INTRODUÇÃO
A rinoplastia é considerada um dos procedimentos mais desafiadores da cirurgia plástica. Diante disso, diversas técnicas foram desenvolvidas com o objetivo de alcançar resultados mais naturais e previsíveis. Essas técnicas foram criadas a partir do princípio básico de que a manutenção das estruturas de suporte do nariz é fundamental para o tratamento estético e funcional durante a rinoplastia.
As primeiras citações sobre rinoplastia remontam ao final do século XIX, descritas por Roe1. Contudo, somente em 1931, com a sistematização desenvolvida por Joseph2, é que as técnicas de rinoplastia foram popularizadas em todo o mundo. Em 1934, Rethi3 apresentou uma abordagem com incisão transcolumelar, permitindo maior visualização das estruturas. As técnicas clássicas de rinoplastia descritas por Joseph vêm sendo utilizadas desde então, e nas últimas décadas foram identificadas complicações inerentes ao princípio da redução que a técnica preconiza3. As ressecções das cartilagens e reduções ósseas exageradas resultaram em pontas pinçadas, dorsos nasais hipercorrigidos, deformidades em "V" invertido, assimetrias, colapsos das válvulas externas e internas e acometimento da função respiratória4,5.
Em 1984, Sheen6 descreveu uma técnica para correção do colapso de terço médio do nariz, com a colocação de enxertos de cartilagem em "graveto" entre o septo e as cartilagens laterais superiores (CLS), com o objetivo de expandir o terço médio. O uso dos spreader grafts foi sugerido na ocasião como forma de se prevenir complicações também em rinoplastias primárias. Com a experiência, a utilização desses enxertos foi ampliada, sendo indicada também para correção de desvios septais e suporte da ponta4,7-10. Retalhos da CLS foram descritos mais recentemente na intenção de substituir os spreader grafts em casos específicos, com o objetivo de reduzir, assim, a necessidade de área doadora e tempo cirúrgico4,7,10-14.
A estaca columelar ou strut graft é atualmente a primeira escolha para manutenção ou ganho de projeção da ponta. Com a evolução da técnica, o enxerto ganhou versatilidade, podendo ser fixado à espinha nasal, ao septo caudal ou a um spreader graft mais longo. Com isso, é possível alcançar mais projeção e estabilidade, com manutenção do suporte a longo prazo5,7-9,15.
Na década passada, Gunter et al.16 propuseram um método para correção da porção lateral da cartilagem lateral inferior (CLI) mal posicionada. O lateral crural strut graft apresenta versatilidade, contribuindo para o suporte da ponta, retificação e reorientação da crura lateral da CLI e prevenção ou correção de colapso da válvula externa5,7,9,16-18.
Rohrich et al.10 publicaram artigo em 2002 apresentando um enxerto simples capaz de corrigir deformidades da margem alar. Os alar contour grafts corrigem e previnem as retrações e os colapsos da válvula externa, e se tornaram importantes armas na rinoplastia moderna5,7,15-20.
Atualmente, os cirurgiões se deparam muitas vezes com casos de rinoplastias secundárias em que o dorso do nariz apresenta-se excessivamente baixo, com resultado estético insatisfatório4,9,21. Além disso, muitos indivíduos com características raciais (por exemplo negros e asiáticos) ou que sofreram trauma nasal também necessitam de enxertos para aumento do dorso nasal. Muitos trabalhos apresentaram opções de material para enxertia, utilizando sintéticos ou cartilagens homólogas irradiadas, porém, até o momento, a melhor opção continua sendo a utilização de cartilagem autóloga15,22. A escolha e confecção adequadas do enxerto influenciam diretamente o resultado em longo prazo, evitando tortuosidades e assimetria aparente21,22.
Os enxertos de ponta (onlay tip grafts) vêm sendo utilizados com o objetivo de aumentar a projeção, definir a ponta e melhorar as relações da columela e ponta. Têm o inconveniente de ser um enxerto "visível": como tal, devem ser usados com cautela e, se possível, camuflados com pericôndrio5,7,23.
