Introdução

O hematoma no pós-operatório é uma das complicações mais frequentes das cirurgias, podendo variar entre 1 a 7% de incidência nas cirurgias de inclusão de implante mamário.^1,2 A drenagem cirúrgica normalmente é necessária nos casos de hematoma, caso contrário pode causar problemas como necrose de aréola nas mamoplastia ou contratura capsular nas inclusões de implante mamário. Nos casos mais graves, pode requerer transfusão sanguínea incorrendo em riscos adicionais como infecção, reações hemolíticas e imunológicas relacionadas aos hemoderivados.³

Além de uma boa revisão de hemostasia, os cirurgiões têm estudado outras maneiras de diminuir a incidência de hematoma. Os drenos utilizados nas cirurgias não evitam o hematoma arterial, porém diminuem a incidência de seroma e podem resolver os casos de hematoma venoso de pouco volume.⁴

Diversos medicamentos têm sido utilizados na tentativa de diminuir a incidência de hematoma. O ácido tranexâmico têm tido sua aplicação cada vez mais ampliada por reduzir a incidência de hematoma e seroma, perda sanguínea e a necessidade de transfusão de sangue sem aumentar os riscos de eventos tromboembólicos.^5,6,7,8

A hemostasia é um equilíbrio entre a flbrinólise e a cascata de coagulação. Na lesão tecidual a cascata de coagulação produz a trombina que faz o fibrinogênio se converter em fibrina e estabilizar as plaquetas. A cascata da fibrinólise faz com que a lisina se ligue nos receptores do plaminogênio provocando sua ativação em plasmina, responsável pela degradação da fibrina e ativação das plaquetas. Esse sistema previne que uma cascata se sobreponha sobre a outra, porém no pós-operatório está provado que suspendendo temporariamente a fibrinólise há diminuição no sangramento.^9,10,11

Patenteado em 1957, o ácido tranexâmico é um análogo sintético da lisina bloqueando competitivamente os receptores do plaminogênio e inibindo sua ativação no tecido. Com os receptores do plasminogênio bloqueados não há sua ativação em plasmina, prevenindo a lise dos polímeros de fibrina. Adicionalmente, o ácido tranexâmico diminui o consumo de plaquetas e tem um efeito anti-inflamatório devido à plamina ser responsável por várias atividades inflamatórias.^3,9

Estudos randomizados utilizando o ácido tranexâmico notaram diminuição intraoperatória de sangramento em cirurgias como rinoplastia, ritidoplastia, lipoaspiração e mamoplastia redutora. O uso tópico de ácido tranexâmico diminuiu o débito do dreno em mamoplastias redutoras.³

Nos últimos anos têm sido observado um aumento das cirurgias de retirada de implante de mama, conhecido na mídia como expiante mas melhor descrito como capsulectomia total intacta. Nessas cirurgias há um descolamento grande na mama para se retirar toda a cápsula que envolve o implante mamário, o que pode favorecer o aparecimento de hematomas, principalmente se o implante for debaixo do músculo.^12,13,14

Embora haja estudos do uso do ácido tranexâmico em diversos procedimentos da cirurgia plástica, não há na literatura artigos utilizando esse medicamento nas cirurgias de capsulectomia total intacta.

Objetivo

Influência do ácido tranexâmico na prevenção de hematomas em cirurgia de expiante mamário com capsulectomia total intacta.

Métodos

Estudo retrospectivo em que foi levantado dados de prontuário para determinar a incidência de hematoma que necessitou de drenagem cirúrgica em 280 pacientes operados sequencialmente pelo autor entre janeiro de 2022 a dezembro de 2023. O presente estudo foi avaliado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Plataforma Brasil sob o número 76656623.0.0000.5470.

Todas as pacientes do estudo foram submetidas à capsulectomia total intacta com ou sem mastopexia, em nenhum caso foi realizado nova inclusão de implante mamário. A única diferença entre os grupos foi o uso ou não do ácido tranexâmico. Todas as pacientes do estudo haviam colocado o implante mamário por motivos estéticos.

