Uso do retalho superomedial para reconstrução perineal

INTRODUÇÃO

A síndrome ou gangrena de Fournier, também chamada de fasceíte necrosante do períneo, é uma doença infecciosa de início insidioso, rapidamente progressiva e agressiva^1,2. Essa afecção se caracteriza por uma evolução fulminante para sepse e é considerada potencialmente fatal, levando a grandes perdas teciduais e apresentando altos níveis de morbimortalidade^3,4. Consiste em uma infecção polimicrobiana e apresenta uma causa identificável em 70 a 90% dos casos, sendo frequentemente associada às infecções dermatológicas, anorretais ou urológicas, bem como decorrente de trauma^1,5. As áreas mais acometidas são a pele da região escrotal e perineal, sendo, portanto, uma doença mais frequente no sexo masculino. Nesse âmbito, existem várias técnicas possíveis, como enxertos cutâneos, retalhos miofasciocutâneos e fasciocutâneos, além do fechamento primário da lesão, se viável⁴. O retalho fasciocutâneo superomedial da coxa é uma opção muito utilizada, devido ao fato de apresentar bons resultados estéticos e funcionais, além de simples execução^6,7.

OBJETIVO

Demonstrar o uso do retalho fasciocutâneo superomedial de coxa para reconstrução do períneo após gangrena de Fournier.

MÉTODO

Paciente masculino, 62 anos, vem encaminhado para o serviço de cirurgia plástica após desbridamento por gangrena de Fournier. O paciente apresentava hérnia inguinal assintomática há muitos anos, no entanto, após um trauma sofrido em testículo direito, realizou cirurgia para ressecção de escroto, que progrediu com edema importante, infecção e necessidade de desbridamento cirúrgico. Após o procedimento, foi encaminhado para a cirurgia plástica do Hospital São Lucas da PUCRS, em bom estado geral; apresentando exposição testicular, bem como de região perineal à direita exposta e com área cruenta (Figura 1 e 2). Foi realizada drenagem de secreção, antibioticoterapia para descolonização, e cirurgia para reconstrução de períneo, sendo usado retalho superomedial de coxa bilateral (Figura 3 e 4).

Figura 1 - Pré-operatório: lesão com exposição testicular.

Figura 1 - Pré-operatório: lesão com exposição testicular.

Figura 2 - Pré-operatório: marcação do retalho.

Figura 2 - Pré-operatório: marcação do retalho.

Figura 3 - Trans-operatório: confecção do retalho bilateral.

Figura 3 - Trans-operatório: confecção do retalho bilateral.

Figura 4 - Pós-operatório imediato: cobertura total da lesão.

Figura 4 - Pós-operatório imediato: cobertura total da lesão.

RESULTADOS

O procedimento não apresentou intercorrências. O paciente evoluiu com bom estado geral, lúcido, orientado, hidratado e com sinais vitais estáveis. No terceiro dia de pós-operatório foi retirada a drenagem aspirativa fechada. A cobertura cutânea apresentou boa cicatrização, com excelente funcionalidade e aspecto estético dentro do esperado. Não houve complicações no pós-operatório.

