Introdução

O câncer de pele é a neoplasia mais comum no Brasil¹ e no mundo, e representa aproximadamente 30% de todos os tumores malignos diagnosticados no país, com destaque para os carcinomas basocelular e espinocelular.²

Embora os cânceres de pele não melanoma apresentem baixa letalidade, podem causar significativa morbidade, incluindo desfiguração e comprometimento funcional, especialmente quando localizados em áreas expostas, como face e orelhas. Portanto, exigem o acompanhamento e tratamento por diversas especialidades de saúde.³ A caracterização epidemiológica dos pacientes acometidos por essas neoplasias é essencial para o desenvolvimento de estratégias preventivas, terapêuticas e de reabilitação, tanto no atendimento público quanto no privado.⁴

O tratamento cirúrgico é considerado o padrão-ouro para a maioria dos casos de câncer de pele não melanoma. A definição de margens cirúrgicas adequadas é crucial para garantir a remoção completa do tumor e reduzir as taxas de recidiva. As diretrizes internacionais recomendam margens de 4 a 6 mm para lesões de baixo risco e margens maiores para as de alto risco.⁵

Nesse contexto, cirurgiões plásticos desempenham um papel fundamental não apenas na excisão tumoral, mas também na reconstrução estética e funcional das áreas afetadas, visando restaurar a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, a identificação de subpopulações e de casos raros permite a formulação de protocolos específicos, incluindo a necessidade de serviços especializados, definição de margens cirúrgicas adequadas e escolha dos procedimentos mais eficazes.

Diante desse cenário, o presente estudo tem como objetivo analisar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de lesões cutâneas em um hospital público terciário, contribuindo para o aprimoramento das estratégias de manejo oncológico e reconstrutivo.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi analisar o perfil epidemiológico dos pacientes com lesões cutâneas, encaminhados a um serviço de cirurgia plástica de um hospital terciário.

Materiais e métodos

Realizou-se um estudo retrospectivo de série de casos, com o objetivo de estabelecer o perfil epidemiológico dos pacientes operados por lesões cutâneas no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), um hospital público terciário de ensino.

Foram incluídos, de forma sequencial, 287 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico entre 3 de janeiro de 2022 e 3 de julho de 2023. Os dados foram coletados por meio de revisão de prontuários eletrônicos e registros cirúrgicos, conduzida por médicos residentes, sob supervisão dos cirurgiões plásticos assistentes.

As variáveis analisadas foram: idade, sexo, procedência geográfica (agrupada conforme as sete mesorregiões do estado do Rio Grande do Sul: Metropolitana, Noroeste, Nordeste, Centro Ocidental, Centro Oriental, Sudeste e Sudoeste), diagnóstico histopatológico, número total de lesões, localização anatômica da lesão principal, recidiva ou permanência tumoral, técnica reconstrutiva e margens oncológicas da primeira excisão (livres ou comprometidas, e necessidade de reabordagem cirúrgica).

A análise estatística foi realizada manualmente, sem a utilização de software específico. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão (DP), enquanto as variáveis categóricas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA sob o número de parecer 08-058.

Resultados

Dos 287 casos avaliados, 50,5% eram do sexo feminino. A média de idade da amostra foi de 62,2 ± 18,9 anos. A maioria dos pacientes (95,5%) apresentava fototipo cutâneo I a III, segundo a classificação de Fitzpatrick, correspondendo a indivíduos de pele branca. A ►Tabela 1 apresenta a distribuição dos pacientes conforme sua mesorregião no estado do Rio Grande do Sul. Observa-se predomínio marcante da Metropolitana, responsável por 93,9% dos atendimentos. Ressalta-se que essa região abrange diversos municípios e possui elevada densidade populacional, o que pode justificar a maior demanda por atendimento especializado.

Tabela 1 - Distribuição geográfica dos pacientes encaminhados ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com lesões cutâneas

Das 287 lesões encaminhadas ao serviço, 213 (74,2%) apresentavam caráter maligno. O diagnóstico mais frequente foi o de carcinoma basocelular (59,6%), seguido do carcinoma espinocelular (também chamado de carcinoma epidermoide; 12,5%). A ►Tabela 2 apresenta a distribuição completa dos diagnósticos identificados na amostra. Todos os casos foram confirmados por exame histopatológico.