Muitos outros enxertos foram descritos com o intuito de corrigir deformidades específicas e dar suporte ao esqueleto osteocartilaginoso do nariz7. O conhecimento detalhado das estruturas do nariz e de suas relações dinâmicas, aliado à indicação clínica adequada de cada um deles, permite ao cirurgião plástico realizar uma rinoplastia estético-funcional segura.
O objetivo deste estudo foi avaliar pacientes submetidos à rinoplastia que utilizaram enxertos cartilaginosos, de septo, orelha e de região costal, por meio de analise de questionário sobre a função nasal e dos resultados obtidos.
MÉTODO
No período compreendido entre janeiro de 2008 e março de 2009, foram operados doze pacientes de ambos os sexos, portadores de deformidades nasais, com queixas apenas estéticas ou funcionais associadas. Casos primários (83%) e secundários (17%) foram incluídos, sendo que as principais queixas estão descritas na Tabela 1.
A idade dos pacientes variou de 26 a 38 anos, com média de 30,4 anos, sendo que sete eram do sexo feminino (58%), e cinco do masculino (42%). Foram excluídos pacientes tabagistas e portadores de comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), obesidade e qualquer doença com potencial de interferir na viabilidade do retalho ou na cicatrização.
Todos os pacientes foram submetidos a rinoplastia aberta (exorinoplastia), em centro cirúrgico dentro de unidade hospitalar. A anestesia de escolha foi a geral, com intubação orotraqueal associada à infiltração com solução 1:80.000 de adrenalina e lidocaína a 0,5%, em todos os casos.
O acesso cirúrgico ocorreu mediante incisão transcolumelar em "V" invertido ou incisão "quebrada", e incisão marginal (caudalmente à porção caudal da CLI). A dissecção e elevação do retalho foram suprapericondral e subperiosteal, com identificação e tratamento das deformidades segundo as necessidades.
Durante os procedimentos, foram utilizados enxertos de cartilagens autógenos do septo, concha auricular e costela (Tabela 1). A escolha da área doadora foi baseada na quantidade e na característica da cartilagem necessária para cada caso.
A fixação de enxertos e as suturas cartilaginosas foram feitas utilizando-se material delicado para rinoplastia e fios de nylon 5-0, enquanto o fechamento do vestíbulo nasal e da pele columelar foi realizado usando-se, respectivamente, catgute 5-0 simples e nylon 6-0.
Todos os pacientes tiveram imobilização nasal pós-operatória com curativo termomoldável, durante sete dias, seguida de microporagem, conforme necessidade. As áreas doadoras septais foram suturadas com pontos contínuos de catgute 4-0, e tamponadas por doze horas com gaze umedecida.
Foi desenvolvido um questionário simples para mensurar a função nasal, analisando-se a qualidade do sono e da respiração durante atividades físicas no pré e pós-operatório (Tabela 2). Somando-se as notas dos dois itens, foi possível obter valores de 2 a 10, para posterior comparação com os valores do pós-operatório. Em 58% dos casos, foi observada melhora da função nasal subjetiva, sendo que em 42% não houve mudança, demonstrando o impacto positivo dos enxertos na respiração.
Para avaliação estética, foi escolhido o índice de satisfação descrito por Almeida, em 200324 (Tabela 3). O resultado foi considerado satisfatório na maioria dos casos, sugerindo a contribuição dos enxertos na rinoplastia estética.
A coleta de dados foi realizada a partir da anotação de prontuário, preenchimento de protocolo específico e exames realizados.
RESULTADOS
Os pacientes foram acompanhados pelo período de 3 a 18 meses. Não houve sofrimento nem cicatrizes patológicas nos doze narizes operados. Em nenhum caso ficou evidenciada, até então, deformidade de V invertido no dorso nasal decorrente de colapso das cartilagens laterais superiores. Em um caso, houve discreta mobilização do enxerto devido à retirada precoce do aquaplast pelo paciente. Mediante mobilização progressiva manual, o enxerto tem melhorado de posição, não necessitando de revisão até o momento. A avaliação clínica dinâmica dos pacientes confirmou a melhora do suporte das estruturas da ponta e das válvulas internas e externas.
