Introdução

O conceito de envelhecimento é tipicamente associado à noção de idade avançada; porém, o processo biológico de envelhecimento acontece desde o nascimento, destacandose durante a vida adulta com alterações na qualidade da pele, na ptose de tecidos e depleção volumétrica devido à reabsorção óssea.¹ Em diferentes culturas e em momentos diferentes da história, as marcas do envelhecimento eram vistas como símbolo de experiência e respeito. Atualmente, principalmente após os avanços de técnicas de cirurgia plástica, as marcas do envelhecimento têm sido consideradas cada vez mais indesejadas, muitas vezes estigmatizantes.^1–3 A procura por procedimentos estéticos para retardar o aparecimento ou tratar as marcas do envelhecimento naturalmente tem crescido, acompanhada do aparecimento de novas estratégias e tecnologias para suprir essa demanda.²

Embora o incremento crescente no arsenal terapêutico para o tratamento de rítides, qualidade de pele ou posicionamento das estruturas faciais ptosadas acompanhe a demanda de acordo com a evolução tecnológica, o avanço científico nesta área ainda carece de níveis de evidência relevantes.²

A ausência de evidência científica de qualidade para avaliação comparativa dessas novas tecnologias ou de novas técnicas de abordagem ao sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) leva o médico a focar em ofertar seu tratamento em detrimento de entender melhor o que significa beleza e o que motiva seu paciente a restaurar ou alcançar essa beleza.³ Muito já se debateu no campo filosófico, artístico e científico sobre o que define beleza, sendo que, até então, ela não foi descrita com precisão ou com a padronização necessária. É compreensível a dificuldade de estudo sobre o tema por limitações inerentes da prática da cirurgia plástica pois elementos como etnicidade, busca pela simetria, e dificuldade de interface com novas tecnologias são barreiras naturais para a avaliação quantitativa da beleza.³

A avaliação de marcos faciais em softwares, sejam eles 3D ou 2D, gerou uma nova demanda comercial para os consultórios médicos. A utilização de tais softwares já demonstrou no atual momento não incrementar a qualidade do procedimento, ou a satisfação do paciente, mas aparece como ferramenta restrita ao aumento da taxa de conversão da cirurgia.⁴ É importante destacar que atualmente não existe uma metodologia de avaliação padronizada ou ideal, seja em 2D ou 3D, e nenhuma delas encontra-se em domínio público.

Outra área também ainda pouco estudada e igualmente difícil de se compreender é a da judicialização médica no Brasil que, assim como em outros países, apresenta um padrão crescente e expressivo, principalmente dentro do centro cirúrgico.⁵ Existem poucos estudos de baixa evidência sobre o impacto de uma avaliação 2D ou 3D da face na taxa de judicialização, mesmo sendo senso comum que quanto mais informado o paciente é sobre o procedimento menores são a chance de processo legal.^5,6 Nesse cenário atual, torna-se conveniente o estudo e criação de ferramentas validadas para quantificar objetivamente o sucesso cirúrgico de cirurgias plásticas que não dependam da avaliação subjetiva de outros profissionais não envolvidos diretamente no processo de rejuvenescimento facial de cada caso.

Objetivo

O presente estudo almeja avaliar retrospectivamente o resultado de cirurgias de ritidoplastia realizadas entre 2021 e 2022 no serviço de cirurgia plástica do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, comparando o uso combinado de software e questionários à opinião de cirurgiões experientes na área.

Materiais e Métodos

Para esta coorte retrospectiva, um estudo observacional epidemiológico com coleta de dados pregressos, foram selecionados todos os pacientes submetidos a cirurgias faciais no hospital no ano de 2021 e 2022 (122). Desses foram selecionados os pacientes que realizaram facelift, pela técnica Baker modificada (plicatura do SMAS), sem blefaroplastia associada ou lipoenxertia (48). Desses, foram excluídos os pacientes que tiveram falha de contato ou falharam/negaram assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), permanecendo 16 pacientes. Desses pacientes, foram excluídos seis que não possuíam registo fotográfico na conformação aceita pelas configurações mínimas do software ou no tempo de pós-operatório adequado—fotos do prée pós-operatório de 6 meses com iluminação e incidência semelhantes. Dessa forma, foram incluídas nesta avaliação 10 pacientes.