Não há dados confiáveis sobre a população de pacientes que se submetem anualmente ao expiante no Brasil. Para cálculo da amostra foi considerado uma população de 10.000 pacientes explantadas anualmente com margem de erro de 5% e nível de confiança de 90%, chegando a um valor de 264. Diante disso, foi decidido uma amostra de 280 pacientes divididas em 2 grupo de 140.

Entre janeiro a setembro de 2022, 140 pacientes foram submetidas à capsulectomia total intacta e diversos tipos de reconstrução sem o uso do ácido tranexâmico.

Entre outubro de 2022 a dezembro de 2023, outras 140 pacientes foram submetidas à capsulectomia total intacta e diversos tipos de reconstrução, mas com a administração na indução anestésica de 1 grama de ácido tranexâmico (►Fig. 1). Além disso, cada mama dissecada foi irrigada com 10ml de uma solução de 10ml contendo 500mg de ácido tranexâmico e 10 ml de soro, totalizando 20ml se solução.

Fig. 1 - Caso de hematoma em mama esquerda.

Fig. 1 - Caso de hematoma em mama esquerda.

Todas as pacientes foram drenadas com dreno de Blake 15 e mantido até que o débito em 24 horas fosse menor que 30ml. As pacientes foram acompanhadas no consultório com 7 dias, 30 dias e 90 dias.

Características quantitativas e qualitativas das amostras dos dois grupos foram analisados (►Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Comparação de hematoma nos grupos com e sem uso de ácido tranexâmico para fatores qualitativos

Tabela 2 - Comparação de hematoma nos grupos com e sem uso de ácido tranexâmico para fatores quantitativos

A incidência de hematoma que necessitou de drenagem cirúrgica foi anotada e realizado análise estatística para verificar se a diferença entre os grupos não foi ao acaso. Todos os casos de hematoma foram reabordados cirurgicamente (►Fig. 2).

Fig. 2 - Comparação entre os grupos com e sem uso do ácido tranexâmico em relação às variáveis quantitativas.

Fig. 2 - Comparação entre os grupos com e sem uso do ácido tranexâmico em relação às variáveis quantitativas.

Critérios de inclusão:

Critérios de exclusão:

Resultados

Foi utilizado testes estatísticos paramétricos nesse estudo após comprovação da normalidade das variáveis quantitativas de desfecho principal através do teste de Shapiro-Wilks (N≥100). Testes paramétricos são mais poderosos na detecção de significâncias.

Excluindo a incidência de hematoma, os grupos com e sem uso de ácido tranexâmico foram considerados homogêneos por não haver diferença média estatisticamente significante, como observado na ►Figura 3 na comparação das variáveis quantitativas e nas ►Figuras 4 e 5 na comparação das variáveis qualitativas.

Fig. 3 - Comparação entre os grupos com e sem uso do ácido tranexâmico em relação às variáveis qualitativas.

Fig. 3 - Comparação entre os grupos com e sem uso do ácido tranexâmico em relação às variáveis qualitativas.

Fig. 4 - Caracterização da posição do implante, tipo de reconstrução e contratura capsular entre os grupos com e sem uso de ácido tranexâmico.

Fig. 4 - Caracterização da posição do implante, tipo de reconstrução e contratura capsular entre os grupos com e sem uso de ácido tranexâmico.

Fig. 5 - Incidência de variáveis qualitativas nas pacientes que tiveram hematoma.

Fig. 5 - Incidência de variáveis qualitativas nas pacientes que tiveram hematoma.

Para avaliar se existe uma associação entre duas variáveis qualitativas, no caso o uso de ácido tranexâmico na incidência de hematoma, foi utilizado o teste Chi Quadrado de Pearson e calculado o valor de p (►Tabela 1).