Entre as complicações imediatas em áreas doadoras, foi evidenciado um hematoma em orelha, que foi devidamente drenado no sétimo dia pós-operatório, evoluindo sem sequela estética ou funcional. No que concerne às complicações tardias, foi evidenciado um caso de hipertrofia cicatricial em tórax (Figura 1), apresentando melhora progressiva com massagem e compressão. Em dois casos, foram observadas pequenas pústulas em mucosa septal, tratadas com medidas higiênicas e drenagem ambulatorial, em um dos casos (reação granulomatosa ao fio).
Figura 1 - Cicatriz hipertrófica em área doadora de costela.
As Tabelas 2 e 3 demonstram, respectivamente, a avaliação funcional e o índice de satisfação dos pacientes no pós-operatório.
A seguir relatamos alguns casos dessa casuística em detalhes.
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 32 anos, com queixa de nariz torto e dificuldade respiratória. Foi submetido a rinosseptoplastia prévia há 3 anos. Nas Figuras 2 a 5 pode-se observar a laterorrinia com desvio do septo caudal e ponta caída.
Figura 2 - A: Vista anterior, pré-operatório; B: Vista anterior, pós-operatório de 1 ano.
Figura 3 - A: Vista basilar, pré-operatório. B: Vista basilar, pós-operatório de 1 ano.
Figura 4 - A: Vista oblíqua esquerda, pré-operatório; B: Vista oblíqua esquerda, pós-operatório de 1 ano.
Figura 5 - A: Vista perfil esquerdo, pré-operatório; B: Vista perfil esquerdo, pós-operatório de 1 ano.
O septo ressecado serviu de área doadora para o strut graft estendido, fixado no lado oposto ao desvio, com o objetivo de compensar o desvio e dar suporte e rotação adequados à ponta. Utilizando a curvatura natural da concha (Figura 6), os spreader grafts foram confeccionados de forma assimétrica (duas lâminas à direita e uma à esquerda), compensando-se o desvio do terço médio. Fraturas laterais baixas corrigiram o discreto desvio ósseo e fecharam o teto aberto secundário à discreta redução osteocartilaginosa do dorso (Figuras 2 a 5).
Figura 6 - A: Vista oblíqua direita, pré-operatório; B: Vista oblíqua direita, pós-operatório de 6 meses.
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 28 anos, com queixa de nariz grande e desproporcional, sem queixas respiratórias. Apresentava desproporção importante entre dorso ósseo e cartilaginoso, com ponta caída e posicionamento inadequado da CLI, contribuindo para retração alar bilateral (Figuras 6 e 7).
Figura 7 - A: Vista perfil direita, pré-operatório; B: Vista perfil direita, pós-operatório de 6 meses.
Após redução do dorso cartilaginoso, foi removida cartilagem septal suficiente para a confecção dos spreader grafts bilateralmente, strut graft, alar contour grafts bilateralmente, lateral crural strut grafts bilaterais e enxertos de fixação entre septo caudal e strut graft para maior suporte (Figura 8).
Figura 8 - Dorsal onlay graft, spreader grafts, extended strut grafts.
Optou-se pela costela (Figura 9) devido à necessidade de enxerto mais espesso e reto, em lâmina única, para o aumento do dorso proximal. O enxerto foi coberto em seu aspecto anterior e posterior por pericôndrio costal, com o intuito de camuflagem e melhor aderência, respectivamente. Não foram realizadas fraturas nesse caso.
Figura 9 - Enxertos autógenos: costela, septo, concha auricular, pericôndrio e de CLI.
Caso 3
Paciente do sexo masculino, 35 anos, com queixa de nariz inestético após 2 rinoplastias prévias, com utilização de orelha e osso ilíaco como área doadora prévia.
Foram ressecadas as cartilagens de concha auricular e realizada raspagem de osso ilíaco. Foram utilizadas 2 costelas (sexta e sétima) como área doadora de enxertos: strut graft, lateral crural strut grafts, dorsal onlay graft, CLI onlay grafts e onlay tip graft (Figuras 8, 10 a 12).
Figura 10 - Acima: Vista anterior, pré-operatório (esquerdo) e pós-operatório de 9 meses (direito); Abaixo: Vista basilar, pré-operatório (esquerdo) e pós-operatório de 9 meses (direito).
