ótima resposta ao uso de analgésicos. O edema, inerente a qualquer ato cirúrgico, fez-se presente de forma mais significativa no nariz e em sua vizinhança. Porém, assim como já era esperado, foi regredindo paulatinamente com o passar dos dias e semanas. Não houve deformidade da parede torácica. Nenhum paciente apresentou qualquer queixa respiratória após os primeiros dias de pós-operatório. Atualmente, os pacientes têm um tempo de seguimento médio de 13,5 meses. Ao longo desse tempo, o resultado estético da cirurgia foi monitorado por meio de consultas ambulatoriais. Pode-se observar que o bom resultado obtido no pós-operatório imediato vem mantendo-se em todos os pacientes. Os enxertos têm mantido seu volume e resistência, assim como sua estabilidade. Os pacientes referem satisfação com o resultado estético e não apresentam queixas.
CONCLUSÃO
O uso de enxerto de cartilagem costal em monobloco, em formato de "L", é uma ótima opção para a reestruturação e projeção do dorso e ponta nasais. Prima pela viabilidade técnica e uso de uma peça única para autoenxertia, sem emendas. Obviamente, é imprescindível a seleção de casos adequados e o apuro técnico para alcançar os melhores resultados.
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