ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Impresso: 1983-5175

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Artigos - Ano 2004 - Volume 19 - Número 1

RESUMO

O autor apresenta sua experiência com a Hidrolipoaspiraçâo, um procedimento desenvolvido em 1980 e 1981 como primeiro refinamento da técnica de Illouz. Tece considerações sobre a história da lipoaspiraçâo, evolução natural da Curetagem e Curetagem-Sucção e, em particular; de como chegou a essa forma de aspiração, precedida de hidratação intumescente do tecido gorduroso a ser aspirado. Desde seus primeiros passos na sucção de gorduras em 1980) quando Ivez Illouz chegou ao Brasil) convidado por Vinicius Faria) o autor determinou que seria melhor trabalhar com cânulas finas em uma região excessivamente hidratada e tem defindido este método) o qual considera o mais seguro na técnica de lipoaspiração, intensamente discutido ao longo dos três primeiros anos da lipoplastia no Brasil) em comparação com a técnica seca) surgida em 1982) que defindia a realização da cirurgia sem nenhuma hidratação prévia. Descreve a técnica e apresenta resultados estatísticos.

Palavras-chave: Lipoaspiração; hidrolipoaspiração; HL-sucção; lipoplastia intumescente

ABSTRACT

The author presents his experience with Hydroliposuction, a procedure developed in 1980 and 1981 as the first enhancement of the Illouz's technique. This study includes considerations on the history of liposuction; the natural evolution of Curettage and Suction Curette and, particularly, it addresses how this form of suction came about, after the use of tumescent hydration of the fat tissue to be suctioned. From the first steps in the suction of fat in 1980, when Ivez Illouz arrived to Brazil, invited by Vinicius Faria, the author found that it would be better to work with thin cannulas in an excessively hydrated region and has defended this method, which he regards as the safest in the technique of liposuction, intensely discussed in the first three years of lipoplasty in Brazil, in contrast with the dry technique, initiated in 1982, which defefended conducting the surgery without any previous hydration. The technique and its statistical results are presented.

Keywords: Liposuction; hydroliposuction; HL-suction; tumescent lipoplasty


HISTÓRICO

A precursora das técnicas da atual "Lipoplastia" foi a "Curetagem"(1-3) de gordura denominada "Lipexerese", por Schrudde, em 1972. Também chamadas de "Esteatomerias" por Vilain(4), as gorduras localizadas e lipodistrofias eram curetadas também por Fischer(5), quando Kesselring(6), em 1978, utilizou a sucção com curetas ocas, o que facilitou sobremaneira o processo chamado de "Curetagem-Sucção" por Teimourian(7), em 1981.

Críticas a esses processos estariam relacionadas às curetas, pois causavam lesão vascular, descolamentos e lesão excessiva de tecido conjuntivo, levando a freqüentes seromas, bem como excessiva formação de nódulos fibrosos com retrações na superfície cutânea, causando irregularidades.

Illouz chamou de "Lipolysis" a técnica que publicou em 1980(8), tendo o mérito de ser apenas aspirativa, fazendo uso de cânulas de um único orifício lateral junto à ponta romba. Tais cânulas eram ainda, naquela época, muito calibrosas, pois o diâmetro variava entre 8 e 14 mm. Em sua técnica, Illouz descreveu a injeção de pequena quantidade de solução fisiológica hipotônica (cerca de 80 a 200 ml numa região abdominal ou trocantérica, por exemplo) adicionada de hialuronidase, iniciando a aspiração após cerca de 20 minutos, esperando pelo aumento da permeabilidade do tecido conjuntivo.

