Introdução

As lesões por queimaduras são consideradas um problema de saúde pública global e sua epidemiologia varia em cada região.¹ As queimaduras podem ser ocasionadas por uma variedade de agentes etiológicos, como exposição direta ao fogo, substâncias químicas, corrente elétrica, radiação ou atrito.² Além disso, são uma causa de morte significativa mundialmente.^1,2

Conforme dados da Organização Mundial da Saúde, estima-se que as queimaduras sejam responsáveis por aproximadamente 180.000 óbitos anuais.³ A mortalidade infantil decorrente de queimaduras é mais elevada em países de baixa e média renda, sendo cerca de sete vezes superior à observada em países de alta renda.³ Esses ferimentos são um problema grave, já que as possíveis sequelas incluem cicatrizes, limitações físicas ou mesmo danos permanentes,⁴ como limitações em áreas motoras finas ou próximas a articulações, como as contraturas.⁵

Embora seja um problema importante globalmente, a literatura sobre queimaduras no Peru é limitada.⁶ O que é crítico, pois a compreensão da epidemiologia das queimaduras é fundamental para o planejamento da saúde pública e o desenvolvimento de possíveis intervenções para o país e para a América Latina. Assim, o estudo a seguir teve como objetivo localizar estudos, descrever dados bibliométricos e definir o perfil epidemiológico dos pacientes com queimaduras no Peru por meio de uma revisão sistemática.

Objetivos

O objetivo geral deste estudo foi de identificar a epidemiologia de queimaduras no Peru. Os específicos foram: descrever dados bibliométricos, identificar onde os estudos foram conduzidos, sintetizar dados clínicos e demográficos, identificar pontos relevantes para estudos futuros.

Materiais e Métodos

O estudo em questão se trata de uma revisão sistemática seguindo o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA).⁷ A estratégia População, Exposição, Comparador e Desfecho (PECO)⁸ foi usada, com “Peru” como a população e “queimaduras” como a exposição, não incluindo comparadores ou desfechos.

São critérios de inclusão: estudos que descrevessem pacientes queimados no Peru em qualquer período; em qualquer linguagem; pesquisas transversais, coortes e casos controles; anais de congresso, artigos e teses.

Os critérios de exclusão foram estudos incompletos ou sem dados do Peru. Assim como estudos clínicos randomizados, série de casos, relatos de casos, revisões.

Quatro bases de dados foram acessadas em 9 de Março de 2023, sendo: Web Of Science (WOS), Medline via Pubmed, Embase e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Não houve restrição na busca quanto ao ano de publicação, sendo considerados para screening todos aqueles artigos publicados até o momento do acesso das bases. Após a seleção e leitura dos artigos, as referências de cada um desses foi revisada e a fim de incluir novos artigos, o mesmo não foi repetido após esse processo. Estudos da “Literatura Cinzenta” foram incluídos,⁹ uma vez que se observou que parte da literatura relevante a pesquisa se encontrava dispersa em anais de conferências e teses. Os seguintes termos foram usados para cada base de dados: Burns, Electrical Burns, Ocular Burns, Inhalation Burns, Burn Treatment Units, e Peru.

Os dados foram salvos na plataforma Rayyan (Qatar Foundation),¹⁰um gerenciador de referênciaselaborado para estudos de revisão,¹¹ onde foram avaliados por dois pesquisadores independentes, sendo todo processo feito com cegamento. O consenso de todos os pesquisadores foi utilizado para resolver divergências. Quando o estudo não apresentou resumo ou estava incompleto, o mesmo foi procurado na íntegra. Estudos fora dos critérios de inclusão foram excluídos.

