Qual o papel dos testes rápidos de diagnóstico de COVID-19 IgM/IgG no pré-operatório de cirurgia plástica estética?
What is the role of rapid diagnostic tests for COVID-19 IgM/IgG in the pre-operative period of cosmetic plastic surgery?

INTRODUÇÃO

A doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) surgiu na China e espalhou-se globalmente com transmissão sustentada entre humanos¹. Devido à sua natureza altamente contagiosa, disseminação global sem precedentes, sua apresentação clínica agressiva e a falta de tratamento efetivo, a síndrome da infecção respiratória aguda por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) está causando a perda de milhares de vidas e ocasionando repercussões incomparáveis nos sistemas de saúde em todo o mundo².

A infecção causada pelo COVID-19 é uma doença altamente transmissível que apresenta risco significativo tanto para os pacientes, quanto para os profissionais de saúde³. Recentemente, foi demonstrado que altos níveis do vírus estão presentes nas secreções respiratórias durante o período pré-sintomático, que podem durar desde dias até semanas antes dos sintomas característicos da COVID-19⁴. Essa capacidade do vírus de ser transmitido por pessoas sem sintomas é um dos principais motivos da pandemia⁵.

O diagnóstico de COVID-19 é feito usando características clínicas, laboratoriais e radiológicas⁶. Como os sintomas e os achados radiológicos do COVID-19 são inespecíficos, a infecção por SARS-CoV-2 deve ser confirmada por testes laboratoriais. Os testes de reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) são o padrão ouro para o diagnóstico de COVID- 19, no entanto, é um exame de difícil coleta e seus resultados não são imediatamente disponíveis⁷. Os testes de diagnóstico rápido para COVID-19 IgM/IgG foram desenvolvidos usando a tecnologia de fluxo lateral para encontrar antígenos do vírus SARS-CoV-2 e detectar anticorpos produzidos por pacientes infectados com COVID-19⁸.

Os testes de triagem são amplamente utilizados para avaliar a probabilidade de membros de uma população definida terem uma doença específica, com poucas exceções, os testes de triagem não diagnosticam a doença⁹. O teste diagnóstico rápido sorológico realizado no momento da admissão, antes da cirurgia eletiva, está entre os métodos de rastreamento pré-operatório para COVID-19 mais amplamente utilizados^10-18.

OBJETIVOS

O objetivo deste estudo é avaliar o papel dos testes rápidos de anticorpos COVID-19 em pacientes ambulatoriais sendo admitidos para a realização de cirurgia plástica estética.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura usando os mecanismos de busca em periódicos PubMed, Web of Science e SciELO, para estudos com animais e humanos publicados de dezembro de 2019 a 30 de julho de 2020. Consideramos termos específicos sobre COVID-19 ou SARS-CoV-2 e cirurgia plástica. Foram utilizados os seguintes descritores: “cirurgia plástica”, “cirurgia eletiva”, “COVID-19”, “teste de diagnóstico COVID-19”, “teste de anticorpos sanguíneos COVID-19”, “SARS-CoV-2 teste”. Muitos termos e palavras foram exibidos de maneira semelhante ao procurar artigos. Palavras como “pré-operatório”, “cirúrgico” e “cirurgia” apresentaram resultados semelhantes. Os resultados das palavras e frases investigadas foram analisados por quantidade e qualidade. Documentos escritos em inglês, espanhol, francês, italiano e português foram incluídos. Vídeos, pôsteres e cartas ao editor foram desconsiderados. Dois pesquisadores independentemente selecionaram os artigos relevantes através da avaliação de títulos e resumos. Artigos pertinentes foram revisados pelo terceiro pesquisador. Dados sobre o nível de evidência, sensibilidade, especificidade e valores preditivos de testes diagnósticos rápidos foram coletados.

Este estudo está em conformidade com a declaração de Helsinki e prescinde de avaliação em comitê de ética, visto que não envolve diretamente coleta de dados ou tecidos de seres humanos, apenas pesquisa realizada exclusivamente com textos científicos.

