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Artigo Original - Ano 2009 - Volume 24 - Número 1

RESUMO

Introdução: As reconstruções mamárias tornaram-se parte integrante do tratamento do câncer de mama, fornecendo melhor qualidade de vida às pacientes mastectomizadas. Objetivo: O propósito do estudo é mostrar a experiência do autor com reconstrução mamária imediata em dois tempos operatórios com a utilização do expansor de tecido / implante de silicone. Método: O trabalho compreendeu 39 pacientes com diagnóstico de câncer de mama submetidas a mastectomia poupadora de pele e reconstrução imediata com expansor provisório de pele posicionado em bolsa submuscular total e posterior substituição por prótese de silicone no período de junho de 2002 a julho de 2007. Resultados: O índice de complicações pós-operatórias foi de 25,58%. Conclusão: A reconstrução mamária imediata em dois estágios cirúrgicos é um método de simples execução, seguro e flexível.

Palavras-chave: Neoplasias da mama. Mamoplastia. Implantes de mama. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos/métodos.

ABSTRACT

Introduction: Reconstruction has become a fundamental part of breast cancer treatment, improving the quality of live of women submitted to mastectomy. Objective: The purpose of this study is to demonstrate the author's experience in immediate breast reconstruction in two stages with tissue expander / silicone implant. Method: This paper included 39 patients with a cancer diagnostic were performed a skin sparing mastectomy method and immediate reconstruction with tissue expander placed in submuscular pocket and exchange for a permanent implant between June of 2002 and July 2007. Results: General rate of complications was 25.58%. Conclusion: The immediate breast reconstruction in two-stage is a simple method, safe and flexible.

Keywords: Breast neoplasms. Mammaplasty. Breast implants. Reconstructive surgical procedures/methods.


INTRODUÇÃO

A reconstrução mamária imediata com prótese começou a se desenvolver nos anos de 1980 com a redução da agressividade terapêutica do câncer de mama. Esta evolução técnica da cirurgia oncológica permitiu maior preservação de pele e músculos peitorais, viabilizando a indicação de reconstrução mamária com próteses. Foi também um importante passo para melhoria da qualidade de vida das pacientes, reduzindo o sentimento de mutilação provocado pelo tratamento oncológico e favorecendo um retorno social mais rápido1,2.

A mastectomia poupadora de pele é oncologicamente segura em pacientes com tumores mamários em estágios iniciais. A preservação do envelope de pele da mama fornece uma satisfatória tonalidade de cor, textura e contorno para a mama reconstruída com expansor de tecido / implante de silicone3,4.

A expansão de tecido foi descrita pela primeira vez por Neumann5, em 1957. Os expansores de pele são próteses com um envoltório de elastômero de silicone, porém sem o silicone gel de preenchimento. Nas reconstruções mamárias imediatas, os expansores são posicionados em bolsa submuscular total para oferecer uma adequada proteção do expansor de tecido3,4.

O propósito do estudo é mostrar a experiência do autor com reconstrução mamária imediata em dois tempos operatórios com a utilização do expansor de tecido e posterior substituição pelo implante de silicone.


MÉTODO

O estudo foi uma série retrospectiva e consecutiva de casos e compreendeu 39 pacientes que foram submetidas a mastectomia poupadora de pele para tratamento do câncer de mama e reconstrução mamária com a utilização de expansor provisório de pele e posterior substituição por implante de silicone, no período de junho de 2002 a julho de 2007.

Os critérios de inclusão foram: carcinoma invasivo T1 e T2 com indicação de mastectomia; tumor multifocal ou multicêntrico na ausência de comprometimento de pele; carcinoma in situ com indicação de mastectomia; mastectomia para redução de risco; pacientes com perfil psicológico favorável para a reconstrução; risco cirúrgico elevado; idade avançada e desejo da paciente de uma cirurgia mais rápida e simples.

Os critérios de exclusão foram: pacientes com clara indicação de radioterapia pós-operatória; pacientes tabagistas; irradiação prévia da parede torácica; pacientes obesas; pacientes com estágio clínico III e pacientes com perfil psicológico instável que não aceitavam a doença.

Foram estudadas 39 reconstruções, dessas 35 foram unilaterais e quatro bilaterais, totalizando 43 reconstruções. A idade média das pacientes na época da operação foi de 48,48 anos (variação de 32 a 68 anos). O tempo médio da implantação da prótese expansora foi de 43 minutos (variação de 30 a 55 minutos). Cada paciente necessitou, em média, de quatro sessões de expansão, variando de 2 a 6 sessões.