Foi utilizado o teste T-Student para avaliação de associação entre duas variáveis quantitativas (►Tabela 2).

Como os casos de hematoma ocorreram somente no grupo sem uso de ácido tranexâmico, somente nesse grupo foi analisado como os demais fatores se relacionaram com o hematoma (►Tabelas 3 e 4 e►Fig. 6). Para essa avaliação foi utilizado o teste T-Student.

Tabela 3 - Comparação de hematoma no grupo sem uso de ácido tranexâmico para fatores quantitativos

Tabela 4 - Comparação de hematoma no grupo sem uso de ácido tranexâmico para fatores qualitativos

Fig. 6 - Incidência de variáveis qualitativas nas pacientes que tiveram hematoma.

Fig. 6 - Incidência de variáveis qualitativas nas pacientes que tiveram hematoma.

Prosseguindo com a comparação de hematoma, foi analisado os fatores qualitativos pelo teste de Qui-Quadrado.

Para caracterizar a distribuição da lateralidade nos casos de hematoma, que ocorreu somente no grupo sem uso do ácido tranexâmico, foi utilizado o teste Z de duas proporções (►Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição da Lateralidade de hematoma no grupo sem uso de ácido tranexâmico

Não foi possível verificar estatisticamente a relação entre a lateralidade da ruptura do implante mamário com a lateralidade do hematoma. Dos 20 casos com ruptura do implante mamário, somente em 2 houve hematoma e ambos foram ruptura e hematoma do lado esquerdo.

Discussão

A busca pela diminuição dos hematomas no pós-operatório sempre esteve constante ao longo da história da cirurgia. O advento do bisturi elétrico, o uso de drenos, a administração de medicamentos, são provas do esforço em diminuir os hematomas.

O ácido tranexâmico possui características que o fazem ser o melhor candidato para o medicamento anti-fibrinolítico de escolha, como baixo custo, alta disponibilidade nos hospitais, seguro em não aumentar eventos tromboembólicos e poucas contraindicações.

Trabalhos indicam que uma concentração de 10μg/ml do ácido tranexâmico é necessário para que haja 80% de inibição da ativação do plaminogênio. Essa concentração se traduz em uma dose intravenosa de 10mg/kg com concentração sérica adequada por 8 horas e tecidual por 17 horas.^10,15,16

O uso mais comum inclui um bolus na indução anestésica de 10mg/kg ou usualmente 1 grama seguido por uma infusão constante de 1 mg/kg/hora ou 1 grama de 8/8h.^10,16

Estudo publicado por Oerli em 1994 demonstrou que o uso de 1 grama de ácido tranexâmico 3 vezes ao dia em pacientes submetidas à mastectomia diminuiu o débito do dreno e do tempo de internação.¹⁷ No estudo de Knight em 2019 foi evidenciado que o uso do ácido tranexâmico em dose única intravenosa no intraoperatório diminuiu a incidência de hematoma.¹⁸ Ausen et al em 2015 verificou que o uso tópico do ácido tranexâmico diminui o débito de dreno.¹⁹

A maior contraindicação ao uso intravenoso do ácido tranexâmico ocorre no sangramento intracraniano, antecedente de doenças tromboembólicas e alergia à medicação. Altas doses intravenosas podem causar complicações como convulsões, principalmente em pacientes com antecedentes de doenças neurológicas e disfunção renal.^16,20 Diversos estudos reportaram não haver risco aumentado de eventos tromboembólicos com o uso do ácido tranexâmico.^11,21

O uso tópico do ácido tranexâmico diminuiu esses riscos e é uma alternativa ao uso intravenoso com efeito comparável em diminuir hematomas, débito do dreno e necessidade de transfusão sanguínea.^22,23,24 A utilização combinada intravenosa e tópica fornece um efeito hemostático e diminui os riscos de efeitos adversos.¹⁵ Embora estudos revelem que a concentração plasmática com o uso tópico é menor do que 10 porcento da concentração intravenosa, não se sabe a menor concentração efetiva tópica e nem se a sua eficácia é influenciada pela dose, pelo tempo de exposição ou de ambos.¹¹