Tabela 2 - Diagnósticos dos pacientes encaminhados ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com lesões cutâneas

Entre os carcinomas basocelulares, a distribuição dos subtipos histológicos foi: nodular (49,7%), infiltrativo (38,6%), superficial (11,1%) e metatípico (0,6%). Em 10,1% dos casos, os pacientes foram encaminhados para intervenções cirúrgicas secundárias. As excisões e reconstruções nas regiões anatômicas da cabeça e pescoço representaram 92,3% dos encaminhamentos. A sub-região nasal foi a mais afetada (39,0%), seguida da auricular (13,2%). A ►Tabela 3 apresenta a distribuição das lesões por sub-região anatômica.

Tabela 3 - Distribuição das lesões cutâneas por subregião anatômica

Em 89,2% das cirurgias, o exame histopatológico evidenciou margens livres após a primeira excisão. As condutas adotadas variaram conforme a extensão da lesão, localização anatômica e possibilidade de reconstrução imediata. Foram classificadas da seguinte forma: 1) não realizar reconstrução imediata, optando por aguardar o resultado histopatológico, desde que não houvesse risco funcional relevante, como exposição ocular; 2) fechamento primário da ferida operatória; 3) reconstrução com enxerto de pele; 4) reconstrução com retalho local ou à distância. A ►Tabela 4 apresenta a distribuição das técnicas de síntese tecidual empregadas.

Tabela 4 - Distribuição dos procedimentos cirúrgicos realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre de 3 de janeiro de 2022 a 3 de julho de 2023

O exame de congelação transoperatório foi utilizado sempre que possível. Entretanto, não estava disponível em todos os casos, principalmente fora do horário de atendimento (8-21h) ou pela indisponibilidade de um patologista. Quando disponível, esse exame foi empregado com o objetivo de avaliar a presença de margens comprometidas, especialmente em tumores com comportamento infiltrativo. Entretanto, em algumas situações, a equipe optou por não realizar a reconstrução imediata até a liberação do exame histopatológico definitivo.

Essa conduta foi adotada especialmente em casos de tumores residuais ou recidivados, encaminhados por outros serviços ou após tratamentos prévios. Embora a reconstrução tardia possa demandar mais procedimentos, isso pode evitar retalhos ou enxertos desnecessários em situações de margens comprometidas, uma vez que tais estruturas precisam ser removidas parcial ou totalmente com a peça cirúrgica quando há presença tumoral remanescente.

Discussão

Neste estudo, os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos para exérese de cânceres de pele não melanoma apresentaram-se em faixa etária mais avançada, com média de 62,2 ± 18,9 anos. Essa faixa etária é compatível com o perfil epidemiológico dessas lesões no estado do Rio Grande do Sul, onde se observa maior incidência de câncer de pele em indivíduos com mais de 60 anos. A amostra mostrou distribuição semelhante entre os sexos, refletindo essa proporção populacional.⁶ O Rio Grande do Sul apresenta o maior percentual de indivíduos de pele branca do Brasil, com 78,4% da população estadual possuindo fototipo Fitzpatrick I a III, segundo dados do Censo Demográfico de 2022.⁷ Em locais com essa combinação de características étnicas e elevada exposição solar, como Brasil e Austrália, há maior incidência de neoplasias cutâneas.⁸

Sendo a agropecuária a principal atividade econômica do estado, exposição solar prolongada e cumulativa afeta uma parcela significativa da população. Essa exposição crônica, associada ao fototipo predominante, contribui para o aumento da incidência de neoplasias cutâneas nessa população.⁹ Esse aspecto foi evidenciado na amostra, composta por mais de 95% de pacientes com pele clara.

