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Artigos - Ano 1997 - Volume 12 - Número 1

RESUMO

O Pectus excavatum é a mais comum das deformidades da parede torácica. Inúmeras técnicas cirúrgicas foram propostas para a correção dos diversos graus dessa patologia. A técnica descrita tem por objetivo a correção do Pectus excavatum como deformidade puramente estética. Os autores descrevem dois casos de retalhos adiposo-glandulares em avanço para a linha médio-esternal, sendo que na paciente do sexo feminino foi associada inclusão de prótese de silicone. Observa-se que, quando bem indicada e executada, essa técnica pouco invasiva oferece resultados estéticos satisfatórios associados a menor morbidade pós-operatória.

Palavras-chave: Pectus excavatum, Peito em Funil, Deformidade Torácica

ABSTRACT

Pectus exeavatum is the most common deformity of the chest wall. The scope ofthe technique described is to resolve the esthetic part ofthis pathology. Two cases are used to illustrate this work which employs adipose glandularflaps advanced toward the mid-portion ofthe thorax. A silicone prosthesis was inserted in the female patient. Ifcorrectly indicatedandexecuted, this minimally invasive technique achieves satisfactofY esthetic results with lower post-operative morbidity.

Keywords: Pectus Excavatum, Funnel Chest, Thoracic Deformity


INTRODUÇÃO

Pectus excavatum é a mais comum das deformidades da parede torácica(6). A patologia expressa-se por uma curvatura posterior aguda do esterno, que se estende desde o manúbrio até o xifóide, sendo mais profunda na sua porção distal. Eventualmente podem estar associadas deformidades como abdome protuberante, cifoescoliose, hipomastia e, mais raramente, patologias cárdio-respiratórias(1).

Várias teorias surgiram para explicar essa deformidade; entre elas mencionam-se: posição intra-uterina do feto, raquitismo, presença de um ligamento subesternal que provocaria a depressão do esterno, retração do tendão central do diafragma, aplasia congênita do esterno, músculos retos congenitamente curtos, tumor mediastinal e sífilis hereditária(1). Contudo, a teoria mais aceita é de que haveria um crescimento desproporcional das cartilagens costais, tendo como conseqüência o retroposicionamento do esterno, o qual denomina-se Pectus excavatum, ou um posicionamento anterior do esterno, produzindo o Pectus carinatum(3).

Ocasionalmente a retroposição do esterno pode comprometer a dinâmica cardíaca e/ou pulmonar. Nesses pacientes ouve-se um murmúrio sistólico e, ao exame radiográfico do tórax, observa-se um deslocamento cardíaco. O ECG pode incluir desvio do eixo, ondas P anormais e distúrbios de condução. A despeito desses achados, a maioria dos pacientes são assintomáticos e não apresentam comprometimento funcional(11).

O primeiro relato da patologia deve-se a Bauhinus(2), em 1594. Em 1913, Sauerbruch(12) realizou a primeira cirurgia corretiva com sucesso. Ochsner e DeBakey(8), em 1939, apresentaram um trabalho tido como clássico no tratamento cirúrgico da patologia. Brown e Ravitch(10) subseqüentemente definiram os princípios básicos para a correção do Pectus excavatum. Desde essa época, inúmeras modificações requerendo dissecção costocondral e mobilização do esterno foram descritas. Em 1965, Murray(7) descreveu a inserção de implante de silicone para corrigir o defeito, técnica utilizada até hoje com algumas alterações.

A técnica descrita em nosso serviço visa solucionar a parte estética da patologia. Ilustraremos este trabalho com o relato de dois casos.


MATERIAL E MÉTODOS

O trabalho foi elaborado em 1995, no Centro Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica de Santos, em São Paulo. Foram submetidos à cirurgia dois pacientes: um do sexo masculino, 18 anos, branco, sem sintomas cárdiorespiratórios, cursando só com deficiência estética e apresentando moderada quantidade de tecido adiposo-glandular na parede torácica. O outro paciente, do sexo feminino, 31 anos, branca, tinha depressão esternal associada a uma lateralização das mamas, sem alterações cárdio-respiratórias relacionadas à deformidade existente e que, ao perfil, notava-se aréola correspondente ao ponto mais alto do esterno. A paciente, devido a sua imagem corporal, apresentava também graves alterações psicológicas.


TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica combinou a utilização de retalhos adiposo-glandulares com a inclusão de próteses de silicone no paciente do sexo feminino. A incisão foi feita na projeção do sulco submamário, com extensão de aproximadamente 7 Cm, seguida de um amplo descolamento no plano supra-aponeurótico, que incluiu também a região escavada do esterno. Posteriormente, pelo descolamento ao nível da tela subcutânea, confeccionou-se um retalho adiposo-glandular da parte interna de cada mama (pedículo interno) (Fig.1). Esses retalhos foram rodados medialmente e suturados na porção escavada do tórax, sendo que o restante de cada mama foi girado para fechar o espaço morto deixado pela rotação dos retalhos (Fig. 2). Após rigorosa hemostasia foram colocadas as próteses de silicone e suturada a pele (sutura intradérmica com fio mononylon 2.0). Foram utilizados drenos aspirativos, exteriorizados por contra-incisão, mantidos até que o volume se reduzisse a 30 ml por dia, o que correspondeu a cinco dias de drenagem.


