Fechamento de defeito lombar secundário à mielomeningocele baseado nos pedículos secundários do retalho musculocutâneo ilhado reverso do latíssimo do dorso: um relato de caso

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele ou espinha bífida aberta é uma malformação congênita da coluna vertebral que ocorre nas primeiras quatro semanas de gestação, decorrente do defeito de fechamento do tubo neural¹.

Consiste no defeito mais comum do tubo neural, com prevalência, nos Estados Unidos, de 3,1 casos para cada 10.000 crianças².

Essa malformação na coluna decorre de uma abertura vertebral, musculofascial, cutânea e dural com protrusão e exposição da medula espinhal³.

Na atualidade se dispõem de diferentes técnicas reconstrutivas para o fechamento dos defeitos da linha média, tanto cervicais, como torácicos, lombares e sacrais⁴.

A eleição da técnica dependerá da natureza do defeito, de seu tamanho e profundidade, do tecido disponível para a reconstrução e das condições clínicas e nutricionais do paciente⁵.

A maneira mais simples de escolher o retalho para a reconstrução da coluna vertebral é através da abordagem regionalizada, como descrito por Casas e Lewis⁶ (Figura 1).

Figura 1 - Abordagem regionalizada de Casas e Lewis para reconstrução em dorso.

Figura 1 - Abordagem regionalizada de Casas e Lewis para reconstrução em dorso.

OBJETIVO

Relatar um caso de um paciente com sequelas de mielomeningocele, cujo tratamento reconstrutivo da úlcera crônica lombar foi realizado com retalho reverso e ilhado do músculo latíssimo do dorso, após múltiplas tentativas de reconstrução com outras técnicas sem sucesso.

MÉTODO

Revisão de artigos científicos sobre o tema, nas bases de dados do PubMed, publicados nos últimos 10 anos, utilizando as palavras-chave: “myelomeningocele”, “extradural myelomeningocele reconstruction”, “reconstructive plastic surgey”, “back’s ulcer reconstruction”, “latissimus dorsi muscle flap”.

RELATO DE CASO

Uma criança de 7 anos de idade foi encaminhada ao setor de cirurgia plástica, com o objetivo de reconstruir uma grande área ulcerada na região lombar, de forma ovóide, aproximadamente de 10,0cm x 8,0cm (Figura 2), secundária à mielomeningocele.

Figura 2 - Grande área ulcerada na região lombar.

Figura 2 - Grande área ulcerada na região lombar.

No momento do nascimento foi submetido a um procedimento cirúrgico primário para o fechamento e tratamento de mielomeningocele lombar, apresentando posteriormente deiscência das bordas da ferida, levando à presença de uma úlcera crônica.

Aos seis anos, o tratamento inicial foi a utilização de um retalho cutâneo com técnica em rombóide (Limberg) (Figuras 3 e 4). Não houve intercorrências durante o transoperatório e no pós-operatório imediato. Entretanto, durante os primeiros dias do pós-operatório imediato apresentou sinais de congestão venosa no retalho com posterior sofrimento e perda total dele, evoluindo novamente com uma úlcera crônica (Figura 2).

Figura 3 - Retalho cutâneo com técnica em rombóide (Limberg).

Figura 3 - Retalho cutâneo com técnica em rombóide (Limberg).

Figura 4 - Pós-operatório imediato com retalho cutâneo, com técnica em rombóide (Limberg).

Figura 4 - Pós-operatório imediato com retalho cutâneo, com técnica em rombóide (Limberg).

Doze meses depois, após discussão do caso em reunião clínica com a equipe da cirurgia plástica, optou-se pela reconstrução da lesão lombar com rotação de um retalho musculocutâneo reverso, em ilha, do latíssimo do dorso.

DISCUSSÃO

Após a marcação do retalho (Figura 5) houve a secção do latíssimo do dorso na porção proximal ao úmero, o músculo foi dissecado com cuidado, a fim de preservar os pedículos segmentares, principalmente as três grandes perfurantes proveniente do nono, décimo e décimo primeiro pedículos intercostais, localizado a 5cm da linha mediana do dorso e que penetram no músculo após 3 a 4cm.

Figura 5 - Marcação do retalho do latíssimo do dorso.

Figura 5 - Marcação do retalho do latíssimo do dorso.

O sacrifício de algumas perfurantes foi necessário para permitir que o retalho pudesse ser levado até o defeito de forma satisfatória e livre de tensão.

O retalho musculocutâneo do latíssimo do dorso reverso foi baseado nos pedículos secundários com transposição do mesmo para o defeito lombar por tunelização e fixação ao tecido muscular perilesional por camadas, com sutura absorvível e a área doadora com fechamento primário sem tensão, ou seja, a artéria, veia e o nervo toracodorsal foram expostos, e em seguida isolados, pinçados e ligados com clips metálicos (Figura 6).

Figura 6 - Artéria, veia e o nervo toracodorsal.

Figura 6 - Artéria, veia e o nervo toracodorsal.

No pós-operatório imediato evoluiu sem intercorrências e após 20 dias apresentou pequena deiscência (Figura 7) de alguns pontos das bordas laterais, fechando logo em seguida e sem outras complicações futuras (Figura 8).

Figura 7 - Pequena deiscência de alguns pontos das bordas laterais.

Figura 7 - Pequena deiscência de alguns pontos das bordas laterais.

Figura 8 - Três meses após rotação com retalho reverso ilhado do músculo latíssimo do dorso.

Figura 8 - Três meses após rotação com retalho reverso ilhado do músculo latíssimo do dorso.

CONCLUSÕES

Portanto, o uso do retalho do músculo grande dorsal reverso é uma boa opção para a cobertura de grandes defeitos da região toracolombar³. O planejamento cirúrgico é simples, seguro e sua morbidade pós-operatória é mínima, atingindo um resultado estético satisfatório tanto para o paciente como para o cirurgião plástico.