Ainda em 1980, como cita Hackme(9), começamos a executar a "Lipolysis". Notamos, entretanto, que o uso das cânulas de grosso calibre tornava o processo inseguro, aspirando "blocos" de tecido subcutâneo, muitas vezes entupindo as cânulas, pois o orifício das cânulas tinha grande diâmetro podendo facilmente causar excesso de aspiração, como ocorreu em um de nossos primeiros casos. Pensando tornar as cirurgias mais seguras, menos traumáticas e com menos preocupação para o cirurgião, fizemos algumas modificações que nos levaram à conduta denominada Hidrolipoaspiração (HL-sucção), termo por nós utilizado, pela primeira vez, durante apresentações em 1981 (10 e 11). Atribuímos, assim, maior importância à grande hidratação e à intumescência provocada que não eram ainda utilizadas por Illouz.

Verificamos, em exames histológicos de tecido subcutâneo abdominal, in vivo, durante abdominoplastias, com injeção intumescente de várias concentrações de hialuronidase no bordo dos retalhos abdominais antes da ressecção, que a enzima, em quantidade 10 vezes maior que a utilizada por Illouz, não causava lipólise, e, sim, um aumento da velocidade de hidratação dos adipócitos que, muito hidratados, permaneciam "balonizados" com a diluição de seu citoplasma, o que nos fez decidir pela intumescência por facilitar o uso de cânulas finas.

Illouz, aprovando a conduta e a denominação "Hydroliposuction", solicitou-nos alguns slides para suas apresentações, após Mesa-Redonda realizada no Congresso Brasileiro em 1983, em Brasília, já que, à época, estava em grande atividade didática, mostrando sua técnica em vários países.

As modificações significantes que realizamos foram:

I. Hidratação excessiva.

II. Utilização da hialuronidase como um importante agente da velocidade de difusão do soro injetado e em proporção de até 10 vezes mais que na solução de Illouz, o que, além de causar hidratação mais uniforme e intensa dos adipócitos, é responsável por maior absorção de transudatos hemorrágicos no pós-operatório imediato.

III. Aspiração imediatamente após a hidratação, sem período de espera.

IV. Utilização de cânulas bem mais finas e com vários orifícios pequenos que, devido à intumescência, não entopem.

V. Drenagem por sucção contínua através da mesma incisão cirúrgica.

VI. Compressão forte, uniforme e contínua durante 4 dias, exercida pelo curativo compressivo, coberto por uma cinta.

Nos dois primeiros anos, fomos estimulados pelos bons resultados conseguidos por outros pioneiros que acreditaram nessas modificações, como os Drs. William Bonhotte, que já em 1981 fazia lipoaspirações em pescoço e face, e José Valdivia Murillo que aspirava a gordura em torno das ginecomastias.

Naquela fase inicial, a Hidrolipoaspiração era criticada por provocar um efeito que hoje é mundialmente aceito, a intumescência. Ainda hoje, alguns cirurgiões acreditam que a infiltração intumescente causa dificuldade de avaliação e, por isso, optam pelo seu oposto, a "Lipodissecção" ou técnica seca, de Fournier e Otteni (12). Em 1984, Assumpção(13) cita a técnica intumescente, que tomou conhecimento através de nosso trabalho(14) em 1982, mas opta pela técnica seca, pois considera que esta permite uma noção mais exata do quanto aspirar.

Defendemos, àquela época, muitas vezes, a Hidrolipoaspiração(15-19), pois a técnica causa menos sangramento, facilita a incursão das cânulas e retira gordura finamente fragmentada e diluída. Enviamos Nota Prévia para publicação no Plastic and Reconstructiue Surgery em 1982, porém não publicada (Fig. 1), preferindo o editor aguardar o trabalho completo. Este foi enviado em abril de 1983, mas, apesar de elogiados os resultados, o trabalho foi recusado para publicação por falhas na redação em inglês e pela falta de compreensão dos refinamentos executados na técnica de Illouz.


Fig. 1 - Carta-resposta do editor do Plastic and Reconst.Surgery em Novembro de 1982.



No mesmo ano em que se criava a American Lipolysis Society, a revista publicou, em novembro, trabalhos de Illouz(20), Teimourian(21), Fournier(22) e Kesselring(23) com interessantes discussões de Grazer(24) e Reed(25).

