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Avaliação da satisfação de pacientes submetidas à reconstrução mamária pós-setorectomia e simetrização mamária contralateral imediata
Patients satisfaction evaluation undergoing breast reconstruction after sectorectomy and immediate symmetrization of the contralateral breast
Original Article -
Year2010 -
Volume25 -
Issue
1
Ronaldo Scholze WebsterI
RESUMO
Introdução: Estudos relatam que a reconstrução da mama reduz o sofrimento psíquico e não interfere com o tratamento adjuvante. A possibilidade de associar o tratamento conservador da mama com a simetrização mamária contralateral durante o mesmo procedimento pode auxiliar na evolução dos pacientes submetidos ao tratamento do câncer mamário. Objetivos: Verificar indícios de que a confecção de retalhos mamários locais e simetrização mamária contralateral, executadas no mesmo tempo cirúrgico da ressecção oncológica, possam auxiliar em casos de reconstruções parciais de mama. Procurar identificar e relacionar o grau de satisfação com o grau de ptose mamária apresentada pela paciente no pré-operatório. Método: Estudo de coorte retrospectivo fundamentado em base de dados prospectiva, alocando por conveniência 20 pacientes submetidas à reconstrução mamária após setorectomia e reconstrução imediata com retalhos locais e simetrização mamária contralateral simultânea. Análise estatística: A prevalência da localização do tumor em percentual O escore de satisfação do paciente em escala de 0-10 e sua correlação com o grau de ptose mamária.
Palavras-chave:
Mama/cirurgia. Neoplasias da mama. Mamoplastia. Satisfação do paciente.
ABSTRACT
Introduction: Breast reconstruction can reduce psychological distress without interfering with adjuvant treatment. The possibility of combining breast cancer treatment with contralateral symmetrization during the same procedure should help patients undergoing breast cancer treatment. Objectives: To show that the preparation of local flaps and symmetrization of the contralateral breast, performed at the same time as cancer resection, can be of benefit in partial breast reconstruction. To determine the patient satisfaction score and its relationship to the preoperative breast ptosis grade. Methods: Twenty patients undergoing breast reconstruction after sectorectomy and immediate reconstruction with a local flap and simultaneous contralateral breast symmetrization were included in a retrospective cohort study based on a prospective database. Statistical analysis: the distribution of tumor location as a percentage and the patient satisfaction score on a scale of 0 to 10 and its correlation with the degree of breast ptosis. Conclusion: For breast-conserving surgery, the use of local flaps plus contralateral mammaplasty performed at the time of surgical resection may be helpful. The satisfaction scores with the procedure were acceptable, with low complication rates in selected subjects. This combined technique seems to be of greatest benefit when the degree of breast ptosis is marked.
Keywords:
Breast/surgery. Breast neoplasms. Mammaplasty. Patient satisfaction.
INTRODUÇÃO
O câncer da mama é extremamente prevalente no Brasil, principalmente na região sul (Tabela 1). Existe uma tendência de tornar a cirurgia mamária cada vez menos invasiva e novas técnicas que se adequem a esta nova realidade são necessárias, visando a uma nova qualificação de tratamento1,2. O tratamento preferido para o câncer da mama em fase inicial (< 3 cm de diâmetro) é a ressecção parcial da mama combinada com radioterapia (cirurgia conservadora da mama). As vantagens deste tipo de terapia são a redução da deformidade da mama, preservando a maior parte do parênquima mamário, reduzindo a morbidade e diminuindo o impacto estético da retirada do tumor3,4. A reconstrução da mama é uma área em constante evolução. Novas técnicas reconstrutivas foram introduzidas nos últimos anos e há atualmente polêmicas quanto aos resultados oncológicos e estéticos em certos grupos de pacientes5-8.