Dados foram extraídos e avaliados por pesquisadores independentes, sendo as diferenças resolvidas por consenso. Uma segunda verificação da extração foi feita por outros pesquisadores. A extração de dados usou o software online de planilhas Google Sheets (Google LLC.).¹²

As coordenadas de cada hospital foram obtidas usando a plataforma de mapas Google Maps (Google LLC.),¹³ sendo um mapa obtido usando o software QGIS (QGIS Development Team),¹⁴ que processou as coordenadas em que cada estudo ocorreu. Os mapas obtidos utilizaram como base o Open Street Map (OSM Foundation)¹⁵ e o dataset do Escritório das Nações Unidas para a Coordenação de Assuntos Humanitários.¹⁶

A fim de avaliar a qualidade dos artigos, dois avaliadores independentes aplicaram o checklist de 9 itens do Joanna Briggs Institute (JBI).¹⁷ O checklist não foi aplicado para anais de congressos. Os critérios de infecções definidos em cada estudo foram coletados. O termo “Sem clareza” foi usado como tradução direta de “Unclear”, quando o estudo não traz ou não deixa clara a informação avaliada.¹⁷ Um fluxograma foi seguindo as orientações do PRISMA (►Fig. 1)⁷ e a ►Fig. 2 sintetiza a qualidade dos estudos conforme os critérios da JBI.¹⁷

Fig. 1 - Fluxograma do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA): seleção e inclusão de estudos. Fluxograma demonstra etapas de seleção e exclusão de artigos em cada etapa.

Fig. 1 - Fluxograma do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA): seleção e inclusão de estudos. Fluxograma demonstra etapas de seleção e exclusão de artigos em cada etapa.

Fig. 2 - Lista de verificação de nove itens do Joanna Briggs Institute (JBI) para avaliação da qualidade dos estudos.

Fig. 2 - Lista de verificação de nove itens do Joanna Briggs Institute (JBI) para avaliação da qualidade dos estudos.

A estatística foi conduzida no software RStudio (Posit PBC),¹⁸ sendo utilizado os pacotes meta¹⁹ e metafor.²⁰ Após a extração, dados com número de infecções, mortes e amostras foram transpostos para o software para execução da meta-análise.²¹

O método de variância inversa, a transformação de logit (PLOGIT) foi realizada e um modelo de efeito aleatório foi usado. O método Hartung-Knapp foi usado para ajustar os intervalos de confiança (ICs) do efeito combinado para estimativas mais conservadoras.²¹

A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada usando a estatística I², em que os valores acima de 50% foram considerados indicativos de heterogeneidade. O Tau-quadrado (τ²) também foi calculado e avaliado.²¹ As análises de subgrupo foram conduzidas usando testes do Chi-quadrado (χ²) para avaliar se houve significativa entre os subgrupos (estudos que realizaram ou não testes laboratoriais para infecções).²¹

Resultados

No período avaliado, que incluiu todos os registros até 9 de março de 2023, foi obtido um total de 971 registros, 810 de bancos de dados e 161 de pesquisas de citações. Entre os registros obtidos dos bancos de dados, 189 artigos duplicados foram excluídos. Foram examinados 621 artigos, dos quais 614 não correspondiam aos critérios de inclusão e foram excluídos, resultando em 6 artigos, dos quais 1 não foi obtido e 5 foram avaliados quanto à elegibilidade. Entre os registros obtidos de citações, 7 foram incluídos (►Fig. 1). Por fim, incluiu-se um total de 12 estudos, sendo 1 resumo de conferência, 6 artigos com revisão por pares e 5 teses (►Tabela 1-3).^1,6,22-31

Tabela 1 - Características da publicação e local do estudo

Tabela 2 - Características da amostragem dos estudos

Como apresentado na ►Fig. 2, embora os sujeitos e os ambientes tenham sido bem descritos (itens 4 e 5), os métodos de amostragem não estavam completamente claros em dois estudos, que usaram amostras de conveniência ou não calcularam adequadamente o tamanho (itens 1-3). A avaliação clínica pode diferir entre os médicos e os estudos não usaram diretrizes claras para orientar a avaliação clínica dos profissionais (itens 6 e 7). Além disso, alguns estudos não descreveram os critérios de avaliação das queimaduras e infecções. Embora a maioria tenha se concentrado na descrição dos dados, as análises bivariadas e multivariadas foram adequadas e as proporções foram descritas. Apenas dois estudos que investigaram infecções não usaram ajuste multivariado (item 8). A taxa de resposta não foi descrita ou foi inadequada em 5 estudos, abaixo de 80% da taxa de resposta (item 9). A avaliação de cada estudo se encontra na ►Tabela 4.^1,6,22-31