O registo fotográfico pré e pós-operatórios foi avaliado pelos softwares Facetool, FaceTag (Minical, Inc.) e Crisalix (Crisalix S.A.) para aferição de pontos anatômicos classicamente avaliados junto a proporções áureas, simetria e volumização.

O software FaceTag além de avaliar simetria entre pontos anatômicos e comparações de pontos baseados na proporção áurea, também calcula suas relações gerando uma equivalente avaliação qualitativa que varia de 0 a 100.

O software Facetool foi utilizado para confirmar os principais marcos anatômicos utilizados no software FaceTag para confirmar acurácia na aferição das relações entre dois pontos diferentes na mesma foto.

O software Crisalix foi utilizado para avaliar somente a volumização facial nas áreas presumidamente positivas e negativas da face e o quanto elas foram modificadas no pósoperatório (►Fig. 1).

Fig. 1 - Análise pelo software Crisalix O software Crisalix funciona a partir de imagens tridimensionais (3D), avalia a volumização facial nas áreas presumidamente positivas e negativas da face, a topografia e textura através de uma análise numérica e, portanto, objetiva. Neste estudo, foi utilizado como ferramenta para comparação entre o prée pós-operatório. A imagem demostra a interface apresentada ao avaliador, bem como a volumização avaliada por áreas da face.

Fig. 1 - Análise pelo software Crisalix O software Crisalix funciona a partir de imagens tridimensionais (3D), avalia a volumização facial nas áreas presumidamente positivas e negativas da face, a topografia e textura através de uma análise numérica e, portanto, objetiva. Neste estudo, foi utilizado como ferramenta para comparação entre o prée pós-operatório. A imagem demostra a interface apresentada ao avaliador, bem como a volumização avaliada por áreas da face.

As pacientes foram contactadas, assinaram o TCLE e responderam os questionários de satisfação geral do resultado, a avaliação qualitativa, a de escala visual de percepção de idade e, por fim, a escala de satisfação com a decisão de operar. As respostas qualitativas foram convertidas pelas respectivas tabelas Rasch para escores quantitativos em escala de 0 a 100.

As fotos de prée pós-operatório foram avaliadas por profissional qualificado com mais de 10 anos de experiência em ritidoplastia, referência na área, não apresentando conflitos de interesse com a instituição proponente, que respondeu a escalas do Facial Assessment and Cosmetic Enhancement Quality of Life Questionnaire (FACE-Q) referentes a satisfação geral e escala visual de percepção de idade. As respostas de cada paciente do FACE-Q foram agrupadas e pareadas com as respostas dos avaliadores.

A avaliação FACE-Q geral do especialista, a avaliação de idade do FACE-Q e FACE-Q geral do paciente e o balanço final da avaliação do software FaceTag foram submetidas à regressão linear com a avaliação do especialista como variável dependente.

O presente estudo passou pela comissão de ética/centro de estudos do HFSE e foi inscrito na Plataforma Brasil sob registo 73878523.4.0000.5252.

Resultados

As pacientes obtiveram resultados variando de 71 a 87, com média de aproximadamente 77 do coeficiente gerado pelo software FaceTag, conforme apresentado na ►Tabela 1. Os parâmetros avaliados pelo software foram as razões entre terço médio e terço inferior, relação entre largura e altura do terço médio e superior, largura da mandíbula em relação a face, distanciamento dos cantos mediais e largura da face, altura e comprimento dos olhos, posicionamento de sobrancelha e a relação entre o filtrum (filtro labial) e a mandíbula.