Em estudos comparativos, a eficácia do uso tópico é igual ou superior ao do uso intravenoso, com redução de 29% de perda sanguínea e redução da necessidade de transfusão sanguínea em 45%.¹⁰

No presente estudo, foi demonstrado que o grupo em que foi usado o ácido tranexâmico e o grupo que não foi usado são comparáveis tanto em variáveis qualitativas (comorbidades, alergias) quanto em variáveis quantitativas (tamanho do implante, IMC). Não existe diferença média estatisticamente significante entre os grupos, podendo ser considerados homogêneos (►Figs. 3 4 5).

A homogeneidade entre os grupos é importante para que o desfecho após a administração de uma nova variável não tenha influência de vieses.

De acordo com os dados, em ambo os grupos, a paciente que procura o expiante tem em média 40 anos, boa saúde, sem sobrepeso, nega tabagismo ou alergias e manteve um implante mamário subglandular de 300ml por 10 anos.

Em relação ao procedimento cirúrgico, aproximadamente 60% das pacientes fizeram expiante com mastopexia enquanto 40% fizeram somente expiante. Dentro as motivações para realizar o expiante 7,1% apresentavam ruptura do implante mamário e 20,3% apresentavam contratura capsular Grau III ou IV. Esses dados levam a crer que uma parcela significativa das pacientes optou pelo expiante sem ter alguma indicação cirúrgica.

Foi verificado uma significância estatística (relação) do uso do ácido tranexâmico na distribuição de incidência de hematoma com valor de p = 0,004. No grupo em que foi usado o ácido tranexâmico não houve hematomas enquanto no grupo que não foi usado houve uma incidência de 5,7% de hematomas. O p = 0,004 indica que há uma probabilidade de 0,4% desses achados terem sido ao acaso, portanto uma forte associação desses dados indicarem que o uso de ácido tranexâmico previne a incidência de hematoma nas cirurgias de expiante mamário.

O índice de hematoma no grupo sem uso de ácido tranexâmico ficou dentro da incidência da literatura médica que indica uma faixa entre 1 a 7% nas cirurgias mamárias.¹

Existe significância estatística para o tamanho do implante, onde a média ficou em 350ml para os casos com hematoma contra 291 ml no grupo sem hematoma (valor de p = 0,020). Essa relação entre o tamanho do implante e hematoma pode ser devido à maior área de dissecção em implantes maiores.

Poderia-se esperar que cirurgias maiores como expiante com mastopexia ou expiante em implantes submusculares estariam associadas à maior incidência de hematoma. Esse argumento se justificaria devido à maior área de dissecção nas cirurgias maiores e à manipulação do músculo peitoral altamente irrigado. No entanto, esse trabalho não mostrou diferenças estatisticamente significantes na incidência de hematoma entre os grupos com implante submuscular ou subglandular e entre os grupos que fizeram somente explante ou expiante com mastopexia.

A diferença na incidência de hematoma entre as mamas, com 62,5% ocorrendo do lado direito e 37,5% no lado esquerdo, não se mostrou significante, com valor de p = 0,317.

A implante mamário ao se romper perde seu formato original aumentando a área de dissecção para a capsulectomia, porém não se verificou relação entre lateralidade da mama com implante rompido e incidência de hematoma.

É preciso salientar as limitações de um estudo retrospectivo em que não houve randomização da alocação das pacientes nos grupos e não houve uniformização dos procedimentos, havendo pacientes que foram submetidas a expiante somente e outras a expiante com mastopexia.

Conclusão

O uso tópico e intravenoso de ácido tranexâmico reduz a incidência de hematoma no pós-operatório de cirurgias que envolvem capsulectomia total intacta em pacientes com implante mamário.