Tabela 3 - Características clínicas e epidemiológicas

Tabela 4 - Avaliação de cada estudo

A presente revisão incluiu um total de 3.446 pacientes, abrangendo 12 estudos, conforme detalhado na ►Tabela 2. Os tamanhos amostrais variaram consideravelmente entre os estudos, indo de 36 a 848 participantes. A faixa etária mais prevalente diferiu entre os estudos, uma vez que cada um adotou critérios de inclusão específicos. No entanto, de forma consistente, as crianças foram identificadas como o grupo mais afetado pelas queimaduras.

Em relação ao sexo, os homens foram os mais impactados e o local mais comum onde as queimaduras ocorreram foi o ambiente doméstico. Quanto à etiologia, a principal causa foi o contato com líquidos quentes, seguida por fogo direto. As extremidades e membros foram as partes do corpo mais frequentemente afetadas. Apenas dois estudos^29,31 descreveram a média de porcentagem de superfície corporal queimada: sendo a menor média 10.23%²⁹ e a maior 17.7%.³¹

A maioria dos estudos ocorreu em hospitais em Lima, com sete descrevendo unidades de queimados, sendo que o principal hospital foi o “Hospital Nacional Arzobispo Loayza”. A localização dos hospitais pode ser vista no mapa da ►Fig. 3.

Fig. 3 - Mapa de localização dos hospitais no Peru.

Fig. 3 - Mapa de localização dos hospitais no Peru.

A análise de infecções mostrou uma taxa combinada de 31,7% (IC95%: 21,46-44,08%; I²0%) entre os estudos que não usaram testes laboratoriais,^1,24,25 sem heterogeneidade significativa. Entre os estudos que usaram testes,^26,28 a taxa combinada de infecções foi inferior (7,74%) e foi observado uma heterogeneidade significativa (I² = 94,2%). Quando comparados os estudos que utilizaram e os que não utilizaram testes laboratoriais, houve diferençasignificativa (χ² = 4,80, p < 0,03).

Apenas cinco estudos descreveram o número de mortes entre os pacientes. Dois estudos não apresentaram mortes no período avaliado.^24,25 Cutipa et al.²⁶ incluíram 350 pacientes, com 5 óbitos registrados. Sam et al.²⁹ analisaram 278 casos, com 4 óbitos. Em contraste, Chávez et al.²⁸ apresentou a menor amostra (131 pacientes), porém com 8 óbitos. A análise dos óbitos mostrou uma taxa combinada de 1,88% (IC95%: 0,54-6,36%; I² = 67,1%), foi encontrada heterogeneidade significativa.

Não foram consideradas infecções por COVID-19.²⁹ Apesar de descrever 26 mortes em 1999, Delgado et al.²³ não descreveu a população sob risco no mesmo ano. Portanto, não entrou na meta-análise.

Todos os estudos, artigos originais e teses foram publicados entre 2002 e 2023 (►Tabela 2). Metade dos artigos foi publicada em revistas não peruanas, sendo que a “Injury Prevention” foi responsável por dois deles e a “Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana” por um. Com relação às teses, não foram encontrados artigos subsequentes em periódicos.

Discussão

O estudo sintetizou características bibliométricas e epidemiológicas e apresentou resultados que convergem com os encontrados em outros estudos epidemiológicos com relação à etiologia, localização e demografia das queimaduras.^32,33 Embora a idade seja um dado demográfico essencial, sua análise comparativa foi limitada devido à heterogeneidade nos critérios de inclusão, à ausência de estratificação etiológica uniforme e ao uso de diferentes intervalos etários entre os estudos incluídos, sugerindo um ponto de melhora. Um estudo que envolveu 8 centros na África, Ásia e América Latina (n = 15.344) mostrou que a principal etiologia das queimaduras foi por líquidos quentes e chamas, sendo mais comuns em residências e entre homens.³²