Figura 11 - Acima: Vista perfil esquerdo, pré-operatório (esquerdo) e pós-operatório de 9 meses (direito); Abaixo: Vista perfil esquerdo, pré-operatório (esquerdo) e pós-operatório de 9 meses (direito).
Figura 12 - Aspecto intra-operatório. A: deformidades das CLI. B: correção com múltiplos enxertos.
Caso 4
Paciente do sexo feminino, 31 anos, com queixa de asa nasal larga e ponta grosseira. Foi utilizado septo como área doadora, com implantação de enxertos estruturais (strut graft, spreader grafts e alar contour grafts) associado a tratamento conservador da ponta, estreitamento de base alar e óssea e correção de desvio de septo caudal (Figura 13).
Figura 13 - Acima: Vista anterior, pré-operatório, pós-operatório de 3 meses e pós-operatório de 15 meses, respectivamente. Abaixo: Vista basilar, pré-operatório, pós-operatório de 3 meses e pós-operatório de 15 meses, respectivamente.
DISCUSSÃO
As deformidades encontradas tardiamente ou mesmo precocemente nas cirurgias nasais redutoras modificaram a filosofia e a abordagem cirúrgica da rinoplastia moderna. O cirurgião plástico passou a se preocupar também com a função nasal e o suporte necessário para que o esqueleto osteocartilaginoso resista ao processo cicatricial ao longo dos anos5,7,17,19. A necessidade de enxertos cartilaginosos durante uma cirurgia de nariz se tornou praticamente obrigatória em casos primários e secundários, visando resultados mais previsíveis a longo prazo15.
A área doadora de enxertos mais utilizada pela maioria dos autores é o septo. Por estar no mesmo sítio anatômico e oferecer cartilagem forte e retilínea, é a primeira opção durante rinoplastias. As costelas possuem a vantagem de oferecer uma grande quantidade de cartilagem, permitindo a confecção de enxertos longos, retilíneos e espessos. Como desvantagem, há necessidade de uma incisão no tórax, aumentando a morbidade e dor no pós-operatório. Além disso, os enxertos costais devem ser adequadamente esculpidos e fixados para evitar que entortem com o passar do tempo21. A cartilagem auricular apresenta fácil acesso, com menor morbidade em relação às costelas, porém não disponibiliza enxertos retilíneos, o que limita sua utilização em muitos casos (Figuras 8,9,14-16).
Figura 14 - Strut grafts e lateral crural strut grafts.
Figura 15 - Intra-operatório: utilização de técnicas não destrutivas (suturas, moldagem e ressecção conservadora) associada à enxertia autógena.
Na maioria dos casos descritos (92%), foi removido septo cartilaginoso juntamente com pequenas porções das lâminas do etmóide e vômer, no sentido de otimizar a área doadora, deixando 10 mm de septo em "L" como esqueleto do nariz10. A dissecção foi submucosa, através da separação da cartilagem septal das CLS (Figura 6). Em dois casos, o septo não foi suficiente como área doadora de enxerto e optou-se pela retirada da concha auricular através de incisão posterior (Figura 6). Na casuística dos autores, a cartilagem auricular ficou reservada para utilização como enxertos expansores (spreader grafts), aproveitando sua curvatura natural. A via de acesso foi retroauricular através de incisão de 4 cm.
A cartilagem costal foi utilizada em 25% dos casos, sendo que todos tiveram como indicação a necessidade de enxertos longos, espessos e retilíneos para correção de deformidades do dorso nasal. A preferência foi pelas 6a e 7a costelas em todos os casos, por meio de incisão direta de 3 cm (Figura 13). Em um caso, o enxerto foi fixado com fio de Kirschner percutâneo, pela ausência de cartilagens íntegras para fixação deste. Nos outros casos, a fixação foi realizada por meio de suturas entre o enxerto, septo e CLS, além de ponto percutâneo.
Para definir quais enxertos seriam necessários durante o ato cirúrgico, os autores avaliaram os narizes de forma dinâmica, fotográfica e radiológica (tomografia de face) no pré-operatório e anatomicamente no intra-operatório.