Fig. 1 - Retalho adiposo-glandular.


Fig. 2 - Rotação dos retalhos.



No paciente do sexo masculino foi feita uma incisão médio-esternal em fuso, com extensão de 8 cm, para a fixação dos retalhos adiposo-glandular e dermoadiposo (Fig. 3). Procedeu-se, também, a um amplo descolamento supra-aponeurótico, tendo como limites a linha axilar anterior, a projeção do sulco mamário e a projeção do segundo arco costal.


Fig. 3 - Incisão médio-esternal em fuso.



Na seqüência, foram confeccionados os retalhos adiposo-glandulares bilateralmente (Fig. 4) e, como procedimento auxiliar, fez-se uma incisão no complexo aréolo-mamilar (incisão transaréolo-mamilar) com o objetivo de facilitar o descolamento e revisar a hemostasia. Seguiu-se com o avanço dos mesmos em direção à porção média do tórax e fixação na base do retalho em fuso (já desepidermizado) com pontos separados de mononylon 2.0. Para a drenagem foram utilizados drenos aspirativos (mantidos por cinco dias). Como tempo final, foram avançados os retalhos dermoadiposos, sem o mínimo de tensão, no sentido do retalho dérmico central, fazendo a sutura do tipo derme a derme (com mononylon 2.0), pontos separados, permitindo dessa forma que as lojas se mantivessem isoladas.


Fig. 4 - Retalho adiposo-glandular.



Em ambos os pacientes os curativos foram feitos com gaze de rolo e espuma de densidade 28 colocada sobre a área cirúrgica, mantendo-se compressão suave por um período de trinta dias; a antibioticoterapia, iniciada no transoperatório, foi mantida até o sétimo dia pós-operatório, mesma data em que foram retirados os pontos cutâneos.


RESULTADOS

Com a técnica utilizada, observou-se rápida recuperação do paciente, com baixa morbidade pós-operatória, reduzindo o tempo médio de permanência hospitalar, que foi de apenas um dia. Em ambos os pacientes a retirada dos drenos aspirativos foi efetuada no quinto dia de pós-operatório. Não ocorreram infecção ou deiscências, bem como não houve também a formação de seromas ou hematomas.

Os pacientes apresentaram cicatrizes esteticamente agradáveis, fato que muito contribuiu para aumentar a satisfação com seus contornos corporais (Figs. 5,6,7,8).


Fig. 5 - Paciente do sexo feminino; pré e pós-operatório - vista frontal.


Fig. 6 Paciente do sexo feminino; pré e pós-operatório vista 3/4 perfil esquerdo.


Fig. 7 - Paciente do sexo masculino - pré e pós-operatório - vista frontal.


Fig. 8 - Paciente do sexo masculino - pré e pós-operatório - vista 3/4 perfil direito.



DISCUSSÃO

Segundo dados da literatura, a etiologia é secundária a um sobrecresciMento das cartilagens costais, necessitando deslocar o esterno para acomodá-las(3). Essa deformidade geralmente está presente ao nascimento e progride com o crescimento da criança. Quando ultrapassa a adolescência, ela é caracteristicamente associada a escoliose lombodorsal, ombros caídos e abdome protuberante(1).

Quanto a indicação cirúrgica, pacientes que apresentam alterações cardíacas, dispnéia aos exercícios, palpitações e dores torácicas relacionadas ao Pectus excavatum são candidatos a cirurgia de reconstrução costocondral(11).

Os portadores de alterações estéticas sem comprometimento cárdio-respiratório são beneficiados pela técnica descrita, que, por não fazer uso de prótese torácica, não apresenta complicações, como deslocamentos, visualização do perfil da prótese ou extrusão.

Gostaríamos de salientar que a colocação de próteses mamárias em um segundo tempo cirúrgico seria de melhor indicação, pois os retalhos adiposo-glandulares ou dermogordurosos ocasionalmente apresentam sofrimento vascular em graus variados, e a colocação de próteses no mesmo tempo cirúrgico pode levar a compressão e sofrimento desses.

Quando comparada com as alternativas de múltiplos tempos, como os retalhos contralaterais(9) da mama, ou retalhos a distância, ou mesmo retalhos com anastomose microcirúrgica(4), a técnica descrita apresenta baixo grau de morbidade.


CONCLUSÃO

A técnica por nós abordada apresenta resultados satisfatórios, pois é realizada em um tempo cirúrgico e sua utilização permite recuperação rápida sem grandes cicatrizes.

Uma vez que a indicação mais comum para o Pectus excavatum é a estética(5), tal situação impõe que utilizemos o procedimento mais simples e seguro, requisitos plenamente obtidos com a técnica proposta.








I - Diretor Clínico do Centro Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica - Departamento de Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília dos Bandeirantes
II - Membro Titular da SBCP - Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília dos Bandeirantes
III - Médica Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília dos Bandeirantes
IV - Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília dos Bandeirantes
V- Médica Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Santa Cecília dos Bandeirantes

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Centro Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica
Av. Ana Costa, 120 - Vila Mathias - Santos
CEP 11060-000 - São Paulo - Brasil
Tel: (0132) 34-1235 / Fax: (0132) 33-6028

 

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