Fournier achava desnecessária a injeção de líquidos e classificou sua Lipodissecção como a "Técnica Seca" e a Lipolysis como a "Técnica úmida". Grazer indicou o verdadeiro pioneiro da remoção de gorduras, o Dr. Joseph Schmdde, com o uso das curetagens. Classificou como segunda geração a Curetagem-Sucção de Kesselring e Fisher e, como terceira geração, a Lipolysis de Illouz. Acreditava o Dr. Grazer que a quarta geração seria a expansão dessas técnicas para as cirurgias reconstrutoras. Infelizmente Grazer não sabia, já que não foi publicado na época, que a quarta geração havia chegado, desde 1980, com a execução da lipoaspiração com intumescência e que, em 1983, já realizávamos reconstruções com enxerto de gordura aspirada.

Reed, em sua discussão, enfatizou princípios que para nós também sempre foram importantes, como a rigorosa seleção de pacientes, procedimento cirúrgico somente para gorduras localizadas e em peles não flácidas e de boa elasticidade.


TÉCNICA

Baseia-se em aspirar imediatamente após tornar intumescente cada área (as áreas maiores devem ser divididas em menores, como o abdome, que dividimos em 2, 3 ou 4), sendo cada uma infiltrada e aspirada sucessivamente, pois a alta concentração de hialuronidase leva a uma rápida absorção do líquido e diminuição da intumescência, caso haja demora no procedimento. As cânulas devem ser longas, para permitir menos incisões, e finas, com no máximo 4 mm de diâmetro, podendo ser retas ou curvas para melhor adaptação ao contorno anatômico.

A absorção é mais lenta nos membros inferiores, mais rápida no tronco e mais ainda nos membros superiores e na cabeça. Por esse motivo, a concentração da enzima na solução utilizada no tronco é a metade da utilizada nos membros inferiores, e a da face, pescoço e membros superiores é a metade da utilizada no tronco.


Fórmula da Solução

Preparo: para cada 1.000 ml de Solução fisiológica (SS) (NaCl a 0,9%), adicionar 200 ml de água bidestilada (BW) e Hialuronidase (HLD), de acordo com a região do corpo, sendo 10.000 UTR para membros inferiores, 5.000 UTR para tronco e 2.500 UTR para face, pescoço e membros supenores.

Ou seja, 1 ml de SS + 0,2 ml de BW + 10 ou 5 ou 2,5 UTR de HLD.

A utilização de vasoconstritor é facultativa, na proporção máxima de 0,5 ml para cada 1000 ml de solução. Também é possível, quando desejado, acrescentar anestésico local.


Injeção

Em nossa prática, há vinte anos fazíamos uso de seringas ou aparelhos de infusão.

Desde 1983, infiltramos por gravidade, mantendo-se o frasco de soro a 2,5 m de altura e interligando dois eguipos até a agulha ou cânula de infiltração (Fig. 2a - Manobra de Bonhötte), gue deve fazer lentas incursões em várias profundidades até a região ficar tensa e distendida, sem preocupação com a guantidade de líguido. A agulha deve ser longa o bastante para alcançar toda a área pela mesma incisão feita para a aspiração (Fig. 2b).


Fig. 2a - Infiltração por gravidade. Frasco com a solução a 2,5 m de altura, interligado por meio de dois equipos a uma agulha ou cânula hidratando cintura e quadril.



Fig. 2b - Agulha de 2,5 mm, longa, multiperfurada, que será introduzida pela incisão cirúrgica para infiltrar a região trocantérica e o quadril.



Fig. 2c - Região trocantérica direita sendo infiltrada.



Aspiração

A sucção é feita com lipoaspirador ou com seringas, utilizando-se cânulas de 4 mm ou mais finas, com vários orifícios de pegueno diâmetro, introduzidas geralmente por uma única incisão, guando possível. As cânulas devem ser longas para aspirar toda a área, de preferência no sentido longitudinal do corpo, porgue observamos menos ondulações da pele com a aspiração longitudinal. Por isso, o abdome é todo aspirado através de duas incisões na região pubiana. O mesmo princípio usamos nos membros. No entanto, guando necessário, utilizamos também o sentido transversal para retirar mais gordura, como acontece sempre no tórax.