A indicação dos spreader grafts4,7-10,17,19 (92%) foi feita principalmente para reconstruir o terço médio após separação entre o septo e as CLS e manutenção ou otimização da função das válvulas internas. Em um caso, foi utilizado de forma assimétrica para corrigir desvio septal aparente. Sua utilização de rotina visou também melhor resultado estético com definição das linhas estéticas dorsais. Como complicação potencial, o alargamento excessivo do terço médio pode comprometer o resultado estético, não evidenciado na casuística apresentada.
O strut graft foi utilizado em 100% dos casos, sendo que, em dois casos, foi fixado ao septo com o intuito de garantir maior controle na projeção e rotação. Esse enxerto permanece invisível, podendo alargar a columela, caso seja utilizado inadequadamente5,7-9,15.
Em casos de colapso da válvula externa ou fraqueza sugerindo uma tendência a colapsar, os autores utilizaram alar contour grafts bilateralmente (58%). A posição mais baixa da porção caudal da CLI em relação à porção cefálica sugere também o uso dos enxertos de margem alar. Além da preservação da válvula externa, esses enxertos recriam um contorno mais harmônico para a ponta. São colocados em túneis subcutâneos criados paralelamente à margem alar5,7,17-20.
Foi indicado o uso dos lateral crural strut grafts bilateralmente em quatro (33%) casos. Nesses pacientes, a relação entre a margem alar e a columela era inadequada, e as CLI necessitavam de reposicionamento e suporte adequado para prevenir um colapso da parede lateral e também permitir um melhor resultado estético. Esses enxertos são fixados entre a pele vestibular e a crura lateral da CLI e terminam superficialmente à margem da abertura piriforme5,7,16,17,19,20.
Enquanto os dorsal onlay grafts7,21 foram utilizados para aumentar a projeção do dorso (25%), os enxertos de ponta (onlay tip grafts) foram empregados para aumentar a projeção e melhorar a definição da ponta em pacientes de pele mais grossa (33%). Os cuidados na camuflagem desses enxertos incluíram cobertura com pericôndrio costal, contornos suaves e cartilagens macias (porção cefálica das CLI removidas) nos enxertos de ponta5, reduzindo assim o risco de visibilidade do enxerto a longo prazo.
Do ponto de vista estético, 92% dos pacientes afirmaram estar satisfeitos (grupo I e II). Em 25% dos casos, os autores ficaram insatisfeitos com, pelo menos, algum detalhe, e, em 67%, todos ficaram satisfeitos. Em um caso (8%), todos ficaram insatisfeitos, sendo realizado retoque da asa nasal após seis meses de cirurgia. O resultado estético final foi satisfatório tanto para o paciente quanto para o cirurgião.
Em relação à função, ao analisar a qualidade do sono e da respiração durante atividades físicas, foi demonstrado que não houve piora das queixas em nenhum caso. Em 58% dos casos, houve melhora na função nasal, e, em 42%, esta se manteve inalterada, sugerindo que os enxertos exercem impacto positivo na função nasal. Esse estudo está em concordância com trabalhos de Howard e Rohrich19 e Constantian e Clardy17, quando sugerem que a incompetência das válvulas contribua mais para a obstrução nasal do que as deformidades septais.
CONCLUSÃO
A utilização de enxertos autógenos de cartilagem se mostrou efetiva no tratamento das deformidades estéticas e funcionais, proporcionando adequado suporte ao esqueleto osteocartilaginoso e às válvulas internas e externas nasais, com índice de complicações aceitáveis e pequena morbidade das áreas doadoras.
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1. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Médico assistente da Residência de Cirurgia Plástica do HC - UFBA.
2. Livre-docência; Chefe da Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
3. Membro titular do SBCP; Chefe Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Plástica da FAMEB-UFBA; Supervisor da Liga Baiana de Cirurgia Plástica.
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal da Bahia e na clínica privada do autor, Salvador, BA e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
Trabalho apresentado para ascensão a membro titular da SBCP.
Correspondência para:
Victor Diniz de Pochat
Rua Conselheiro Correa de Menezes, 432, ap. 201 - Horto Florestal
Salvador, BA, Brasil - CEP: 40295-030
E-mail: victor.pochat@gmail.com
Artigo submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 5/1/2010
Artigo aceito: 26/4/2010
