ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175

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Original Article - Year2007 - Volume22 - Issue 2

ABSTRACT

Introduction: As the incidence of seroma in latissimus dorsi flap donor site remains a common problem after raising the muscle for breast reconstruction, we describe a modified method of quilting the donor site flaps (Baroudi-Ferreira's Technique). Results: This technique was applied in a serie of 30 patients since March 2006, resulting in early remotion of postoperative drainage and zero incidence of donor site seroma after its remotion. Conclusion: Thus, we recommend this method to coleagues who performing this surgery.

Keywords: Mastectomy. Breast neoplasms. Seroma. Postoperative complications. Drainage. Surgical flaps

RESUMO

Introdução: A morbidade e as complicações decorrentes do surgimento de seroma, no pós-operatório de reconstrução mamária com retalho do músculo latíssimo do dorso, foram determinantes na escolha da Técnica de Baroudi-Ferreira pelos autores, a partir de março de 2006. Resultados: Em 30 pacientes operados, houve acentuada diminuição do número de dias de utilização de dreno de sucção (também utilizados para região da mama e axila) e ausência de formação de seroma após a retirada do mesmo. Conclusão: Sugerimos, então, adoção da técnica nas reconstruções mamárias incluindo o músculo latíssimo do dorso.

Palavras-chave: Mastectomia. Neoplasias mamárias. Seroma. Complicações pós-operatórias. Drenagem. Retalhos cirúrgicos


INTRODUÇÃO

A reconstrução mamária com retalho do músculo latíssimo do dorso (RMRLD) constitui uma excelente opção cirúrgica às pacientes mastectomizadas1-3. Um fator de morbidade importante é o surgimento de seroma em área doadora do retalho no dorso, mesmo com a utilização do dreno de sucção por mais de 10 dias e sua retirada mediante volume inferior a 30 ml/24h4,5.

A manutenção do dreno de sucção por longos períodos com aumento da morbidade cirúrgica não evita o surgimento de seroma no dorso e a conseqüente necessidade de eventuais punções repetidas (e dolorosas) para diminuir o desconforto do paciente.

Adicionadas à possibilidade de perfurações acidentais da parede torácica (pneumotórax) da paciente, além de seu deslocamento até o consultório várias vezes após a retirada total dos pontos, levou-nos ao questionamento de mudança na técnica operatória6-8.

A utilização da técnica de adesão dos retalhos descolados (TARD), inicialmente descrita por Baroudi et al.9, trouxe uma mudança de atitude em relação à prevenção de seromas em grandes áreas descoladas, motivando os autores a empregála nesta série de trinta pacientes a serem submetidas à reconstrução mamária.


MÉTODO

A partir de março de 2006, uma série de trinta pacientes a serem submetidas a mastectomia por carcinoma ductal de mama, em estádios clínicos iniciais da doença, e também candidatas a RMRLD, foi incluída neste protocolo de pesquisa prospectiva, previamente aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa de nossa Instituição.

Trinta pacientes foram estudadas, prospectivamente, após serem submetidas a RMRLD, de março a setembro de 2006. A média de idade foi de 49,03 anos (variando entre 30 e 68 anos). O índice de massa corpórea (IMC) - peso em kg dividido pelo quadrado da altura (em m2) foi, em média, de 25,4 (variando de 19,4 até 39,1), sendo todas operadas pela mesma equipe cirúrgica, com 27 reconstruções imediatas (21 linfadenectomias axilares) e 3 reconstruções tardias.

Técnica cirúrgica

A cirurgia foi iniciada com a paciente em decúbito lateral, sob anestesia geral e infiltração local com solução de lidocaína a 2% com vasoconstrictor.

Após marcação do retalho, realizou-se dissecação com eletrocautério e rotação para a área a ser reconstruída (mamária).

Introduziu-se por dois orifícios na linha axilar anterior um dreno de sucção 4.8, com uma extremidade posicionada nas regiões axilar e torácica anterior e outra, na região dorsal (Figura 1).


Figura 1 - Paciente em decúbito lateral direito (DLD) - (Marcadores: A: cefálica; B: caudal). Extremidades do dreno de sucção posicionadas: D1: extremidade do dreno de sucção para dorso; D2: extremidade do dreno de sucção para a mama.