Uma revisão de escopo descreveu os resultados de 40 estudos sobre queimaduras na África, mostrando que a principal etiologia também era escaldamento e ocorria principalmente em homens.³³ No entanto, os dados divergem do Global Burn Registry (n = 9.277), que apresentou um número maior de queimaduras no ambiente doméstico, com um número maior de mulheres e chamas como etiologia.³⁴

Nos estudos que tratam de infecções, há aqueles que não informaram o método usado para identificar as infecções. A meta-análise mostrou uma taxa de infecção mais alta nos estudos que não utilizaram testes laboratoriais. Entre os estudos que usaram testes laboratoriais, as diferenças podem ser explicadas pelos critérios de infecção; um deles incluiu apenas infecções de feridas,²⁶ enquanto o outro incluiu qualquer tipo.²⁸ O uso de métodos de cultura é mais confiável e deve ser empregado quando possível. A heterogeneidade na mortalidade pode ser explicada pelos diferentes critérios de inclusão e desenhos de estudo.

Um pequeno número de estudos foi publicado, principalmente em periódicos peruanos. Adicionalmente, as teses não foram publicadas como artigos após a conclusão. Isso pode sugerir um baixo nível de interesse entre os pesquisadores em investigar o assunto e também um problema de publicação, já que as revistas globais podem não estar interessadas em publicar dados do país. Uma revisão bibliográfica de estudos sobre queimaduras no PubMed mostrou que o Peru não tinha nenhum primeiro autor ou autor sênior em publicações mundiais. Em contraste, o Brasil é o principal país da América Latina e os Estados Unidos o principal país das Américas.³⁵ Nesse sentido, as chamadas para artigos direcionadas aos países latino-americanos são importantes para o desenvolvimento de estudos no Peru e maior visibilidade dos dados regionais.

Em geral, a análise mostrou que a literatura sobre o Peru é limitada. Em termos de distribuição geográfica, os estudos geralmente se concentram em apenas uma região, com apenas um estudo do tipo questionário. Nesse sentido, é difícil entender com precisão a ocorrência dessas condições no país, especialmente porque as outras regiões diferem em termos de desenvolvimento econômico e tamanho da população, e é justamente nas regiões com menor desenvolvimento que há maior risco de queimaduras.³⁵ Os estudos do tipo questionário, envolvendo entrevistas e desenhos multicêntricos, podem oferecer uma melhor compreensão de regiões que não dispõem de dados hospitalares.

Os estudos incluídos nesta análise são fontes valiosas para compreender a epidemiologia das queimaduras no contexto peruano, tendo mérito por explorar e descrever aspectos relevantes da realidade local e integram uma literatura que merece atenção a nível global. No entanto, por se tratarem majoritariamente de estudos observacionais, apresentam limitações metodológicas: (1) a maioria foi conduzida em apenas um centro hospitalar, com critérios de inclusão variados e formas distintas de relatar os desfechos, o que dificulta comparações diretas; (2) quanto à qualidade dos dados, a coleta baseada em prontuários clínicos está sujeita a viés de informação; (3) a avaliação clínica pode variar entre os profissionais, resultando em heterogeneidade na classificação e manejo dos pacientes.

Nesse sentido, estudos multicêntricos futuros devem priorizar a padronização de critérios clínicos e metodológicos em seus protocolos, a fim de melhorar a comparabilidade e robustez dos dados gerados, usar como ponto de partida os estudos prévios é fundamental.

Conclusão

Ainda que heterogêneos, os estudos evidenciam dados importantes e que convergem com a epidemiologia descrita na literatura. A partir dos dados, as etapas subsequentes dos estudos no Peru devem priorizar a cooperação entre centros geograficamente próximos, a fim de otimizar a logística e viabilizar pesquisas multicêntricas. Ademais, em áreas periféricas, a aplicação de pesquisas com questionários pode contribuir significativamente para uma compreensão mais aprofundada da epidemiologia local.