Para a região trocantérica, o paciente é colocado, em parte ou por todo o tempo, em posição genupeitoral para melhor avaliação da retirada uniforme e é feita a aspiração por incisão entre essa região e o guadril (Fig. 3a), aspirado pela mesma incisão (Fig. 3b).


Fig. 3a - Aspiração da região trocantérica em decúbito genupeitoral, sendo iniciada pelos bordos da área demarcada.



Fig. 3b - Aspiração do quadril pela mesma incisão.



Fig. 3c - Visão das duas regiões trocantéricas após HL-sucção.



Movemos as cânulas lentamente, em várias profundidades e variando a posição dos orifícios, inclusive para cima, evitando-se o plano subdérmico em abdome, guadril, regiões trocantéricas e coxas. Utilizamos planos superficiais, inclusive subdérmico, em face, pescoço, tórax, braços e pernas.


Drenagem

O uso de drenos de sucção contínua é indispensável para as áreas maiores.

O dreno - gue pode ser uma sonda Levine 12, fazendo-se nela mais perfurações de acordo com o diâmetro da área - é introduzido com a ajuda de uma cânula com a ponta encaixada no primeiro orifício do dreno, através própria incisão, e colocado ao centro ou no lado de maior declive em relação ao decúbito dorsal. Gira-se então a cânula gue se libera do dreno e é retirada (Figs. 4a e 4b). Fixa-se o dreno com a sutura cutânea e com fita cirúrgica. O dreno pode ser retirado entre 12 e 24 horas. Em 12 horas, drena cerca de 80 a 90 % do total serossanguinolento, chegando a elevados totais de 300 a 400 ml nas áreas maiores, como numa região trocantérica ou abdominal. Não utilizamos drenar áreas pequenas. Às vezes usamos um só dreno para duas regiões amplas, como a glútea e o quadril (Fig. 4c).


Fig. 4a - Dreno multiperfurado e a cânula 3,5 mm para introduzí-lo.



Fig. 4b - Dreno introduzido ao longo de toda a área.



Fig. 4c - Dreno alcançando as regiões glútea, quadril e cintura em outra paciente.



Curativo

Tão importante quanto a drenagem é o curativo compressivo, modelante e aderente, feito com bandagens elásticas adesivas (Leukoband, Tensoplast ou Elastoplast), mantendo-se esta compressão contínua por 3 ou 4 dias (Fig. 5). Após a retirada dos drenas, é dada a alta com cinta compressiva sobre esta bandagem. A cinta deve ser usada ainda por 2 a 4 semanas após a retirada da bandagem. Nossos pacientes suportam bem os dias da compressão inicial com a faixa adesiva. Esta deve ser retirada a seco, sem utilização de solventes como éter ou benzina, pois eles reagem com a goma, ocasionando, em alguns pacientes, manifestações urticariformes.


Fig. 5a - Início do curativo, modelando e comprimindo.



Fig. 5b - Curativo completado.



RESULTADOS

Nesses 22 anos, 2.317 pacientes foram submetidos à Hidrolipoaspiração, sem contar as aspirações feitas em áreas anexas para melhorar resultados de cirurgias convencionais. As regiões trocantéricas foram as áreas mais aspiradas (42%), mas geralmente associadas a aspiração do quadril ou abdome ou ambos.

Muito raramente ocorreram pequenas equimoses, que se manifestam apenas em áreas não drenadas ou nas quais ocorre algum entupimento ou entrada de ar no dreno. A satisfação da maioria dos pacientes é muito grande por não apresentarem equimoses (Figs. 6 a 8). Outros resultados são mostrados nas Figuras 9 e 10.


Figs. 6a-c - Mínimas equimoses. Paciente de 27 anos, mesma das figuras 4 e 5, aspirada em quadril, regiões glúteo-trocantéricas e face interna das coxas. Fotos de pré-operatório, 4º dia e no 5º mês pós-operatório em vista dorsal. Em 6b, após retirada do curativo, notar restos de goma adesiva na pele e pequenas equimoses em área não drenada na face interna das coxas.