Em relação ao tratamento complementar, 34 (87,17%) pacientes realizaram quimioterapia, 23 (58,97%) iniciaram hormonioterapia e seis (15,38%) fizeram radioterapia.

A inserção do expansor foi realizada através de uma bolsa muscular total interessando o músculo peitoral maior, bainha anterior do músculo reto abdominal, músculo oblíquo externo e músculo serrátil anterior (Figuras 1 a 4).


Figura 1 - Marcação da área de descolamento da loja muscular. Detalhe da marcação 2 cm abaixo do sulco inframamário original.


Figura 2 - Musculatura descolada: músculo peitoral maior, bainha anterior do músculo reto abdominal, músculo oblíquo externo e músculo serrátil anterior.


Figura 3 - Expansor de pele posicionado no interior da bolsa muscular total.


Figura 4 - Expansão intra-operatória. Detalhe do enxerto de pele total do complexo aréolo-papilar.



Foram utilizados expansores redondos com válvula remota. Os volumes dos expansores variaram de 300 a 600 ml. A base e a altura da mama foram utilizadas como indicador do volume do expansor a ser escolhido (Tabela 1).




A expansão foi iniciada no intra-operatório para diminuir o grau de contração primária do retalho de pele, porém evitando tensão excessiva. As expansões subsequentes foram realizadas a partir do décimo dia de pós-operatório, desde que livre de complicações, com um intervalo de 2 semanas e volume de 70 a 100 ml por sessão. O final da expansão era determinado pela obtenção de boa simetria e do volume desejado pela paciente. Uma semana antes da troca do expansor, foi realizada hiperexpansão do retalho de 20% acima do volume, para aumentar o potencial de ptose do retalho.

A segunda etapa cirúrgica consistiu na remoção do expansor, capsulotomia circunferencial, remodelagem do sulco inframamário e escolha do volume do implante mais adequado para simetrização mamária (Figuras 5 a 7). As próteses de silicone utilizadas foram de cobertura de poliuretano, forma redonda de perfil natural com alta projeção (Tabela 2).


Figura 5 - Capsulotomia circunferencial.


Figura 6 - Reposicionamento do sulco inframamário com pontos de nylon 2.0.


Figura 7 - Sulco inframamário reconstruído.




RESULTADOS

Em relação às complicações pós-operatórias, verificamos um total de 11 (25,58%), cinco (45,45%) destas relacionadas à radioterapia. Duas pacientes irradiadas foram submetidas a cirurgia de salvamento com a utilização do retalho miocutâneo do grande dorsal.

Uma paciente submetida a reconstrução bilateral evolui com infecção local e consequente extrusão dos implantes. Duas necroses de pele da mastectomia foram tratadas com debridamentos e curativos. Um caso de deflação foi resolvido com a troca da válvula do expansor de pele.

As complicações estão demonstradas na Tabela 3 e nas Figuras 8 a 10. Alguns resultados das reconstruções efetuadas estão ilustrados nas Figuras 11 a 20.




Figura 8 - Infecção e consequente extrusão do expansor de pele.


Figura 9 - Contratura capsular após radioterapia.


Figura 10 - Pós-operatório de dois meses após a troca do expansor por prótese de silicone, reconstrução do complexo aréolo-papilar e simetrização mamária. A simetrização do sulco inframamário foi realizada através da capsulotomia inferior da loja da prótese expansora.


Figura 11 - Expansão completa do retalho de pele.


Figura 12 - Pós-operatório de dois meses após a troca do expansor por prótese de silicone e simetrização mamária.


Figura 13 - Mastectomia bilateral com expansão completa.


Figura 14 - Pós-operatório de quatro meses após a troca do expansor por prótese de silicone e reconstrução da aréola. A simetrização do sulco inframamário foi realizada através da capsulotomia da extremidade inferior da loja da prótese expansora.


Figura 15 - Expansão completa do retalho de pele.


Figura 16 - Pós-operatório de seis meses após a troca do expansor por prótese de silicone e reconstrução da aréola. A simetrização do sulco inframamário foi realizada através da capsulorrafia da extremidade inferior da loja da prótese expansora.


Figura 17 - Expansão completa do retalho de pele.


Figura 18 - Pós-operatório de 42 dias após a troca do expansor por prótese de silicone e reconstrução do complexo aréolo-papilar. A simetrização do sulco inframamário foi realizada através da capsulorrafia da extremidade inferior da loja da prótese expansora.


Figura 19 - Expansão completa do retalho de pele.


Figura 20 - Pós-operatório de 44 dias após a troca do expansor por prótese de silicone e mamaplastia de simetrização. A simetrização do sulco inframamário foi realizada através da capsulorrafia da extremidade inferior da loja da prótese expansora. A equalização da altura do complexo aréolo-papilar foi realizada com a diminuição do segmento vertical da cicatriz da mama reconstruída.