DISCUSSÃO

A síndrome de Fournier, descrita inicialmente em 1883, é uma doença infecciosa polimicrobiana, com acometimento preferencial dos genitais, períneo e região perineal, podendo se alastrar para a raiz da coxa e abdome inferior⁴. A partir da instalação do processo infeccioso, ocorre uma evolução rápida e progressiva para necrose das estruturas, a qual se estende até o plano fascial, gerando a desvitalização dos tecidos e podendo levar a óbito quando não tratada de maneira precoce^2,5. A doença é caracterizada histologicamente por uma endarterite obliterante, acompanhada de isquemia e trombose dos vasos subcutâneos, o que resulta em necrose da pele e tecido celular subcutâneo adjacente, mesmo antes da evidência de bolhas, eritema e crepitação^2,3. Existem fatores predisponentes para a fasceíte necrosante, como diabetes mellitus - mais comumente associado -, trauma local, extravasamento de urina, intervenção perirretal ou perianal, extensão de infecção periuretral, abscesso anorretal, infecção geniturinária, alcoolismo, imunossupressão, portadores de HIV, doença renal ou hepática². A enfermidade é mais prevalente em homens, em uma proporção de 10:1, com predileção por pacientes entre a terceira e sexta década de vida e com comorbidades predisponentes^2,3. É importante considerar que o foco inicial da doença geralmente decorre de um trauma ou de uma infecção na região perianal ou urinária, sendo a etiologia identificada em 70 a 90% dos casos^1,5. A apresentação clínica do paciente com síndrome de Fournier é variável, sendo os sinais e sintomas mais comuns: dor, hiperemia, edema de região perineal, crepitação, drenagem de secreção serosa, febre, calafrios, podendo evoluir para choque³. Devido à evolução rápida e agressiva, e ao grande potencial da infecção originar sepse, é necessário o tratamento com antibioticoterapia endovenosa de largo espectro, a fim de atingir germes gram positivos, negativos e anaeróbios, bem como o controle hidroeletrolítico^2,8. Além disso, o tratamento cirúrgico é essencial e consiste em drenagem e desbridamentos que visam atingir a margem de tecido sadio e, dessa forma, controlar o processo infeccioso, podendo repetir o procedimento, caso necessário^1,3. A necessidade de extenso desbridamento traz como desvantagens perdas teciduais importantes, além da exposição de áreas cruentas extensas, com eventual exposição da musculatura dos testículos, os quais ficam desprotegidos e suspensos^2,7. Dessa forma, faz-se necessária a participação do cirurgião plástico que, por meio de diferentes técnicas, realiza a reconstrução escrotal, buscando manter as características fisiológicas e estéticas¹. Essa reconstrução cirúrgica deve ser iniciada quando a área cruenta não apresentar sinais de infecção⁸. Deve-se sempre considerar três aspectos: a cicatrização da ferida, a manutenção da função e a recuperação estética⁸. Dentre as técnicas de reconstrução descritas, temos a utilização de pele remanescente do escroto, de retalhos fasciocutâneos da coxa (face anterior ou face medial) ou de retalhos miocutâneos de músculo gracilis. Quando se faz necessário o uso de retalhos de vizinhança, o retalho superomedial da coxa é uma boa alternativa, devido ao fato de apresentar aspecto semelhante ao tecido original⁷. O procedimento ideal visa a realização em tempo cirúrgico único, com espessura de pele e subcutâneo adequadas, resistente à tração e movimentos, com sequelas mínimas para a área doadora e que mantenha as características originais do órgão¹. Para obter isso, diversas técnicas foram descritas e a escolha depende das características inerentes à lesão e das preferências do cirurgião. O retalho fasciocutâneo superomedial da coxa foi descrito por Hirshowitz, et al., como sendo um retalho provavelmente arterial, localizado na curvatura medial da coxa. Ele possui uma rica vascularização, sendo o suprimento arterial proveniente de ramos da artéria pudenda externa, ramo anterior da artéria obturatória e ramos da artéria circunflexa femoral medial^1,2. É um retalho idealizado obliquamente e com base sobre o músculo abdutor longo da coxa, que é transposto uni ou bilateralmente visando confeccionar a neobolsa escrotal para cobertura testicular³. O retalho superomedial possui boa espessura, facilidade de rotação, excelente aspecto estético e complicações como necrose são muito raras, devido à rica vascularização que o torna muito seguro, inclusive em pacientes diabéticos e portadores de vasculopatias. Esse tipo de retalho apresenta boa aplicabilidade e excelentes resultados estéticos, sendo uma boa alternativa em lesões mais extensas, quando não há quantidade suficiente de pele para realizar cobertura total dos testículos^2,3. Uma das principais vantagens é o fato de a região superomedial da coxa possuir tecido semelhante ao do escroto, com a presença de pelos e preservação da sensibilidade local^6,7. Além disso, permite uma simples execução em único tempo cirúrgico, confiabilidade vascular e não deixa sequela em área doadora^1,2. Como desvantagens, a literatura demonstra limitação do diâmetro transverso e elasticidade da pele na região doadora, bem como a escassez de pele na região em pacientes jovens^2,7. Após o procedimento, os pacientes devem ter restrição dos movimentos por uma semana e a antibioticoterapia deve ser mantida por dez dias⁶.

CONCLUSÃO

A síndrome de Fournier apresenta um grande potencial fatal, sendo, portanto, necessário o seu tratamento precoce e adequado. A fim de realizar a reconstrução, as seguintes características devem ser consideradas: cirurgia em tempo único, sensibilidade mantida, mínima morbidade em área doadora, simplicidade na execução e confiabilidade no retalho². Dessa forma, o retalho superomedial da coxa constitui uma excelente opção para a reconstrução escrotal, proporcionando melhora estética e funcional para o paciente^1,2.