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Artigos - Ano 1997 - Volume 12 - Número 2

RESUMO

A reconstrução mamária com o TRAM flap (retalho miocutâneo de músculo reto abdominal) precisa do retorno da sensibilidade para ficar uma cirurgia completa. Uma nova técnica cirúrgica posposta por Doncatto e Hochberg sutura ambos os décimo-primeiros nervos intercostais do TRAM flap com nervos intercostais torácicos. Foram avaliados cinquenta e quatro pacientes submetidas a reconstrução mamária com TRAM flap. Foram vinte e sete pacientes reinervadas cirurgicamente e vinte e sete no grupo controle. A recuperação de tato superficial foi a grande conquista desta cirurgia em vinte e duas pacientes reinervadas no 8º mês após a cirurgia duas pacientes (81,5%) (teste qui-quadrado P< 0,05). No grupo controle o tato superficial esteve presente apenas em três casos (11,2 %). O retorno do tato ocorreu em toda a superfície cutânea do TRAM flap. Houve aumento de resposta aos testes com o passar do tempo pós-cirúrgico. Os testes de pressão profunda e vibração foram positivos em todas as pacientes. A dor superficial e a temperatura estiveram presentes em oito casos do grupo reinervado e três casos do grupo controle.

Palavras-chave: Reconstrução Mamária, Ressensibilização Mamária, Câncer de Mama, Cirurgia Plástica, Mama

ABSTRACT

Breast reconstruction with TRAM flap (a myocutaneous flap of the rectus abdominis muscle) needs the return of the sensibility to become a complete surgery. A new surgical technique, proposed by Doncatto and Hochberg sutures both the eleventh intercostal nerves of the TRAM flap to thoracic intercostal nerves. Fifty four patients submitted to breast reconstruction with TRAM flap were evaluated. Twenty seven patients were reinnervated and twenty seven were in a control group. The recuperation of the superficial feeling was the big conquest of this surgery, and it was present in all the twenty two (81,5%) (chi square test p < O,05) patients reinnervated on the 8th month after the surgery. In the control group the superficial feeling was present only in three case (11,2%). The return of the feeling occurred in all the cutaneous surface of the TRAM flap. There was an increase in the response to the tests some time after the surgery. Deep pressure and vibration tests were positive in all the twenty patients. Superficial pain and temperature were present in eight cases of reinnervated group and one case of control group.

Keywords: Breast Reconstruction, Mammary Sensibility, Breast Cancer, Plastic Surgery, Breast.


INTRODUÇÃO

As técnicas de reconstrução mamária vêm apresentando significativos avanços nos últimos tempos. Sem dúvida, o TRAM significou importante evolução em termos de forma e volume obtidos na mama reconstruída. Além disso, o TRAM apresenta outras vantagens como dispensar o emprego da prótese de silicone e possibilitar simultaneamente melhora do abdome. Um aspecto importante que vinha desafiando os cirurgiões era a ausência de sensibilidade. O tecido transplantado era desnervado perdendo a sensibilidade. Em alguns casos, depois de certo tempo, ocorria discreta e insuficiente reinervação sensitiva a partir dos bordos cutâneos.

A glândula mamária recebe sensibilidade de ramos cutâneos anteriores do segundo ao sexto nervos intercostais e por ramos supraclaviculares do plexo cervical. O quarto nervo lateral cutâneo inerva mamilo, passando através da estrutura mamária. As fibras autônomas da mama acompanham a artéria torácica lateral e os nervos intercostais, indo para a pele, para músculos lisos da aréola e mamilo, como também para vasos e tecido glandular(6, 7, 10, 15, 25).

Para recriar a capacidade sensitiva da nova mama é necessário fazer uma nova via nervosa para condução dos estímulos do TRAM flap ao cérebro. Na regeneração em nervos periféricos, o crescimento axonal primariamente usa a bainha neurilemal completa e íntegra como conduto que ocorre também através da margem do retalho e do leito receptor(17, 24, 26).

A reconstrução desta via neuro-condutora foi proposta(6, 7, 15) a partir de estudos anatômicos dos nervos intercostais torácicos e abdominais. Novos avanços na cirurgia de reinervação com neurorrafia término-lateral permitiu renovar a sensibilidade do TRAM, sem prejuízos à área doadora.

Os primeiros relatos de reconstruções sensitivas foram feitos em 1976 por Ohmori(19) usando o retalho livre neurossensitivo dorsal do pé para reconstrução de mão. David(5) fez em 1977 a descrição do retalho deltopeitoral pediculado para reconstrução intra-oral.