Idealmente, a cirurgia conservadora da mama não deve resultar em assimetria ou deformidade residual. A realidade, porém, é bastante diferente. O cirurgião plástico tem que lidar com os defeitos resultantes destas ressecções e alcançar um resultado aceitável. As características predominantes resultantes da cirurgia conservadora da mama são invariavelmente as diferenças de forma e volume entre as mamas. Diversos retalhos locais estão disponíveis para solucionar a mama afetada pelo câncer, mas são raros os procedimentos que conseguem repor o volume perdido de tecido mamário e proporcionar forma adequada à mama reconstruída. A mamaplastia redutora contralateral é um procedimento bastante usual, que pode ser associado ao tratamento do câncer para fins de simetrização de volume. A associação destas táticas cirúrgicas no momento do tratamento de um câncer inicial pode influenciar positivamente o tratamento desta doença9-11.
Objetivo geral
Verificar se a confecção de retalhos mamários locais e simetrização mamária contralateral, executadas no mesmo tempo cirúrgico da ressecção oncológica, podem auxiliar em reconstruções parciais de mama.
Objetivos específicos
Determinar os escores de satisfação do paciente submetido à reconstrução mamária associada à mamaplastia redutora contralateral de simetrização simultaneamente à ressecção oncológica em tumores de mama iniciais;
Procurar identificar e relacionar o grau de satisfação com o grau de ptose mamária apresentada pela paciente no pré-operatório.
MÉTODO
O estudo foi realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Hospital Santa Rita, Rio Grande do Sul, Brasil, seguindo as normas para estudos em seres humanos da Declaração de Helsinki V, de 1996, e as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96), utilizando termo de consentimento informado previamente aprovado pela comissão de ética da instituição.
Foi conduzido estudo de coorte retrospectivo baseado em banco de dados prospectivo, alocando por conveniência 20 pacientes submetidas à reconstrução mamária após setorectomia e reconstrução imediata com retalhos locais e simetrização mamária contralateral simultânea. Todas as operações oncológicas foram realizadas pela equipe de mastologia, seguida pela equipe de cirurgia plástica da instituição. As pacientes foram submetidas ao diagnóstico pré-operatório de câncer mamário por exame clínico complementado por mamografia, ecografia mamária e por punção tipo core-biopsy realizados pelo serviço de mastologia da instituição (Pistola Bard, Corington, GA, Estados Unidos). Quando necessário foi utilizada a localização pré-operatória do tumor por agulhamento. A técnica de ressecção do tumor baseou-se na setorectomia ampla com a remoção da pele e fáscia muscular sobrejacente. O tratamento axilar, quimioterapia e terapia endócrina foram conduzidos de acordo com o protocolo de tratamento habitual da cirurgia conservadora da mama e com o exame anatomopatológico. Todos os pacientes foram submetidos à radioterapia adjuvante. Terapia hormonal com tamoxifeno, quando indicada, só foi iniciada após o término da radioterapia. Antes da reconstrução, as margens da peça cirúrgica foram congeladas, determinadas livres de tumor e demarcadas com clipe metálico visando à aplicação de radioterapia adjuvante. A mama foi reconstruída utilizando apenas retalhos locais glandulares baseados nos vasos perfurantes intercostais e do músculo peitoral maior. O sítio doador de preferência foi a intersecção de quadrantes inferiores na região mamária. O tamanho do retalho utilizado foi equivalente ao da peça retirada pelo procedimento oncológico. O retalho foi associado à pele sobrejacente, quando necessário para manutenção da forma mamária (Figura 1). Se o tumor estivesse localizado na intersecção dos quadrantes inferiores ou adjacente a este sítio, a síntese direta das margens por planos, com dissecção local mínima, era utilizada. Em todos os procedimentos reconstrutivos, a mamaplastia redutora contralateral pela técnica vertical compensada foi utilizada na simetrização de volume12. A redução estimada de volume se baseou no peso da peça mamária ressecada (Figura 2).
Figura 1 - A: Traçado do retalho na intersecção dos quadrantes inferiores da mama para transposição no quadrante superior externo mamário. B: Figura resultante após a síntese das feridas da zona doadora e receptora do retalho. C: Esquema da vascularização do retalho. *: perfurantes da musculatura peitoral maior. **: perfurantes intercostais e torácicos internos. Salientase que, em casos extremos, o retalho fica vascularizado apenas por perfurantes musculares do músculo peitoral maior, à moda do retalho miocutâneo peitoral.
