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Artigo Original - Ano 2007 - Volume 22 - Número 2

RESUMO

Método: Este trabalho avaliou 25 pacientes com queixas de redução do campo visual e peso palpebral, encaminhados para tratamento cirúrgico especializado. A idade média da população foi de 65,4 anos, verificando-se alta incidência de morbidades associadas (88%), como hipertensão arterial, cardiopatia, diabetes melitus, glaucoma e catarata. As cirurgias realizadas foram a blefaroplastia superior isolada ou associada à blefaroplastia inferior com o uso da cantopexia ou retalho tarsal, em casos de flacidez tarsal importante. A ptose de supercílios foi corrigida pela suspensão com fios ou com ressecção direta de pele superciliar. A ptose palpebral senil foi tratada com a plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. Os pacientes foram fotografados, examinados e submetidos a um questionário no pré e no pós-operatório de seis meses, avaliando-se as queixas funcionais iniciais. Resultados: Houve melhora estatisticamente significante para as queixas de peso palpebral/frontal (92% para 12%) e diminuição do campo visual (100% para 4%), não havendo diferenças em relação ao lacrimejamento e cefaléia no pré e pós-operatório de seis meses. A incidência de complicações precoces foi de 12% e, das tardias, 8%, sendo necessária a reintervenção cirúrgica em dois casos. Este trabalho tem como objetivo mostrar a alta incidência de alterações funcionais associadas ao blefarocalásio e à ptose palpebral senil. Conclusão: Destaca-se a importância do diagnóstico preciso e do tratamento correto destas morbidades, e dos benefícios da cirurgia reparadora no alívio dos sintomas relacionados ao envelhecimento da região órbito-palpebral.

Palavras-chave: Blefaroplastia. Blefaroptose. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos

ABSTRACT

Method: This paper analyzes 25 patients with visual field impairment and palpebral heaviness caused by blepharochalasis and senile ptosis sent for specialized surgical treatment. The mean age of this population was 65,4 years and a high incidence of associated morbidities such as arterial hypertension, diabetes mellitus, cardiopathy, glaucoma and cataract was found in this group (88%). Isolated upper lid blepharoplasty or upper and lower lid surgery were the most common surgical procedures done, associated with canthopexy or tarsal strip when needed. Brow ptosis was corrected with sutures or direct upper eyebrow skin resection. Senile ptosis was treated by levator aponeurosis plication. Photographic documentation, clinical examination and a questionaire were done pre-operatively and 6 months after surgery, analyzing initial functional complaints. Statistical analyses showed significance of initial complaints of palpebral heaviness (92% before and 12% after surgery), decreased visual field (100% before and 4% after surgery). Results: There was no difference in tearing complaints and headache frequency before and after surgery. The incidence of early complications was 12% and of late complications was 8%. Two patients were reoperated. This paper shows a high incidence of functional impairment due to blepharochalasis and senile ptosis in an elderly population. Conclusion: It highlights the importance of good clinical examination for correct diagnosis and treatment of this morbidity and the benefits of ophthalmic plastic surgery for the relief of symptoms related to orbital and palpebral aging.

Keywords: Blefaroplasty, Blefaroptosys, Surgical reconstructive procedures


INTRODUÇÃO

O envelhecimento das estruturas palpebrais na população idosa causa alterações anatômicas e funcionais que originam sintomas freqüentes de obstrução e fadiga visual, dificuldade para ler, lacrimejamento e cefaléia por ativação constante da musculatura frontal1-4.

O excesso de tecidos palpebrais, incluindo pele, músculo orbicular pré-septal e gordura retro-septal é denominado blefarocalásio1. Quando a margem palpebral superior - encontra-se num nível mais baixo do que o normal, na posição primária do olhar, temos a ptose palpebral3,4.

A blefaroplastia deve ser planejada de forma a abordar todas as alterações anatômicas existentes num mesmo tempo cirúrgico2,4-7.

Este trabalho tem como objetivo mostrar a incidência de alterações funcionais associadas ao blefarocalásio e à ptose palpebral senil numa população idosa, bem como os sintomas associados a estas afecções. É realizada uma análise estatística da melhora estético-funcional no pós-operatório tardio, destacando-se os benefícios da cirurgia reparadora no alívio dos sintomas relacionados ao envelhecimento da região órbito-palpebral8.