Procedeu-se à fixação subcutânea dos retalhos dissecados à fáscia muscular da parede torácica posterior com fio de sutura VICRYL® 2-0, distando os pontos aproximadamente 4 a 6 cm entre si (Figura 2), posicionados em fileiras a partir da periferia e em direção ao centro da ferida cirúrgica (Figura 3).


Figura 2 - Paciente em decúbito lateral direito (DLD) - (Marcadores: A: cefálica; B: caudal). Primeira fileira de suturas em adesão (periferia da área descolada). D1: extremidade do dreno de sucção no dorso.


Figura 3 - Paciente em decúbito lateral direito (DLD) - (Marcadores: A: cefálica; B: caudal). Segunda fileira de suturas em adesão (em direção ao centro da ferida cirúrgica). P: Pontos de sutura; D1: extremidade do dreno de sucção no dorso.



As margens da ferida cirúrgica foram suturadas profundamente, incluindo a fáscia da parede torácica posterior, e a partir daí, em camadas, até a derme, com fio MONOCRYL® 3-0 e 4-0 (Figuras 4 e 5). A alta hospitalar foi liberada partir do 2º dia de pós-operatório. O dreno de sucção foi retirado, no 7,7º dia pós-operatório (variando de 4 a 15 dias), e os pontos da sutura externa foram retirados no 14,5º dia de pós-operatório (variando de 7 a 25 dias). Por volta do 30º dia de pós-operatório, foi realizada revisão cirúrgica e, posteriormente, a cada seis meses, de acordo com o término da terapia adjuvante.


Figura 4 - Paciente em decúbito lateral direito (DLD) - (Marcadores: A: cefálica; B: caudal). Drenoposicionado com sutura em adesão, sendo realizada incluindo as margens da ferida cirúrgica. P: Ponto de sutura; D1: extremidade do dreno de sucção no dorso.


Figura 5 - Paciente em decúbito lateral direito (DLD) - (Marcadores: A: cefálica; B: caudal). Sutura sendo concluída com vicryl 3-0. P: Pontos de sutura.



DISCUSSÃO

A reconstrução mamária com retalho do músculo latíssimo do dorso (RMRLD), juntamente com o retalho miocutâneo do reto do abdome (TRAM), constitui-se a técnica operatória de eleição na reconstrução mamária imediata ou tardia utilizando tecidos autógenos.

Há simplicidade na sua execução, presença freqüente do pedículo vascular tóraco-dorsal, reprodutibilidade de seus resultados, fácil curva de aprendizagem, menor custo financeiro, porém persiste a formação de seroma como sua principal complicação pós-operatória, variando de 20 a 80 por cento1,3.

O surgimento de seroma no pós-operatório provoca aumento de morbidade, com a necessidade de punções repetidas e a possibilidade de pneumotórax, além do risco de infecções e a vinda do paciente inúmeras vezes ao consultório, com o conseqüente aumento do custo financeiro2,5.

Com a publicação do trabalho pioneiro na cirurgia plástica de Baroudi & Ferreira9, utilizando métodos de fixação cutânea em retalhos abdominais descolados, demonstrou-se a inutilidade da drenagem a vácuo quando da associação de referida fixação cutânea na prevenção da formação de seromas.

Titley et al.6, em um estudo pioneiro quanto à RMRLD, compararam dois grupos de pacientes submetidos a fechamento de área doadora de retalho do músculo latíssimo do dorso, um grupo (A) submetido à sutura de adesão e outro grupo (B) com o fechamento tradicional da ferida cirúrgica em três camadas. Houve redução de seroma de 56% a zero, no grupo A, e redução, pela metade, do volume drenado e do número de dias de utilização de dreno, no mesmo grupo.

Em 1998, Baroudi e Ferreira4 descreveram uma série de 130 pacientes operados em cinco anos e submetidos à fixação de retalhos cutâneos descolados em abdominoplastias, com ausência de seromas. Recomendaram, também, a técnica em retalhos cutâneos descolados após mastectomia, com esvaziamento axilar e avulsão traumática de membros inferiores.

Pollock & Pollock10 descreveram a inexistência da formação de seromas, em uma série de 65 pacientes operados de abdominoplastia e submetidos a técnicas de fixação cutânea em tensão progressiva dos retalhos, sem o uso de drenos de sucção.