Figura 2 - A: Ato operatório da demarcação e transferência do retalho local para a área receptora no quadrante superior externo da mama direita. B: Pós-operatório imediato com a simetrização da mama contralateral. C e D: Pré e pós-operatório tardio, respectivamente. Notar a equimose do processo de diagnóstico préoperatório por core biopsy em C.
Critérios de inclusão: mulheres submetidas à setorectomia por câncer com reconstrução imediata e simetrização mamária contralateral simultânea com volume mamário estimado entre 300 e 600g (estimado pelo dispositivo Mamasizer®, Silimed).
Critérios de exclusão: IMC > 30, diabetes, tabagismo e biópsia prévia a céu aberto antes de três semanas da mastectomia definitiva e radioterapia perioperatória.
Análise estatística
A prevalência da localização do tumor foi expressa em percentual. Os graus de ptose mamária considerados foram as seguintes:
Grau 1: ptose até 1 cm do sulco submamário; Grau 2: ptose de 1 a 3 cm do sulco submamário; Grau 3: ptose de mais de 3 cm a partir do sulco mamário.
O escore de satisfação do paciente foi mensurado em escala simples de 0 a 10, em intervalos de 0,5 pontos. O escore de satisfação da paciente foi associado com o grau de satisfação da equipe, resultando no escore ponderado de satisfação, pela fórmula: (escore da paciente + escore da equipe /2= escore ponderado de satisfação) e correlacionado com o grau de ptose mamária da paciente para avaliação de possível associação entre as variáveis.
A análise da distribuição das variáveis foi realizada com emprego do teste de Shappiro-Wilk (n<30) (média, mediana, desvio padrão e amplitude interquartílica). Na comparação dos valores observados entre os três grupos foi utilizada a análise de variância (complementada pelo teste de Scheffe) e o teste de Kruskal-Wallys.
Considerando-se a avaliação dos escores de satisfação apontados pela equipe e pelos pacientes, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson e o teste t de Student para dados pareados. Nas situações onde a variável investigada não se mostrou simétrica, foi utilizado o teste de Mann Whitney. Os dados receberam tratamento estatístico por meio do software SPSS 13.0 (Statistical Package to Social Sciences for Windows) onde, para critérios de decisão, foi adotado o nível de significância (a) de 5%.
RESULTADOS
A idade média dos pacientes foi de 51,4 anos, variando de 40 a 67 anos. O tempo médio de seguimento foi de 35 meses. O volume mamário médio estimado foi em torno de 430g. Foi ressecada uma porção de tecido mamário em média de 95g (Tabela 2). Quando considerados o volume prévio da mama e a quantidade de ressecção, não houve diferenças entre os grupos de ptose (Kruskal- Wallis p= 0,23 e 0,58, respectivamente). A análise de congelação das margens realizada durante a intervenção não demonstrou tumor residual em nenhum caso. A amostra retirada da mama contralateral simetrizada não apresentou neoplasia.
O estadiamento clínico revelou dez T1, seis T2, quatro Tis. Os tumores estavam distribuídos de acordo com a localização, segundo a Figura 3. Durante o seguimento, dois pacientes apresentaram recidiva local do tumor; um tumor no quadrante superior externo e outro no quadrante superior interno. Ambos os casos foram diagnosticados por mamografia de rotina durante o seguimento, apresentando microcalcificações suspeitas ou distorções no parênquima mamário. Ambas as pacientes foram submetidas à mastectomia complementar e reconstruídas posteriormente com retalho baseado no músculo reto abdominal tipo TRAM1 e rotação de retalho miocutâneo de músculo grande dorsal associado à prótese de silicone1.
Figura 3 - Distribuição dos tumores mamários segundo a localização. C: central; JQI: junção dos quadrantes inferiores; JQS: junção dos quadrantes superiores; QIE: quadrante inferior externo; QII: quadrante inferior interno; QSE: quadrante superior externo; QSI: quadrante superior interno.
Houve alteração de densidade e da elasticidade no tecido mamário associada a maior edema pós-operatório do lado da neoplasia. Notou-se uma ligeira assimetria de volume, que persistiu além de seis meses de pós-operatório, e em alguns pacientes, durante todo o período de seguimento.