Figs. 6d-f - Pré-operatório, 4º dia e 5 meses de pós-operatório em visão lateral esquerda. Notar as pequenas equimoses na base da região trocantérica, que não foi drenada propositalmente.



Fig. 7a e 7b - Ausência de equimoses . Paciente de 32 anos, vista dorsal de pré e 4º dia pós-operatório de HL-sucção de quadril e regiões trocantéricas. Notar marcas do adesivo, sem equimoses.



Figs. 7c e 7d - Vista frontal de pré-operatório e 4º dia pós-operatório de HL-sucção em abdômen, quadril e culotes. Sem equimoses.



Figs. 8 a e 8b - Paciente de 28 anos em vista dorsal de pré e pós-operatório imediato (4°dia) de HL-sucção em braços, dorso torácico, quadril e cintura. Notar marcas do adesivo e mínimas equimoses em área não drenada na axila esquerda e abaixo do quadril esquerdo.



Fig.8c - Pós-operatório de 1 ano.



Figs. 9a-d - Paciente de 35 anos, com pele flácida e coxas e nádegas volumosas. Vistas frontal e dorsal do pré e pós-operatório de 6 meses. Notar ondulações nas bases glúteas e coxas e a permanência delas, surgindo outras suaves, lateralmente, por acomodação cutânea.



Figs. 9e-h - Vistas oblíqua e lateral do pré e pós-operatório de 6 meses.



Figs. 10a e l0b - Paciente de 24 anos, com pele tensa e volumes pequenos em quadril e regiões trocantéricas. Visão frontal do pré-operatório e pós-operatório de 6 meses.



Figs. 10c e l0d - Visão dorsal do pré e pós-operatório de 6 meses.



Figs. 10e e 10f - Visão obliqua do pré e pós-operatório de 6 meses.



Nunca houve casos de complicações sistêmicas e também nenhum caso de complicação local importante, como hematoma, infecção ou seroma, e jamais nossos pacientes necessitaram de transfusão ou correção eletrolítica. O maior volume aspirado foi de 4 litros em paciente de 92 kg, mas raramente aspiramos mais de 2,5 a 3 litros. Foram observadas, esporadicamente, pequenas complicações na cicatrização das incisões (57 casos), como retardo cicatricial devido a sofrimento de bordos, certamente causados por queimadura pela fricção das cânulas, levando a cicatrizes hipertróficas ou a retrações que foram facilmente corrigidas. Isto passou a ser evitado, fazendo-se incisões ligeiramente maiores para evitar a fricção, e quando necessário, por pequena ressecção dos bordos queimados.

Em geral o período pós-operatório imediato desses pacientes foi bom, apesar de ocasionais queixas de dor de pequena intensidade em algumas áreas, sempre relacionadas com o dreno e facilmente resolvidas com analgésicos durante a internação.

Após a retirada dos drenas, não ocorreram mais queixas de dor, ficando, no entanto, as regiões operadas doloridas ao toque, sendo desnecessário o uso de analgésicos após a alta. Prescrevemos, em todos os casos, o uso de antibióticos por uma semana e loratadina para evitar prurido durante o uso da faixa adesiva.

Após o quarto dia, liberamos os pacientes para suas atividades normais. A sensação dolorosa ao toque das regiões operadas, por si, limita os exercícios.

Ocorreram 21 casos (0,90 %) de maus resultados. Um (01) em que foi feita excessiva aspiração em face interna de coxa, em 1981, utilizando cânulas grossas (9 mm). Cinco (05) pacientes nos quais foi aspirado o abdome em quantidade menor do que a desejada, tentando evitar ondulações e, mesmo assim, restou aspecto celulítico (casca de laranja), efeito que pode ocorrer mesmo quando há pequeno excesso cutâneo após uma gestação. Dez (10) em que a cirurgia foi realizada em culotes volumosos, em pacientes com mais de 40 anos, e nos quais se formou prega cutânea no centro da região aspirada. Observaram-se três (03) casos de pregueamento cervical e dois (02) de pregueamento da face interna-posterior dos braços.