DISCUSSÃO

O tratamento do câncer de mama no início do século passado era mutilante para as pacientes, com cirurgias amplas que retiravam grande quantidade de pele e músculos. Além disso, o tratamento era associado a radioterapia externa, que deixava grandes sequelas estéticas, funcionais e psicológicas. Com a melhor compreensão das características biológicas dos tumores mamários, o tratamento começou a ser menos mutilante e aumentou a preocupação com o aspecto psicológico e com a qualidade de vida das pacientes1-3,6.

A reconstrução imediata de mama com expansor / implante de silicone é uma excelente opção em casos de mastectomias poupadoras de pele e em pacientes que não aceitam danos e cicatrizes em outras regiões do corpo. Necessita de boa interação das equipes multidisciplinares: cirurgia plástica, mastologia, oncologia, radioterapia, patologia, radiologia, medicina nuclear, enfermagem, fisioterapia e psicologia3.

A reconstrução realizada com expansor em dois estágios cirúrgicos apresenta como vantagens permitir a melhor equalização da reconstrução, com a realização no segundo tempo operatório da capsulotomia circunferencial; capsulorrafia lateral, superior ou inferior para o melhor posicionamento do sulco inframamário. Possibilita, também, a escolha do volume e da forma do implante de silicone no segundo tempo para uma melhor simetrização mamária. Além destas vantagens, permanece ainda a possibilidade do uso de retalhos autógenos quando necessário.

A técnica apresenta como desvantagens o aumento de mais uma etapa no tratamento da paciente para realizar a troca pelo implante de silicone. A literatura mostra trabalhos que utilizam a reconstrução com o uso do expansor permanente em tempo único, com excelentes resultados7. porém o aumento de mais uma etapa cirúrgica na finalização da reconstrução mamária das pacientes propicia mais benefícios, uma vez que as pacientes interagem mais com o processo da sua reconstrução.

Foram observadas neste estudo complicações em 25,58% dos casos, índice compatível com a literatura (5,8% a 51%)8-11. Das seis pacientes que fizeram radioterapia, duas foram submetidas a cirurgia de salvamento da reconstrução com a utilização do retalho miocutâneo do grande dorsal. Necrose da borda do retalho da mastectomia, geralmente, é decorrente da tração excessiva ou da confecção de retalho muito fino. As equipes da cirurgia plástica e da mastologia devem trabalhar em sintonia para evitarem este tipo de complicação.

A indicação da radioterapia para tratamento complementar do câncer de mama está aumentando9,12,13. Estudos relatam que a utilização de tecido autólogo é a melhor opção em pacientes irradiadas6,9. Entretanto, nem todas as pacientes são candidatas à reconstrução autóloga devido a razões anatômicas ou por não desejarem uma cirurgia de maior porte, maior tempo de recuperação e maior número de cicatrizes residuais9,13.

Alguns estudos sugerem uma alta taxa de complicações e resultados estéticos insatisfatórios em reconstruções utilizando implantes expansores / próteses. Porém, esses estudos são retrospectivos, com limitado número de pacientes, heterogeneidade da população e com grande variação do tempo da radioterapia12-14.

Estudos de grandes serviços, como o de Cordeiro, mostra extensa casuística de reconstruções imediatas com utilização de expansores / próteses, evidenciando que apesar do índice mais elevado de complicações relacionadas à radioterapia, a taxa de sucesso da cirurgia e a satisfação das pacientes com o formato das mamas reconstruídas permanecem elevadas. Em sua grande maioria, as pacientes afirmam que repetiriam este procedimento mais rápido e simples quando comparado às reconstruções mais complexas com retalhos autólogos11-14.

Não existe método ideal de reconstrução mamária9, entretanto, a reconstrução com a utilização dos expansores /próteses proporciona resultados estéticos aceitáveis, com menor morbidade para essas pacientes. A simplicidade de execução do método e a flexibilidade para escolher e posicionar a prótese no segundo tempo operatório são pontos a serem lembrados no planejamento de uma reconstrução mamária.


REFERÊNCIAS

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1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro da Federação Ibero-Latinoamericana de Cirurgia Plástica.

Correspondência para:
Genês Lopes de Almeida Júnior
SEP SUL 714/914 - Edifício Talento, salas 407/408
Brasília, DF - CEP 71380-140
E-mail: geneslopes@terra.com.br

Trabalho realizado na clínica privada do autor, Brasília, DF.

Artigo recebido: 4/9/2008
Artigo aceito: 12/12/2008

 

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