A média do escore de satisfação das pacientes foi de 8,2/10 (dp=1,0) (Figura 4), da equipe foi 7,7/10 (Tabela 2). Não houve diferença estatística entre os escores das pacientes e da equipe (teste t de Student; p=0,084). As médias do escore ponderado de satisfação estratificado para o Grau 1 de ptose foi 7,2/10, Grau 2: 7,8/10 e Grau 3: 8,4/10 (Figura 5). Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre o grupo de ptose 1 e 3 quanto ao escore ponderado de satisfação (Kruskal-Wallis p=0,010) - (Tabela 3, Figura 5). Duas pacientes apresentaram complicações de ferida operatória: um seroma e uma deiscência sutura. As duas pacientes tinham tumores no quadrante superior externo e mamas de tamanho estimado de 550 a 600g, com ptose graus 2 e 3, respectivamente. Seus graus de satisfação com o procedimento corresponderam aos valores inferiores dos grupos de ptose respectivos. Não houve óbitos durante o período de observação.
Figura 4 - Distribuição da frequência das notas da escala (0-10) de satisfação do paciente (SATSCORE) quando da reconstrução simultânea com a simetrização mamária contralateral.
DISCUSSÃO
A mudança de conceito de invasividade dos procedimentos oncológicos na região da mama acarreta uma necessidade de adequação do conceito reparador13. O tratamento do câncer de mama em fase inicial com conservação da mama foi introduzido por Veronesi et al.14, em 1981, e Fisher et al.15, em 1985. Quando este tratamento é adotado, a sobrevida global e taxas de recorrência são semelhantes às da mastectomia. Embora literatura atual demonstre que a cirurgia conservadora da mama está se tornando mais comum, os resultados estéticos são pobres em até 15% dos casos16,17.
O tratamento reconstrutivo deixou de ser exclusivamente executado de forma tardia em relação à ressecção mamária. Acredita-se que o sucesso da cirurgia de reparação mamária é baseado na correta indicação técnica, bem como no melhor momento de execução. Optou-se por não utilizar o termo oncoplastia, pois pensamos que, apesar de mais sucinto, pode despertar o intuito de realização desta combinação de procedimentos por profissionais não habilitados em cirurgia plástica em um futuro precoce, comprometendo assim os resultados finais desta tática cirúrgica. A experiência clínica e a literatura disponível possibilitaram filtrar a amostra deste trabalho de forma bastante eficiente.
Desaconselha-se, conforme os critérios de exclusão apresentados, a execução de reconstrução simultânea e mamaplastia contralateral em pacientes submetidas à biópsia a céu aberto prévia ao procedimento definitivo. Verifica-se, nestes casos, a incidência invariável de seroma/hematoma de ferida operatória e intensa reação inflamatória local que terminam por comprometer o resultado final, mesmo após 21 dias da realização da biópsia, expondo a paciente a riscos de contaminação desnecessários da ferida operatória. Deve ser lembrado que o intuito da reparação é diminuir o desconforto causado ao paciente no pós-operatório, não o contrário.
Quanto ao volume prévio das mamas operadas selecionado na amostra, podemos verificar que estas se situaram entre um volume aproximado de 300 e 600cc. Abaixo deste volume existe pouca tendência a ptoses significantes ou grande relevo mamário, sendo a reparação associada à plástica contralateral de validade questionável. Em maiores volumes mamários (> 600cc), dificilmente a técnica proposta neste trabalho se mostrou aplicável. Frequentemente é empregada nesta situação, em tumores iniciais, uma ressecção baseada na técnica de "T" invertido bilateralmente, devido à grande quantidade de tecido e ao grau elevado de ptose mamária.