Lam et al.7, em um estudo com 24 pacientes, em dois anos, operados com RMRLD e somente alguns pontos de sutura em adesão estrategicamente colocados no dorso, obtiveram o mesmo resultado que Titley et al.6, com ausência de seroma detectável clinicamente.

Menke et al.11 descreveram uma redução de 67% para 19%, com a utilização de suturas de adesão.

Stehbens5, investigando as causas de formação de seromas após mastectomia, atribuíu à drenagem fechada a vácuo como fator de retardo a cicatrização e acúmulo de seroma na ferida cirúrgica e recomendou a fixação de retalhos cutâneos da mastectomia à parede torácica, a fim de reduzir de espaço morto.

Juaçaba & Juaçaba12 concluíram, em um estudo comparativo de dois grupos de pacientes mastectomizadas, com e sem drenagem de sucção, e submetidas à fixação dos retalhos cutâneos à parede torácica, ser desnecessário o uso de dreno, com índices semelhantes de formação de seroma nos dois grupos. Pogson et al.13, investigando na literatura mundial as vantagens e desvantagens dos vários métodos de tratamento de seroma após mastectomias, concluíram que a redução do espaço morto mecanicamente com pontos de fixação e restrição do início da fisioterapia no ombro reduziu a incidência de seroma. A retirada precoce do dreno de sucção, após 48 horas de cirurgia, independente do volume drenado, não aumentou o índice de formação de seromas.

Rios et al.3 compararam dois grupos de pacientes submetidos à reconstrução com músculo latíssimo do dorso. No grupo que não foi submetido a suturas de fixação cutânea dos retalhos descolados, houve surgimento de seroma em 30%. No grupo em que as suturas de fixação foram realizadas, não houve surgimento de seromas.

Apesar destes inúmeros relatos da eficiência da TARD, ainda há pouca utilização do método, com a existência de trabalhos recentes relatando o seroma como a principal complicação da RMRLD1,2,8.

No grupo de 30 pacientes operados pelos autores, todos os retalhos foram dissecados com eletrocautério e utilizados drenos de sucção em todos eles. As suturas de fixação cutânea dos retalhos dorsais descolados foram realizadas com fio de sutura vicryl 2-0, distanciados entre si cerca de 6 cm, deixando-se o retalho cutâneo fixo ao plano muscular subjacente. Houve acréscimo de 30 minutos a mais no tempo cirúrgico necessário para fixação dos retalhos e o aumento do tempo total de reconstrução mamária para 2h30min, em média.

A retirada do dreno fez-se precocemente, no 7,7º dia de pós-operatório, independente do volume drenado e observando- se, desde o primeiro dia de pós-operatório, ausência de saída de secreção pela extremidade posicionada no dorso. Quando da retirada dos pontos e da revisão cirúrgica de 30 dias, o exame clínico da paciente era normal, havendo ausência de queixas do paciente quanto à existência de seroma no dorso.

Nesta série de 30 pacientes, não houve implicação de fatores relacionados a um potencial risco de surgimento de seroma na área doadora no dorso, depois da retirada do dreno de sucção, tais como índice de massa corpórea elevada1,14, uso de eletrocautério8, obesidade1, idade avançada e presença de linfadenectomia axilar2.

Acreditamos que a redução do espaço morto e a imobilidade dos retalhos cutâneos descolados podem estar implicadas na ausência de formação de seroma.


CONCLUSÃO

A utilização de técnica de adesão dos retalhos descolados na área doadora de retalhos do músculo latíssimo do dorso levou a uma diminuição do tempo de utilização do dreno de sucção e ausência de seroma após sua retirada.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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I. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Câncer (Instituto do Câncer do Ceará).
II. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Cirurgiã Plástica do Hospital do Câncer (Instituto do Câncer do Ceará).

Correspondência para:
Francisco José Fontenele Bezerra
Rua Papi Junior, 1222 - Rodolfo Teófilo
Fortaleza, CE - CEP 60430-230
Fone: 0xx85 9121-5005 - Fax: 0xx85 3281-2865
E-mail: fonte@hospcancer-icc.org.br // fco.fontenele@yahoo.com.br

Trabalho realizado no Hospital do Câncer do Ceará - Instituto do Câncer do Ceará, Fortaleza, CE.

Artigo recebido: 25/02/2006
Artigo aprovado: 12/03/2007

 

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