As regiões anatômicas mais acometidas pelas lesões cutâneas foram aquelas localizadas na cabeça e no pescoço, com predomínio nas regiões nasal e auricular. Pacientes com tumores nessas áreas são encaminhados com mais frequência para centros especializados em cirurgia plástica, como o HCPA, devido à complexidade das reconstruções exigidas e ao maior risco de sequelas cicatriciais.¹⁰ Lesões situadas no centro da face (“T” facial: pálpebras, nariz e lábios) apresentam elevado potencial de comprometimento funcional e estético. Esse potencial elevado ocorre uma vez que pequenas perdas teciduais nessas estruturas podem gerar impactos significativos na qualidade de vida dos pacientes.¹¹ A cirurgia micrográfica de Mohs é amplamente indicada para o tratamento do “T” facial.¹² Entretanto, não foi abordada nestetrabalho por não ter sido realizada durante o período analisado.

Dentre as técnicas reconstrutivas adotadas, o fechamento primário foi a abordagem mais frequentemente utilizada. Os retalhos cutâneos (25,4%) foram empregados com maior frequência do que os enxertos (17,8%), principalmente devido aos melhores resultados funcionais e estéticos que proporcionam na região da cabeça e do pescoço.¹³ No entanto, essa escolha exige ainda mais rigor na obtenção de margens cirúrgicas livres, uma vez que a disponibilidade de áreas doadoras é limitada. Além disso, a necessidade de reoperações pode comprometer futuras opções reconstrutivas.

Os encaminhamentos ao Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA são majoritariamente motivados por suspeita ou confirmação de neoplasias cutâneas, representando cerca de 75% dos casos analisados. O restante da amostra foi composto por etiologias diversas, incluindo aquelas de origem benigna, indeterminada ou com indicação cirúrgica incerta. Frequentemente, encaminhamento ocorreu por dúvidas diagnósticas ou receio dos profissionais quanto às possíveis complicações funcionais e estéticas decorrentes da excisão e da cicatriz. O Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA também atua no manejo de outras condições, como malformações congênitas, traumas e deformidades adquiridas.

Contudo, é fundamental que lesões de menor complexidade sejam resolvidas em níveis primário e secundário de atenção à saúde, preservando-se o papel do HCPA como referência terciária. A escassez de profissionais especializados em instituições de menor porte, agravada por crises econômicas e políticas, contribui para a sobrecarga de centros terciários.

Como estratégia para mitigar essa demanda, foi estabelecida uma parceria entre a chefia do Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA e a Prefeitura Municipal de Porto Alegre, viabilizando o tratamento de lesões de menor complexidade em um centro cirúrgico ambulatorial de nível secundário, localizado no Posto de Saúde do Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários (IAPI).

Os sistemas de saúde atuam nas funções de prevenção, tratamento e reabilitação. No Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA, a prioridade recai, sobretudo, sobre o tratamento e a reabilitação de pacientes com neoplasias, exigindo a atuação de cirurgiões capacitados para diferentes tipos de reconstrução. O serviço conta com profissionais habilitados em cirurgia craniomaxilofacial e microcirurgia reconstrutiva. Ademais, o atendimento é multidisciplinar, incluindo profissionais da odontologia com expertise em anaplastologia, além de fonoaudiólogos, nutricionistas, enfermeiros especializados em feridas, fisioterapeutas e psicólogos especializados em reabilitação.

Conclusão

A maioria dos pacientes com lesões cutâneas atendidos pelo Serviço de Cirurgia Plástica do HCPA, centro terciário e especializado, é composta por indivíduos idosos, predominantemente com idade acima de 60 anos, provenientes da mesorregião Metropolitana de Porto Alegre. A maioria das lesões localizam-se na face, com predomínio nas regiões nasal e auricular.

Observou-se que uma parcela significativa dos casos apresentou margens comprometidas neste serviço de referência, exigindo reintervenções cirúrgicas com ressecções ampliadas, muitas vezes envolvendo estruturas ósseas e cartilaginosas.

Tais casos necessitaram uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades cirúrgicas, como Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Oftalmologia e Neurocirurgia, evidenciando a complexidade do manejo desses pacientes em um serviço terciário especializado.