MÉTODO

Vinte e cinco pacientes, encaminhados pela oftalmologia, com queixas funcionais associadas ao blefarocalásio, à ptose de supercílios e à ptose palpebral, foram operados entre março de 2005 a janeiro de 2006, no Hospital Geral do Exército de Recife.

Após a anamnese e exame clínico-oftalmológico, os pacientes responderam a um questionário sobre sintomas relacionados ao envelhecimento da região órbito-palpebral. Todos os pacientes foram fotografados, no pré e no pós-operatório de seis meses.

A função do músculo levantador da pálpebra foi medida avaliando-se a excursão em milímetros da pálpebra superior entre o olhar para baixo (relaxamento máximo) e o olhar para cima (contração máxima). Durante o exame, a ação do músculo frontal foi anulada com a compressão digital da região supraciliar2,4 (Figura 1). Conforme a classificação de Beard4 , a função muscular foi dividida em boa (> 8mm), moderada (5 a 7mm) ou fraca (< 4mm).


Figura 1 - Avaliação da função do músculo elevador da pálpebra e da intensidade da ptose palpebral.



A intensidade da ptose palpebral foi medida comparando- se os níveis entre as duas pálpebras superiores e medindo-se a distância entre a margem palpebral superior e o reflexo corneano2,4,7 (Figura 1).

As cirurgias foram realizadas ambulatorialmente, sob anestesia local e sedação. Analgésicos, crioterapia local, colírios lubrificantes e pomadas oftálmicas para uso noturno foram mantidos por sete dias no pós-operatório.

O tratamento cirúrgico foi individualizado, optando-se pela blefaroplastia superior com ressecção de fuso de pele e fita de músculo orbicular para exposição do septo orbitário e, quando necessário, o tratamento das bolsas de gordura e do panículo adiposo retro-orbital (ROOF)1. A ptose de supercílios foi corrigida pela suspensão com fios9 ou pela ressecção direta de pele acima dos supercílios10 (Figuras 2 e 3). A ptose senil foi tratada com a plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra7,11,12 (Figuras 4 a 8).


Figura 2 - Dermatocalásio e ptose de supercílios causando desconforto palpebral, diminuição do campo visual e entrópio superior.


Figura 3 - Blefaroplastia e suspensão de supercílios através da ressecção de fuso de pele superciliar, pós-operatório de 1 ano.


Figura 4 - Ptose palpebral leve, associada ao blefarocalásio e à assimetria na posição dos supercílios. Presença de sulco nasojugal fundo.


Figura 5 - Abertura do septo orbitário e exposição da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior.


Figura 6 - Plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior.


Figura 7 - Suspensão de supercílios com fios e ajuste intra-operatório da plicatura do músculo levantador da pálpebra.


Figura 8 - Pós-operatório tardio de blefaroplastia superior com ressecção parcial do ROOF, suspensão superciliar com fios e plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. Blefaroplastia inferior com cantopexia e reposicionamento de bolsas de gordura inferiores.



A blefaroplastia inferior foi realizada pela via subciliar, com dissecção de retalho miocutâneo e, ainda, ressecção ou reposicionamento da gordura septal, nos casos de sulco nasojugal profundo13 (Figuras 4 a 8). A flacidez tarsal inferior foi corrigida através da cantopexia ou do retalho tarsal, conforme o grau de flacidez presente14. No pós-operatório precoce (0 a 7 dias) e tardio (6 meses), foram avaliadas as queixas mais freqüentes, conforme o questionário respondido antes da operação (Tabela 1) e a presença de complicações (Tabela 2).






Os dados dos questionários foram analisados estatisticamente, empregando-se os testes Mc-Nemar e Exato de Fisher (Tabela 1).


RESULTADOS

O estudo contou com 25 pacientes, com idade média de 65,4 anos (49 a 79 anos), sendo 6 (24%) homens e 19 (76%) mulheres. O tempo médio de seguimento foi de 9,9 meses (6 a 14 meses). No questionário pré-operatório, 11 (40%) dos pacientes referiram cirurgias oftalmológicas anteriores. As co-morbidades e os achados no exame clínico da região órbito-palpebral são detalhadas nas Figuras 9 e 10.