Nesse software, as relações faciais confrontadas com a proporção áurea e com simetria facial dos pacientes indicaram um aumento significativo destes parâmetros, ou seja, após a cirurgia, tornaram-se mais simétricos e mais próximos da proporção ideal. De forma numérica, a média antes da operação era 76,7 e, após, 77,2. Individualmente, a diferença entre o resultado final e inicial variou entre -7 e 4, com média de 4. De forma geral, houve um aumento de 0,4 pontos média entre as diferenças antes e depois da cirurgia (►Tabela 1).

Tabela 1 - Síntese dos resultados obtidos através do software FaceTag

No que concerne às áreas de volumização da face, o software Crisalix foi eleito para avaliar as áreas positivas e negativas da face e seu grau de modificação no pós-operatório. As ►Tabelas 2–4 sintetizam esses achados versando, respectivamente, sobre as regiões malar, massetérica e periorbital. Cabe mencionar que, para esta análise, fora avaliadas 9 pacientes, dado que uma das pacientes deste estudo não apresentava condições suficientes para esta análise específica, sendo incluída nas demais métricas.

Tabela 2 - Resultados obtidos através do software Crisalix para análise da região malar

Tabela 3 - Resultados obtidos através do software Crisalix para análise da região massetérica

Tabela 4 - Resultados obtidos através do software Crisalix para análise da região periorbital

Os resultados acima demonstram, em uma análise inicial, que a variação entre as pacientes é significativa, reforçando as premissas deste trabalho, que se baseiam em métricas conceituadas de simetrização, aliadas à simetrização dentro do contexto de uma única pessoa. Para a região malar, as alterações entre os 2 lados da face após a cirurgia variam entre uma diferença de 7,89% (equação que relaciona a diferença obtida e o valor pré-operatório) até 250%. No masseter, abrange o intervalo entre 21,91 e 144,97%. A região periorbital contou com 3.22 e 420.58% como os valores mínimo e máximo de diferença percentual. Dessa forma, apresentou, simultaneamente, a menor e maior variação.

Apesar da grande variação entre os valores, a significância destes resultados não é expressiva e, dessa forma, não determina assimetrias no rosto. Sob a análise do modelo teste T, o valor de p, que reflete a relevância estatística dos dados avaliados, foi maior que 0,25 e, dessa forma, indica a pouca relevância dos dados. Associado a isso, a avaliação da volumização é complexa e, como baseia-se no processamento das fotos, está sujeita às variáveis que influem no seu resultado final.

Nesse contexto, cabe discutir com maior profundidade algumas imagens utilizadas na avaliação da volumização pelo software Crisalix. Ao se tratar de um estudo com 10 pacientes, 2 foram eleitas como representantes do grupo, de forma a permitir uma análise mais detalhada.

A ►Fig. 2 compara os resultados antes e depois da paciente MDO de 56 anos. A imagem abaixo demonstra, de forma visual, a simetria alcançada após o procedimento. De forma a reforçar esses achados, os resultados obtidos nesta análise indicam excelente simetria (►Tabela 5).

Tabela 5 - Simetrização da paciente MDO através do software Crisalix

Fig. 2 - Registros fotográficos da paciente MDO utilizados na simetrização realizada pelo software.

Fig. 2 - Registros fotográficos da paciente MDO utilizados na simetrização realizada pelo software.

Em dados percentuais, apresenta variações que abrem os valores entre 6 e 34%, sendo a média 16,93, ou seja, uma variação interpretada como simétrica. Além disso, de forma a reforçar esse achado, a região massetérica, local de maior discrepância, não apresenta diferenças visíveis a olho nu ao observar a ►Fig. 2.

A paciente ELA, de 64 anos de idade, de forma semelhante a M.D.O, apresenta bons resultados de simetrização, mas, diferentemente, representa os resultados satisfatórios de simetrização (►Fig. 3).

Fig. 3 - Registros fotográficos da paciente ELA utilizados na simetrização realizada pelo software.

Fig. 3 - Registros fotográficos da paciente ELA utilizados na simetrização realizada pelo software.