Recentemente, o restabelecimento da sensibilidade tem sido preconizado na literatura com o uso dos retalhos reinervados por anastomoses neurais(2, 5, 19, 27).

Slezak(21) observou aumento da capacidade sensitiva em três pacientes submetidas a reconstrução mamária com reinervação do retalho TRAM comparadas com dez pacientes submetidas a reconstruções idênticas, sem neurorrafias. A neurorrafia foi do décimo-primeiro e décimo-segundo nervos intercostais com o pequeno nervo intercostal lateral cutâneo, em posição término-terminal.

A recuperação sensitiva ocorre mais comumente em retalhos fasciocutâneos do que em miocutâneos.(2)

Uma comparação direta entre pacientes reinervados e não reinervados sugere que a restituição da sensibilidade nos casos não reinervados é marcadamente inferior do que naqueles em que se adiciona anastomoses neurais(2).

Outros estudos, entretanto, têm documentado a recuperação sensitiva em retalhos de pele desnervados sem a necessidade de anastomoses neurais(3, 16, 30), apesar de alguns trabalhos contrariarem estes dados(14,33).

O propósito deste estudo é descrever os primeiros resultados em 27 pacientes, com segmento de oito meses, submetidas a reconstrução mamária com reinervação sensitiva do TRAM flap.


MATERIAL E MÉTODO

O estudo clínico foi aleatório e prospectivo, constou de 54 mulheres, com idades entre 30 e 60 anos, submetidas à mastectomia e reconstrução mamária imediatas ou tardias de até 2 anos, utilizando-se o retalho TRAM. Vinte e sete pacientes tiveram o TRAM reinervadas pela técnica proposta por Doncatto & Hochberg que consiste em suturar um ou ambos os décimo-primeiros nervos intercostais do TRAM na face lateral do quarto, quinto, sexto ou sétimo nervos intercostais (figs. 1 e 2), após a abertura de uma janela no epineuro de 1 mm de diâmetro, com três pontos de nylon 8-0 - 10-0(6, 7, 15) em uma posição término-lateral de Viterbo(28,29,30,31). Os demais vinte e sete casos não foram reinervados e serviram como controle. As pacientes foram operadas pela mesma equipe, no Hospital Presidente Vargas - MS, em Porto Alegre, seguindo a mesma rotina cirúrgica. Foram submetidas a avaliação mensal, por dois examinadores, pelo método clínico descrito por Adams & Victor(1), tato (pincel de cabelo), pressão (digital), dor (agulha) temperatura (tubo de vidro com água quente e fria ) e vibração (diapasão). São testados o tato superficial e em movimento, a pressão profunda, a temperatura, a vibração e a dor superficial. Os testes foram repetidos dez vezes e considerados positivos quando as pacientes afirmavam sentir os estímulos em pelo menos metade da ilha de pele do TRAM. A percepção da intensidade do estímulo não foi considerada.


Fig. 1 - Foto da neurorrafia término-lateral do 11º nervo inetrcostal com o 4º nervo intercostal torácico.


Fig. 2 - Foto da neurorrafia término-lateral de ambos os 11º nervos intercostais com o 4º e o 5º nervo intercostal torácico.



RESULTADOS

O tato superficial foi o teste positivo que diferenciou os dois grupos. As vinte e sete pacientes reinervadas tiveram resultado positivo no teste do tato superficial após o 8º mês de pós-reinervação .

O teste apresentou significância estatística (qui-quadrado p< 0,05). Nas vinte pacientes submetidas a neurorrafia com apenas um dos 11º nervos intercostais, observou-se a delimitação da sensibilidade na pele do TRAM entre área com ou sem reinervação em dezesete casos. Em oito casos a pele torácica estava completamente insensível, porém, o TRAM reinervado teve resposta positiva ao teste. Noutro caso, apesar de ressecção da cicatriz periférica ao retalho, este manteve-se sensível. No grupo controle, não reinervado, houve três casos com resposta positiva ao tato superficial. Os testes de pressão profunda e vibração mantiveram-se idênticos nos dois grupos, sendo positivo em todos os casos. A temperatura e a dor superficial estiveram presentes em apenas oito casos do grupo reinervado e três casos do grupo controle.


DISCUSSÃO

Novas e importantes contribuições para a cirurgia de reconstrução mamária surgem, como a da possibilidade de retorno da sensibilidade da nova mama, refinamentos estéticos do retalho TRAM, cirurgia de conservação do sulco submamário e mastectomia com abordagem periareolar e reconstrução mamária imediata(11,12).