Consideramos que 75 % dos resultados foram bons e que 24 % causaram um grau parcial de satisfação ao cirurgião ou aos pacientes.


DISCUSSÃO

Defendemos, desde o início de nosso trabalho com lipoaspiração, que o processo de aspiração de gordura deve ser utilizado com rigorosos critérios de seleção para que não sejam indicadas as cirurgias naqueles casos em que o resultado possa ser desfavorável.

Dos maus resultados que obtivemos, apenas um foi por retirada excessiva. Os outros poderiam ter sido evitados. Felizmente puderam ser corrigidos pela realização de abdominoplastias e dermolipectomias elípticas, realizadas para retirada da prega central da região trocantérica, braquioplastias e ritidoplastias cervicais. De positivo foi possível concluir que, diagnosticado excesso cutâneo real, impossível de ser reabsorvido, já se advirta o paciente da possibilidade da lipoaspiração estar condicionada a uma excisão cutânea posterior ou a uma excisão de pele sem descolamento no mesmo ato, técnica descrita brilhantemente por Avelar(26), a qual já executamos há 20 anos, porém, apenas no abdome inferior e face interna de coxas.

Tendo verificado que a hidratação excessiva do panículo adiposo, ao contrário de dificultar, facilita a aspiração sem prejudicar a avaliação da quantidade, continuamos a executar este procedimento.

Para uma melhor evolução do pós-operatório, sem complicações, sem equimoses, sem edemas acentuados e mínimo desconforto, atribuímos importante valor ao uso das quantidades descritas da enzima, da drenagem e da compressão contínua e uniforme por 4 dias.

Somos contrários à retirada excessiva ou ao uso de cânulas calibrosas por produzirem verdadeiras lipectomias, provocando arrancamento conjuntivo do tecido subcutâneo, levando à formação de fibroses e retrações, e a esperar a resolução desses problemas com a fisioterapia. Defendemos uma lipoaspiração quase exclusiva das células gordurosas com máxima preservação das traves conjuntivas onde permaneça ainda panículo adiposo entre a pele e a aponeurose e nenhum nódulo fibroso palpável.

Acreditamos, no entanto, na eficácia da fisioterapia que ajuda na resolução dos edemas e dá conforto ao paciente e em programas de exercícios físicos para estimular o tónus muscular e a retração cutânea.


CONCLUSÕES

Concluímos que o método apresentado, através do qual temos operado desde 1980, pode ser executado sem erros de avaliação que possam ser atribuídos à grande injeção de líquido e que foi o primeiro refinamento da técnica de Illouz.

A lipoaspiração intumescente já é, após a publicação de Klein(27), bastante conhecida, mas na verdade começou a ser executada em 1980, no Brasil, com o nome de Hidrolipoaspiração, e em seus primórdios, até que seus princípios fossem bem estabelecidos, havia mais chances de erros.

Acreditamos que é melhor proceder a uma técnica mais trabalhosa e com algum desconforto inicial para o paciente, devido aos drenos e curativo compressivo adesivo, para obter uma menor perda de sangue, menor edema, ausência de grandes equimoses e melhor resultado inicial.

Bons ou maus resultados, com a execução desta técnica, dependem dos critérios de avaliação da relação entre o contingente (pele) e o conteúdo (gordura) para a determinação de quando e de quanto aspirar.

É uma técnica que se mostrou segura, é utilizada do mesmo modo para obter células gordurosas para transplante e, pela intumescência provocada, é indispensável para a realização de novos métodos surgidos posteriormente como, por exemplo, a lipoaspiração ultra-sônica.


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I - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Endereço para correspondência:
Luiz Alberto Soares Pimentel
R. Nilo Peçanha 59
Niterói - RJ 24210-480

 

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