Os resultados encontrados no software, de forma geral, apresentam resultados absolutos maiores que os de MDO, mas a média entre os valores percentuais—26%, 21,91% e 17,85%—não é tão distante, correspondendo a 21,92%.

Cabe ressaltar que esta paciente é mais velha que a primeira e reforçar que, mesmo assim, obteve resultados satisfatórios de simetrização e não apresenta assimetrias visíveis (►Tabela 6).

Tabela 6 - Simetrização da paciente ELA através do software Crisalix

De forma a comparar os questionários e os resultados obtidos pelo software e pelo examinador, os dados foram avaliados, também, em regressão linear, modelo que permite a realização de inferências baseando-se em informações pregressas. Ao processar os dados de forma integrada obtém-se, de forma simplificada, que os resultados não são comparáveis.

Nesta análise, a variável dependente foi determinada como a avaliação do examinador. O software, o FACE-Q referente à paciente e o FACE-Q relacionado à idade foram as variáveis independentes e, dessa forma, trata-se de um modelo múltiplo de regressão modal (►Tabela 7).

Tabela 7 - Modelo múltiplo de regressão modal

A equação utilizada foi lm (formula = log.especialista ~ software + face q-o + fac q-age, data = data), em que “lm” significa o modelo de regressão modal, “log.especialista”, o logaritmo da variável dependente = avaliação do especialista, o símbolo ~ separa a variável dependente das independentes, indicando que a primeira está em função da segunda. O teste F, (F-statistic, em inglês), avalia o poder preditivo das variáveis independentes. Nesta pesquisa, seu valor foi de 0,2029. Independentemente, o valor de p desta análise foi de 0,8907, denotando pouca significância estatística.

Com relação ao FACE-Q, os resultados variaram entre 64 e 100, sendo a média 86,6 e a moda—valor que aparece de forma mais incidente em um conjunto—100. Nesse sentido, a satisfação das pacientes foi significativa.

Apesar disso, a sensação individual das pacientes não foi pareável com os achados do software nem com os achados do especialista, conforme disposto na ►Fig. 4. De forma a simplificar a análise estatística, a tabela dispõe os valores residuais, a diferença entre os valores esperados e observados—standard residuals—e os valores esperados—fitted values. Nesse sentido, a tabela demonstra que os valores encontrados não são próximos aos esperados.

Fig. 4 - Disposição dos valores residuais e valores esperados.

Fig. 4 - Disposição dos valores residuais e valores esperados.

Discussão

Ao iniciar o planejamento de qualquer procedimento estético facial, inicialmente é necessário avaliar minuciosamente as alterações das diferentes camadas da face de forma tridimensional.⁷ Podemos inferir que a presença de softwares de avaliação de simetria e volumização facial ajuda no processo de planejamento cirúrgico, pois possibilita uma integração maior com o paciente sobre as áreas com maior necessidade de tratamento ou pontos de assimetria que podem ou não ser corrigidos pela cirurgia, e discuti-los mais claramente. Porém ainda não é bem compreendido o seu papel na avaliação durante o pós-operatório, ou mesmo se seus resultados são considerados suficientes para argumentação de um resultado pós-operatório minimamente satisfatório.

Para a avaliação de rejuvenescimento facial, muitos pontos anatômicos podem ser levados em consideração para inferir sucesso, como a volumização e projeção malar.⁸ Estudos da área também demonstram que já é possível avaliar com consistência as diferenças de volumização entre o prée pós-operatório com softwares que utilizam estereofotogrametria 3D. E entre as áreas que apresentaram, neste estudo, volumização para a obtenção de certo nível de rejuvenescimento estão, respectivamente, a fronte, a têmpora e a região malar. É importante ressaltar também as áreas que apresentaram balanço negativo no pós-operatório como sulco nasolabial, linha de marionete e região submentoniana.⁹

