Reconstrução microcirúrgica do esôfago cervical nas lesões decorrentes de trauma

INTRODUÇÃO

A reconstrução do esôfago cervical, sempre é um desafio para o tratamento nas lesões por traumas, câncer, perfurações e outras patologias. A utilização da reconstrução microcirúrgica com segmento de jejuno, possibilita o restabelecimento do trato digestório, de forma fisiológica, considerando o diâmetro da alça jejunal compatível com as bocas faríngeas e esofágica, adicionalmente, a possibilidade de manter em posição isoperistáltica.

Especificamente nas sequelas de trauma, com perda do segmento esofágico cervical, a técnica de autotransplantes viscerais revascularizados permite a reparação de forma segura e funcional.

OBJETIVO

Demonstrar o retalho microcirúrgico de jejuno, como adequada opção para o tratamento da perda do esôfago cervical decorrentes do trauma.

MÉTODO

Este estudo foi realizado de forma retrospectiva, analisando 7 operações consecutivas realizadas em um período de cinco anos pelo autor.

Em 2 casos houve trauma por arma de fogo na região cervical, em 1 caso ferimento por arma branca (degola) e em 4 casos perfuração por corpo estranho, evoluindo com fístula e/ou abscessos, que resultou em perda do segmento esofágico cervical. Os pacientes foram operados tardiamente ao trauma, exceto no caso do trauma por arma branca.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Após avaliação e definição da perda segmentar do esôfago cervical, os pacientes com esofagostomia foram preparados para a cirurgia de reconstrução microcirúrgica com jejuno; posicionados em decúbito dorsal, com cervicotomia esquerda, laparotomia mediana supraumbilical, sob anestesia geral (Figura 1).

Figura 1 - Trauma por arma branca.

Figura 1 - Trauma por arma branca.

Foi realizado o preparo dos cotos proximais e distais esofágicos, a dissecção do tronco tireolinguofacial na região cervical e no abdome, feito a escolha de um segmento de jejuno há 40cm do ângulo de Treitz, com dissecção dos vasos mesentéricos superiores como pedículo (Figura 2).

Figura 2 - Segmento de jejuno com pedículo isolado.

Figura 2 - Segmento de jejuno com pedículo isolado.

Após a transferência do segmento de jejujno para a região cervical, o comprimento do jejuno foi ajustado ao defeito, realizado as anastomoses viscerais termino-terminais com prolene 3-0 (Ethicon) e as anastomoses microvasculares termino-terminais com mononylon 10-0 (w2814 Ethicon) (Figura 3). No abdome, enteroanastomose com caprofyl 3-0 (Ethicon) em 02 planos e o fechamento da parede abdominal por planos (Figura 4).

Figura 3 - Anastomose visceral distal concluída e vascular idem.

Figura 3 - Anastomose visceral distal concluída e vascular idem.

Figura 4 - Segmento de jejuno completamente anastomosado.

Figura 4 - Segmento de jejuno completamente anastomosado.

Não foi utilizado alça do jejuno - monitor em nenhum caso. O período de internação variou de 10 a 21 dias, sendo utilizado clexame 40mg subcutâneo/dia durante a internação e ácido acetilsalicílico 100mg via oral por 7 dias em domicílio. Teste com azul de metileno via oral no décimo pós-operatório, comprovou a presença ou não de fístula e foi liberado dieta líquida via oral (Figura 5).

Figura 5 - Esofagograma sem fístula.

Figura 5 - Esofagograma sem fístula.

Os pacientes foram acompanhados por um período de 6 meses.

RESULTADOS

Foram operados 2 pacientes do sexo feminino e 5 do sexo masculino, 6 casos cirurgia tardia e 1 imediata. Não houve perda do retalho nesta casuística, nem a ocorrência de fístulas cervical ou abdominal. Estenose da anastomose no coto distal do esôfago ocorreu em 2 casos (28,5%), tratadas com dilatação endoscópica. Não houve deiscência da ferida operatória cervical, nem abdominal.

Dois pacientes (trauma por arma de fogo) permaneceram com traqueostomia, devido sequela nervosa decorrente do trauma (Figura 6).

Figura 6 - Paciente ao final da cirurgia com traqueostomia.

Figura 6 - Paciente ao final da cirurgia com traqueostomia.

DISCUSSÃO

Existe várias técnicas de reconstrução de esôfago cervical, desde retalhos locais cervicais, transposição do estômago ou segmento de cólon transverso.

Considerando a sequela do trauma, que determina edema, infecções locais, fibrose cicatricial, retração dos cotos esofágicos (não esquecendo a presença de esofagostomia), a dificuldade de isolar os cotos remanescentes e a impossibilidade de aproximação dos mesmos para restabelecer o trânsito digestório, se torna necessário o autotransplante de tecidos revascularizados, seja jejuno, retalho radial antebraquial ou retalho anterolateral da coxa.

A escolha do segmento de jejuno foi feita por ser fisiologicamente bem favorável, considerando o diâmetro das alças e a posição isoperistáltica, que favorece muito a deglutição dos alimentos.

CONCLUSÃO

O retalho microcirúrgico de jejuno é uma opção segura, fisiológica e reproduzível, nos casos de reconstrução de esôfago cervical, especificamente nos casos de sequela de trauma.