Os aspectos psicológicos envolvidos na reconstrução mamária são por demais conhecidos(4,13). Mesmo com uma mama reconstruída insensível ao tato, o grau de satisfação das pacientes já é bastante elevado, contribuindo para seu equilíbrio emocional(13, 18, 22). Não é difícil imaginar os resultados ainda melhores que poderão ser obtidos na esfera emocional se a mama reconstruída for sensível ao tato.

Estudos anatômicos(6, 7, 8, 15, 23) desenvolvidos previamente mostraram que os nervos sensitivos do TRAM flap são determinados principalmente pelo décimo-primeiro nervo intercostal que atravessa a bainha lateral do músculo reto abdominal, perfura seu terço lateral, atravessa sua bainha anterior e subcutâneo e divide-se em múltiplos ramos terminando na derme, sendo o responsável pela sensibilidade da ilha de pele (fig. 3).


Fig. 3 - Foto da anatomia da inervação da ilha do TRAM feita pelo 11º nic.



Os trabalhos sobre neurorrafia término-lateral executados por Viterbo(28) e repetidos por Ross(20) têm sido promissores na reinervação sensitiva(29) e motora(30, 31), permitindo a utilização de um nervo doador sem prejuízos às estruturas inervadas por este.

Os resultados obtidos em termos de tato superficial, positivo em vinte e dois casos reinervados, perfazendo 81,5 % (p< 0,05), comprovam o sucesso do método empregado quando comparados ao resultado positivo obtido em apenas três dos vinte e sete casos (11,2 %) do grupo controle (não reinervado). Os resultados alcançados com a reinervação bilateral utilizando ambos os 11º NIC obtendo-se sensibilidade em toda a ilha do TRAM indicam ser esta a melhor opção, pois quando feita neurorrafia única houve ressensibilização unilateral do retalho (fig. 4). Os oito casos descritos onde a pele torácica, vizinha ao retalho, estava insensível, contrastando com o TRAM, confirmam que a sensibilidade obtida era proveniente da neurorrafia. Noutro caso, embora houvesse ressecção total da cicatriz em volta do TRAM, a paciente manteve os testes de reinervação. Neste casos não haveria a possibilidade de crescimento dos axônios através da cicatriz para sensibilizar o TRAM(17, 24, 26). A anastomose término-lateral foi entre as linhas axilar anterior e média porque nesta região 70 a 90% das fibras são sensitivas(9, 17).


Fig. 4 - Paciente no 8ºmês de reinervação onde as áreas com (+) e sem (-) sensibilidade tátil podem ser vistos.



Notou-se um aumento progressivo da resposta a todos os testes, à medida que o tempo de microneurorrafia transcorreu. Isto sugere um aumento da densidade de receptores reinervados na superfície do TRAM(17,24). Estes achados foram relatados previamente apenas para pressão profunda e vibração(21).

O grupo controle teve três casos de tato superficial presente, fato que pode ser explicado por reinervação aleatória(9, 17, 21, 26).

O aumento da capacidade sensitiva desta nova mama reinervada permitirá que a paciente desenvolva uma reeducação sensitiva do pós-operatório e, com isso, sinta uma resposta visual para localizar os pontos de retorno da sensibilidade e adquira novos sentimentos quanto à nova mama reinervada(13,21).


CONCLUSÃO

Os casos apresentados demonstram a possibilidade da reinervação sensitiva do TRAM flap em reconstrução mamária com neurorrafia término-lateral. As pacientes reinervadas apresentaram retorno do tato superficial na superfície do TRAM. Os demais testes foram semelhantes nos dois grupos.


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AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Júlio Hochberg por oportunizar os estudos anatômicos e colaborar na formulação da técnica cirúrgica proposta.





I - Cirurgião Plástico do Hospital Presidente Vargas - MS
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
II - Mastologista do Hospital Presidente Vargas - MS
Membro da Sociedade Brasileira de Mastologia

Departamento de Cirurgia e Ginecologia do Hospital Presidente Vargas (HMIPV) Ministério da Saúde- Porto Alegre-RS.

Endereço para Correspondência:
Léo Doncatto
Rua Mostardeiro, 780 , cj. 202 - Moinhos de Ventos
90430-000 - Porto Alegre - RS
Fone/Fax (051) 222-6820
e-mail: doncatto@nutecnet.com.br

 

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