A versatilidade e confiabilidade do retalho Keystone em reconstruções oncológicas
Versatility and reliability of the Keystone flap in oncological reconstructions

INTRODUÇÃO

O retalho Keystone foi descrito pela primeira vez em 2003¹. É um retalho em ilha baseado em perfurantes fasciocutâneas recrutadas na periferia da ferida a ser tratada. Assim, possui a vascularização confiável de um retalho perfurante, aliado à dissecção simples e reprodutibilidade de um retalho local². Apesar de suas vantagens, é ainda pouco citado na literatura especializada e longe de se tornar opção de escolha na prática clínica da cirurgia reconstrutiva³.

OBJETIVO

O objetivo deste artigo é apresentar a experiência de um serviço oncológico de alta complexidade no uso de retalhos Keystone em reconstruções. Essa série de casos visa reforçar a versatilidade e segurança deste retalho no manejo de defeitos de diferentes volumes e localizações.

MÉTODOS

Um estudo retrospectivo foi desenvolvido através do levantamento de dados de prontuário de pacientes operados pela equipe de Cirurgia Plástica

do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) entre fevereiro de 2017 e janeiro de 2020. As seguintes informações foram coletadas: dados epidemiológicos; tipo histológico; comorbidades; localização e tamanho da área ressecada; tempo de hospitalização; complicações. Foram obtidos registros fotográficos pré, intra e pós-operatórios.

RESULTADOS

Um total de nove pacientes foram tratados com retalho Keystone (seis mulheres e três homens), com média de idade de 52,7 anos, sendo quatro hipertensos, três diabéticos e dois tabagistas (Tabela 1). Todos os defeitos se seguiram após ressecções oncológicas, sendo cinco em extremidades inferiores, três em tronco e um em face. Melanoma foi a neoplasia mais frequente. A média da área ressecada foi de 52,6cm², com mediana de 31,4cm². Em todos os casos, a área doadora foi fechada primariamente.

Tabela 1 - Características clínicas de nove pacientes com lesões cutâneas malignas tratadas com ressecção e reconstrução com retalho Keystone.

O tempo anestésico-cirúrgico apresentou média de 289 minutos. Este tempo inclui o ato anestésico, a duração da ressecção tumoral e a reconstrução pela cirurgia plástica. O tempo de hospitalização médio foi de 2,2 dias. As reconstruções foram finalizadas com uma única cirurgia, exceto por um paciente que precisou de retoque da cicatriz devido a “dog ears”, realizado posteriormente sob anestesia local. Não houve complicações pós-operatórias ou perdas do retalho. Nenhum paciente foi excluído da amostra.

DISCUSSÃO

As vantagens de uma reconstrução locorregional já foram amplamente discutidas na literatura⁴. Tempo cirúrgico abreviado, vascularização estável e o satisfatório resultado estético de uma cobertura utilizando tecidos adjacentes ao defeito são algumas delas². O retalho Keystone alia esses benefícios a sua versatilidade, podendo ser utilizado na reconstrução de membros², tronco e face⁵, como demonstrado em nossa série (Figuras 1, 2, 3).

Figura 1 - Defeito de 38,46cm² em perna direita após ressecção de sarcoma. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Figura 1 - Defeito de 38,46cm² em perna direita após ressecção de sarcoma. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Figura 2 - Defeito de 4,35cm² em sulco nasogeniano esquerdo após ressecção de carcinoma basocelular infiltrativo. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Figura 2 - Defeito de 4,35cm² em sulco nasogeniano esquerdo após ressecção de carcinoma basocelular infiltrativo. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Figura 3 - Defeito de 32,97cm² em região lombar após ressecção de sarcoma. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Figura 3 - Defeito de 32,97cm² em região lombar após ressecção de sarcoma. A: Demarcação do retalho; B: Aspecto final da reconstrução; C: Pós-operatório tardio.

Descrito por Behan et al. em 2003¹, o Keystone flap é um retalho em ilha, fasciocutâneo³, ⁴. Sua geometria trapezoidal, com maior eixo paralelo ao defeito, garante o recrutamento de vasos perfurantes nas adjacências do ferimento, tornando sua vascularização confiável. Esse design permite também o avanço do tecido com pouca morbidade à área doadora, de forma que, em pelo menos uma das extremidades, o fechamento será semelhante ao retalho V-Y⁶. Nesta série, todas as áreas doadoras foram fechadas primariamente, sem maiores morbidades.

A vascularização deste retalho é proporcional à extensão da ilha de pele desenhada, desde que mantida a área de contato com a fáscia subjacente, por onde emergem os vasos perfurantes³, ⁴. Esse conceito permite a confecção de Keystone flaps de tamanhos diversos⁵. A taxa de complicações descrita em literatura é de 4%, sobretudo deiscência e necrose parcial⁷. Em nossa série, a área reconstruída variou de 4,35cm² a 163,5cm², sem qualquer complicação com a vascularização do retalho.

A principal limitação do retalho Keystone ocorre no uso em áreas de pele pouco elástica, que restringe seu avanço e impossibilita o fechamento da área doadora sem tensão. Assim, não é recomendado na reconstrução da face anterior da perna, áreas irradiadas ou amplamente traumatizadas⁸. Além disso, sua confiabilidade na cobertura de mucosas (intraoral e intranasal) ainda não foi estudada³, ⁹. Nenhum de nossos pacientes atendia a essas restrições.

CONCLUSÃO

O retalho Keystone é uma opção tecnicamente simples e reprodutível para a cobertura de ferimentos de tamanhos diversos e em localizações variadas. Devido à sua confiabilidade, dissecção simples e rápida, abreviado tempo de internação e baixa morbidade à área doadora, deve ser considerado na reconstrução de feridas oncológicas de diversas localizações, em pacientes de todas as idades.