Para avaliar a satisfação com procedimentos estéticos faciais, é imprescindível a padronização de uma avaliação qualitativa abrangente associada a parâmetros quantitativos para serem comparados a variáveis disponibilizadas pelos softwares ou pela avaliação de especialistas. O formulário FACE-Q, já utilizado em diferentes estudos com propostas similares, entre elas o estudo HARMONY.¹⁰ O questionário possui adaptação e tradução para a língua portuguesa e é segmentado em diferentes avaliações segmentares que aborda de forma específica a satisfação do paciente com cada aspecto do resultado no período da semana de avaliação.¹⁰

De acordo com a última metanálise realizada sobre recidivas recentes após ritidoplastias, 2,4% é a média de recidivas em até 2 anos pós-operatório. Sendo assim justificado o período da semana de avaliação com os questionários FACE-Q ser impreterivelmente após 1 ano de pós-operatório, quando já pode-se inferir que na maioria desses pacientes, sua aparência atual se trata do resultado da cirurgia.¹¹

Os resultados de satisfação na avaliação geral do FACE-Q dos pacientes, embora superiores ao avaliado pelo especialista, não possuem correlação estatística, nem o mesmo com as variáveis avaliadas pelos softwares. A ausência de correlação entre as avaliações pode decorrer de múltiplas fontes de erro quando se tratado de um estudo sobre percepções. Resultados da associação de lipoenxertia com facelift costumam ser superiores em rejuvenescimento e seguros, assim como a associação com outros procedimentos.¹² Mesmo sendo esclarecido que as pacientes estudadas foram submetidas somente a ritidoplastia, sem quaisquer procedimentos associados, a percepção do profissional experiente na área por já ter presenciado e obtido resultados esteticamente superiores aos da amostra tem a possibilidade de ser subestimada.

Outro fator a ser destacado é o tempo entre o registro fotográfico e a avaliação de satisfação pelo questionário que diferiu ao menos 6 meses da data da foto avaliada (6^o mês de pós-operatório). Também é importante ressaltar que a incidência da luz (fotos realizadas em ambientes diferentes) assim como a diferença no tônus muscular interferiu na avaliação do especialista, dificultando a avaliação da foto independentemente da incidência.

A ausência de correlação da avaliação dos softwares com outras medidas é atribuída tanto à diferença da incidência da luz quanto às diferenças de valores atribuídos a cada unidade processada ou avaliada. Enquanto o escore obtido no software FaceTag avalia somente pontos fixos e suas correlações entre si, o FACE-Q avalia e valoriza, além da simetria, outras variáveis como percepção de idade ou balanceamento da distribuição de volume na face. Essa diferença de peso no valor atribuído a essas variáveis provavelmente impactou na diferença estatística entre os escores quantitativos traduzidos pela tabela Rasch do FACE Q e o do FaceTag.

A avaliação com softwares de volumização validados na literatura baseiam-se em tecnologias que demandam uma infraestrutura de hardware (para obtenção de dados com o paciente presente). A escolha pelo software Crisalix para este estudo se justifica pela necessidade de somente 3 incidências para a reconstrução tridimensional do paciente e calcular sua diferença volumétrica em cada região, sendo, portanto, aplicável a registo fotográfico prévio envolvendo também menos custos.

Embora o processamento seja mais prático e acessível, os valores de volumização obtidos pelo software não demonstraram correlação entre as áreas positivas e negativas. Além dos valores avaliados não demonstrarem correlação entre si, as áreas de demarcação na face para avaliação volumétrica, embora bem delimitadas, não são as mesmas áreas classicamente avaliadas subjetivamente nem pelo paciente nem pelo cirurgião plástico experiente para conferir jovialidade da paciente, sendo útil somente para avaliação da simetrização volumétrica.^13–16

Conclusão

Evidenciamos que para a amostra estudada não existe correlação entre as variáveis quantitativas e qualitativas dos diferentes métodos avaliados. Dessa forma, são necessários mais estudos e adaptações para compreender melhor a relação entre cada método de avaliação e a real mensuração do sucesso da cirurgia.