RESULTADOS

Usando nossa estratégia de busca ativa, a revisão do banco de dados encontrou 409 artigos (Figura 1). Um total de 357 estudos foram duplicados ou considerados não relevantes para a nossa questão de pesquisa. Entre os artigos restantes, 28 eram estudos sem informações sobre a precisão dos testes diagnósticos rápidos e 24 eram estudos descrevendo medidas de acurácia^7,8,19-40.

Figura 1 - Algoritmo da revisão sistemática.

Figura 1 - Algoritmo da revisão sistemática.

O nível de evidência variou de V a III. A sensibilidade variou de 18,4 a 100%, a especificidade variou de 94 a 100%, o valor preditivo positivo variou entre 19,7 e 100%, e o valor preditivo negativo ficou entre 20 e 100%.

DISCUSSÃO

A experiência limitada acumulada durante a pandemia da COVID-19 demonstrou que o gerenciamento de todas as condições médicas, incluindo cirurgias eletivas, sofreu algum grau de alteração². Todos nós queremos voltar a trabalhar sem o espectro da COVID-19. Durante as condições extraordinárias da pandemia de COVID-19, as estratégias ideais para o tratamento de pacientes estéticos de maneira individualizada são desconhecidas. Não há consenso na literatura a respeito dos cuidados pré-operatórios, exceto que todos os pacientes devem ser rastreados quanto aos sintomas, antes de serem apresentados ao centro cirúrgico, e os que relatam sintomas de COVID-19 devem ser encaminhados para avaliação adicional.

O teste diagnóstico rápido pode ser produzido de forma rápida e barata. Esse teste qualitativo é pequeno e portátil, geralmente parecido com um teste de gravidez, mostrando ao usuário linhas coloridas para indicar resultados positivos ou negativos⁸. Os testes diagnósticos rápidos não medem a quantidade de anticorpos no soro do paciente ou se esses anticorpos são capazes de proteger contra futuras infecções, mas eles têm a capacidade de detectar exposição e podem identificar pessoas assintomáticas e pessoas que eliminaram o vírus. Muitos dos testes diagnósticos rápidos disponíveis até o momento carecem de desempenho analítico em relação à sensibilidade e especificidade e precisam ser melhor validados antes de serem empregados no pré-operatório²¹.

Para o diagnóstico médico, a sensibilidade do teste é a capacidade dele identificar corretamente aqueles com a doença (taxa positiva verdadeira), enquanto a especificidade do teste é a sua capacidade de identificar corretamente aqueles sem a doença (taxa negativa verdadeira). Nesta pesquisa, a sensibilidade variou de 18,4 a 100%, refletindo uma potencial incapacidade de identificar corretamente pessoas que possuem anticorpos para COVID-19. A especificidade variou na faixa de 94 e 100%, demonstrando uma alta capacidade de identificar todos os pacientes que não possuem anticorpos COVID-19.

O valor preditivo negativo é a probabilidade de que pacientes com um resultado negativo num teste diagnóstico rápido realmente não possuam anticorpos COVID-19; em nossa pesquisa, seus valores estavam entre 20 e 100%, podemos afirmar que, em algumas circunstâncias, 80% dos indivíduos com teste negativo podem ter anticorpos COVID-19. Valor preditivo positivo é a probabilidade dos indivíduos com um teste diagnóstico rápido de triagem positivo realmente apresentarem a doença; em nossa pesquisa sua variação ficou entre 60 e 100%, consequentemente, podemos afirmar que, em algumas circunstâncias, 40% dos indivíduos com teste rápido positivo podem não ter anticorpos para COVID- 19. Portanto, os resultados dos testes rápidos parecem ser cientificamente não-confiáveis, e a recomendação da realização desta testagem de forma generalizada, por parte de pacientes ou instituições hospitalares, parece ser inadequada.