Figura 9 - Co-morbidades associadas nos pacientes estudados.


Figura 10 - Achados no exame clínico pré-operatório.



Em todos os casos de ptose palpebral, havia uma boa função do músculo levantador da pálpebra e, na gradação da ptose, verificou-se 7 (41%) pacientes com ptose leve e, 10 (59%), com ptose moderada.

Os procedimentos cirúrgicos utilizados estão resumidos na Figura 11.


Figura 11 - Tratamento cirúrgico instituído nos pacientes estudados.



A incidência de complicações precoces foi de 12%, com dois casos de quemose leve, tratada clinicamente com colírios (Figuras 12 a 14) e um caso de hematoma palpebral unilateral e quemose importante contralateral, que necessitou de reintervenção para drenagem do hematoma e retirada da plicatura da aponeurose.


Figura 12 - Ptose palpebral senil moderada e blefarocalásio.


Figura 13 - Blefaroplastia superior e inferior com plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior e retalho tarsal inferior. Quemose leve e lago lacrimal à direita, na primeira semana pós-operatória.


Figura 14 - Pós-operatório tardio, com regressão completa da quemose e do desconforto ocular.



Dos pacientes submetidos à cirurgia para ptose, 20% referiram algum desconforto para fechar os olhos, lacrimejamento e edema palpebral, no primeiro mês de pós-operatório, sintomas que regrediram com massagens e colírios. O lago lacrimal, relacionado à quemose e ao afastamento da pálpebra inferior da esclera pelo edema, esteve presente em 20% dos pacientes, regredindo com tratamento clínico. Duas (8%) pacientes necessitaram de reintervenção precoce para ajuste dos pontos na aponeurose palpebral12,15.

A Tabela 1 e o Figura 15 apresentam os resultados estatísticos da avaliação tardia dos sintomas referidos pelos pacientes. Na Tabela 3, analisa-se a relação entre as co-morbidades associadas e a presença de cefaléia freqüente, não mostrando relação estatisticamente significante entre os dados analisados.


Figura 15 - Avaliação das questões: "Sensação desconfortável de peso ou cansaço palpebral ou frontal?", "Olhos lacrimejam com freqüência e de forma incômoda?", "Cefaléia mais de uma vez por semana?", "Diminuição no campo de visão?" e "Incômodo ou queixas estéticas relacionadas com as pálpebras?" antes e após a cirurgia.




DISCUSSÃO

O processo natural de envelhecimento leva à progressiva atenuação das estruturas órbito-palpebrais, com o aparecimento do blefarocalásio, da ptose palpebral e de supercílios entre outras alterações que podem comprometer a função1-4. A correção destas alterações traz conjuntamente uma melhora estética que, muitas vezes, também é desejada pelo paciente8.

A alta incidência de co-morbidades nesta população ressalta a necessidade da avaliação clínica pré-operatória e a possibilidade de um pós-operatório mais demorado e com maior incidência de complicações (Figura 9).

É importante que o cirurgião atente para a presença da ptose palpebral e que esteja apto para a sua correção, concomitantemente, à blefaroplastia2,5-7,15. Casos de ptose bilateral leve ou com assimetria mais evidente de um lado com freqüência são subdiagnosticados2-4 (Figuras 16 e 17).


Figura 16 - Ptose palpebral (aponeurótica) unilateral.


Figura 17 - Pós-operatório tardio de blefaroplastia superior, com cauterização de bolsas de gordura, plicatura da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior à direita e blefaroplastia inferior com retalho tarsal.



Na ptose palpebral de origem aponeurótica, o achado cirúrgico mais comum é a presença de falhas ou deiscências da aponeurose em sua inserção na placa tarsal, que podem ser evidenciadas após a abertura do septo orbitário durante a blefaroplastia2,4 (Figura 18). No exame físico, nota-se uma prega palpebral alta ou ausente, adelgaçamento dos tecidos palpebrais superiores e função normal do músculo elevador da pálpebra e do músculo de Muller2-4,6,7,15 (Figura 19).