Deve-se, também, chamar atenção para a decisão de excluir da realização destes procedimentos associados pacientes fumantes, obesos ou portadores de doenças que possam afetar a microcirculação (diabetes, doenças auto-imunes), com intuito de diminuição do índice de complicações pós-operatórias. Apesar de outros retalhos locais da mama poderem ser utilizados, a decisão pelo uso de um retalho local baseado na junção dos quadrantes inferiores da mama afetada pelo câncer é fundamentada no formato final do defeito resultante da transferência do retalho à zona receptora18-21. A falta de tecido mamário se situa exatamente na junção dos quadrantes inferiores, zona que, na mama contralateral, será removida proporcionalmente à ressecção oncológica. Acredita-se, desta forma, proporcionar a melhor escultura mamária possível, visto que a montagem das mamas se torna bastante semelhante após a transferência do retalho. O retalho utilizado tem suas origens nos trabalhos de Liacyr Ribeiro, Mathes e Nahay e Daher, que fundamentaram as técnicas de utilização de tecidos mamários pediculados e de retalhos miocutâneos da musculatura peitoral22-24. Daher24 descreveu seu plug-flap, cuja vascularização se baseia em ramos da artéria mamária interna entre o quarto e sexto espaços intercostais. Salienta-se o grande arco de rotação destes retalhos, que podem incluir pele. Pensamos que, em retalhos da área da intersecção dos quadrantes mamários inferiores, existe contribuição importante da vascularização oriunda do músculo peitoral maior. O próprio músculo pode ser mobilizado em conjunto com o retalho para atingir áreas mamárias mais difíceis, como o quadrante superior interno ou externo mamário, ficando o retalho vascularizado predominantemente por meio de vasos perfurantes do músculo peitoral derivados da artéria tóraco-acromial, à moda de um retalho perfurante miocutâneo, o que foi comprovado clinicamente em nossa série de pacientes. Apesar de retalhos à distância poderem ser utilizados na reconstrução parcial de mama, mesmo levando-se em conta o aumento da segurança do procedimento utilizando a análise de congelação transoperatória, preferiu-se reservar o uso deste recurso quando houver já um diagnóstico definitivo da lesão ou como procedimento de resgate25,26.
Apesar de aumentar o tempo cirúrgico, a simetrização mamária contralateral proporcionou tecido para análise histopatológica e melhorou consideravelmente o resultado estético no pós-operatório imediato. Notou-se que, apesar da remoção proporcional da mama contralateral ser baseada no peso e na dimensão do espécime ressecado, existiu uma tendência da mama reparada pelo câncer apresentar um volume ligeiramente maior que a mama simetrizada. Atribui-se este fato ao traumatismo cirúrgico adicional e estase linfática da mama reconstruída, bem como a utilização de tratamento radioterápico adjuvante necessário ao controle da doença. Apesar deste fato, a queixa não foi registrada de maneira frequente por parte das pacientes, nem pareceu se refletir nos escores empregados.
O grau de satisfação apresentado neste trabalho está de acordo com a literatura27,28. Foi importante o papel da ptose na possível correlação com melhores resultados. As pacientes com ptose mamária acentuada (> 3 cm do sulco submamário) se sentem mais satisfeitas depois do procedimento reparador que as que têm menos de 1 cm de ptose. O achado pode ser considerado na indicação do tipo de procedimento reparador e/ou abordagem combinada de ambas as mamas na cirurgia conservadora da mama.
CONCLUSÃO
A confecção de retalhos mamários locais e simetrização mamária contralateral, executadas no mesmo tempo cirúrgico da ressecção oncológica, podem auxiliar em setorectomias. Os escores de satisfação das pacientes submetidas ao procedimento proposto foram bastante aceitáveis, com baixo índice de complicações na amostra selecionada. Parece haver maior benefício desta associação de técnicas quando o grau de ptose mamária apresentada no pré-operatório é mais expressivo.
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1. Cirurgião Plástico; Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestre pela UNIFESP - EPM ; Doutor pela UFCSPA; Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica da UFCSPA.
Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Hospital Santa Rita, Porto Alegre, RS.
Trabalho para obtenção do título de membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Artigo recebido: 25/11/2009
Artigo aceito: 22/1/2010
Correspondência para:
Ronaldo Scholze Webster
Av. Independência, 1211 Conj. 201
Porto Alegre, RS - CEP 90035-077
E-mail ronaldowebster@hotmail.com
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