Estima-se que anticorpos SARS-CoV-2 IgM possam ser detectados em uma amostra de sangue após 3 dias e anticorpos IgG após 8 dias do início dos sintomas⁷. A taxa de soroconversão para IgM e IgG foi descrita como 82,7% e 64,7%, respectivamente⁵. Até o momento, não sabemos se todas as pessoas que se recuperaram da COVID-19 desenvolveram anticorpos e não sabemos até que ponto esses anticorpos protegem os pacientes da reinfecção. Os testes de anticorpos não detectam uma infecção ativa, mas procuram sinais de que uma pessoa foi infectada anteriormente, como mostrado pelos anticorpos que seu sistema imunológico produziu para combater o coronavírus. Com outras doenças, a presença de anticorpos geralmente significa imunidade adquirida por pelo menos algum período de tempo, mas isso ainda não é conhecido no caso da COVID-19⁴.

Os pacientes devem ser submetidos à testagem de screening apenas se um teste positivo resultar em ação imperativa. Este não é o caso dos testes diagnósticos rápidos para COVID-19 antes de uma cirurgia estética, porque o procedimento será realizado independentemente do status de detecção de anticorpos. No caso do novo vírus COVID-19 e da doença SARS-CoV-2 que ele causa em humanos, o objetivo da testagem pré-operatória seria muito simples: identificar pacientes infectados e isolá-los adiando suas cirurgias, tentando reduzir as morbidades do procedimento e reduzindo, assim, o risco de infecção dos profissionais de saúde⁸. Mas sem um teste perfeito, falsos positivos e falsos negativos podem levar a desfechos significativamente piores.

Tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos representam seus próprios perigos únicos, onde quer que ocorra qualquer tipo de teste, mas os falsos negativos são particularmente perigosos para a COVID-19. Duas semanas após a cirurgia, alguns pacientes podem apresentar resultado positivo para COVID-19, apesar do resultado negativo no pré-operatório e podem surgir importantes implicações médico-legais. A infecção foi contraída durante a internação hospitalar? O cirurgião ou sua equipe contaminaram o paciente no acompanhamento ambulatorial pós-operatório? A soroconversão ocorreu porque a cirurgia induziu uma imunossupressão? Um resultado negativo em um teste de diagnóstico rápido para a COVID-19 realizado no pré-operatório pode ser uma evidência médico-legal perigosa para os cirurgiões e entidades hospitalares.

Testes de anticorpos são polivalentes: esses exames sorológicos são de importância crítica para determinar a soroprevalência, a exposição prévia e identificar doadores humanos altamente reativos para a geração de soro convalescente terapêutico⁴. Eles também apoiarão o rastreamento e a triagem de contato dos profissionais de saúde para identificar aqueles que já estão imunes.

É plausível que várias limitações possam ter influenciado os resultados obtidos nesta pesquisa. A exclusão de artigos em idiomas asiáticos é uma delas, visto que muito do conhecimento sobre a COVID-19 vem desta área geográfica, contudo não havia entre os pesquisadores algum com conhecimento destas línguas e consideramos que os tradutores eletrônicos não sejam fidedignos. Contudo, muitos destes estudos trariam uma informação com validade externa limitada para pacientes das Américas, visto que as mutações de COVID-19 são frequentes e a maior parte dos testes diagnósticos rápidos utilizados por lá, não estão disponíveis em nosso continente. Uma revisão sistemática bem projetada beneficia a evolução do conhecimento, identificando onde há falta de informações científicas e fornecendo uma sinopse das evidências disponíveis. A credibilidade das revisões sistemáticas pode ser comprometida por viés de relatórios, que surgem quando a divulgação de artigos publicados é influenciada pela natureza dos resultados. Nossos achados baseiam-se em um número limitado de artigos, os resultados de tais análises devem, consequentemente, ser tratados com a máxima cautela.

Faltam ensaios clínicos controlados, e os estudos futuros devem examinar a segurança e a eficácia dos testes diagnósticos rápidos para a COVID-19, visando obter resultados mais consistentes e estabelecer recomendações para seu adequado uso.

CONCLUSÃO

Os testes de diagnóstico rápido COVID-19 IgM/IgG parecem ser imprecisos. Não encontramos nenhuma evidência para apoiar o teste rápido de anticorpos COVID-19 ou SARS-CoV- 2 como triagem de pacientes ambulatoriais de cirurgia plástica estética. Estudos futuros sobre o tema são necessários para validar diferentes testes de diagnóstico laboratorial.