Figura 18 - Falha na aponeurose do músculo levantado da pálpebra, encontrada durante dissecção cirúrgica.


Figura 19 - Ptose palpebral senil - prega palpebral alta ou ausente, adelgaçamento dos tecidos palpebrais superiores com função normal do músculo elevador da pálpebra e do músculo de Muller.



A abordagem cirúrgica da ptose palpebral por via anterior possibilita melhor exposição da aponeurose e visibilização dos defeitos e desinserções da mesma. Permite a ressecção de pele excedente, o tratamento das bolsas de gordura e a reconstrução de uma nova prega tarsal, além de poupar a lamela posterior5,6. Linberg et al.15 preconizam o uso da anestesia local e ajuste intra-operatório da posição palpebral, e demonstraram uma relação linear entre a posição durante a cirurgia e o resultado obtido após três meses (Figura 7). Também mostraram que a posição palpebral, na primeira semana, é um excelente preditivo do resultado aos três meses, estabelecendo uma base para intervenções precoces no tratamento das hiper e hipocorreções das ptoses15.

A determinação exata da altura palpebral é difícil mesmo com o uso de manobras intra-operatórias. Tucker & Verhulst12 preconizam a reintervenção precoce em pacientes que apresentem hipercorreção maior que 0,5 mm, hipocorreções maiores que 1 mm ou presença de assimetrias maiores que 1 mm entre os dois olhos. Em 2 do 15 casos onde foi feita a plicatura da aponeurose, realizou-se revisão precoce para o ajuste da posição palpebral final.

Estes pacientes podem apresentar recuperação pós-operatória mais demorada, pela dissecção mais extensa e a associação com outros procedimentos. Dos pacientes submetidos à plicatura aponeurótica nesta casuística, 32% referiram desconforto para fechar os olhos, lacrimejamento e edema palpebral mais prolongado, sintomas estes que regrediram, em média, após um mês, com massagens, colírios e acompanhamento oftalmológico.

A correção da ptose de supercílios pela suspensão com fios foi utilizada em 60% dos pacientes, minimizando a quantidade de pele retirada durante a blefaroplastia superior9 e corrigindo assimetrias superciliares existentes (Figuras 4 a 8). A ressecção direta de pele acima do supercílio foi efetiva em casos de ptose significativa nesta região em pacientes mais idosos10, que toleram melhor as cicatrizes cutâneas (Figuras 2 e 3).


CONCLUSÕES

O tratamento dos pacientes com queixas funcionais relacionadas ao blefarocalásio e à ptose palpebral senil deve iniciar-se com rigoroso exame clínico, para que um plano cirúrgico adequado possa ser traçado. O profissional deve estar preparado para tratar as alterações encontradas e, assim, melhorar não só a estética, mas também as queixas e as limitações funcionais presentes.

Quando lidamos com uma população idosa, o preparo pré-operatório engloba o acompanhamento com outros profissionais para a compensação das doenças sistêmicas e oftálmicas altamente prevalentes neste grupo, minimizando riscos e diminuindo possíveis complicações cirúrgicas.

A individualização e a associação de técnicas possibilita a correção de diversas alterações concomitantemente, verificando- se, porém, uma recuperação mais lenta em alguns pacientes relacionada a idade, presença de co-morbidades e dissecções cirúrgicas mais extensas.

Desta forma, reiteramos os benefícios que a cirurgia palpebral reparadora pode oferecer aos pacientes com queixas funcionais relacionadas ao envelhecimento das estruturas órbito-palpebrais8, e a importância de um diagnóstico preciso para a melhora funcional destes pacientes.


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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Cirurgiã Plástica do Hospital Geral do Exército de Recife, PE.

Correspondência para:
Tatiana Martins Caloi
Av. Gov.Agamenon Magalhães, 2615 - sala 104 - Boa Vista
Recife - PE - CEP 50050-290
Telefax: 0xx 81 3231-6808
E-mail: dra_tatianacaloi@terra.com.br

Trabalho realizado no Hospital Geral do Exército de Recife, PE. Apresentado no 43º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, em 12 de novembro de 2006.

Artigo recebido: 02/03/2007
Artigo aprovado: 09/04/2007

 

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