Umbilicoplastia: técnica com pedículo umbilical em "pipa" e incisão da pele do abdome em "Y"

INTRODUÇÃO

O avanço das técnicas na abdominoplastia permitiu melhorar a silhueta e definição do abdome. No entanto, o resultado da cicatriz umbilical ainda é uma preocupação frequente, por ser a cicatriz mais exposta e que pode evidenciar que foi feito um procedimento.

Anatomicamente o umbigo apresenta forma arredondada ou discretamente alongado no sentido vertical, com diâmetro médio de 1 a 1,5cm, e profundidade variável dependendo da espessura do panículo adiposo do abdome. Ele é mais profundo na parte superior, possuindo um rodete cutâneo nesta borda, um mamilo ou mamelão central que é circundado por uma depressão, identificada como sulco umbilical. Está posicionado na linha média, numa altura que varia de 4cm acima a 2cm abaixo da linha horizontal que passa pelas espinhas ilíacas ântero-superiores^1,2.

Diversas técnicas foram criadas e basicamente variam quanto ao formato do coto umbilical remanescente, como: oval³, circular⁴, triangular^3,5, fuso vertical⁶ ou em Y⁷, acrescentando-se alguns detalhes de fixação do pedículo à aponeurose do músculo reto abdominal; e do tipo de incisão na pele do retalho abdominal para exteriorizar o umbigo, como: horizontal,^8,9 em U,³ estrelada ou Y^3,7,10,11, linear vertical⁶, em losango¹¹, em triângulo⁵, em escudo¹², retangular⁴, em elipse vertical³ ou com o formato do símbolo do infinito¹³. Outros autores, como Cló¹⁴ e Nogueira¹⁵, preferem descartar a cicatriz umbilical e fazer uma nova com pequenos retalhos triangulares, ou como Ng², Amud¹⁶ e Schoeller¹⁷ que evitam inclusive qualquer cicatriz no retalho abdominal, fazendo apenas uma depressão na pele com formato de umbigo.

Atualmente as pacientes estão mais exigentes com o resultado e pedem cintura fina, realce dos sulcos naturais e cicatriz umbilical “natural”. Por isto a importância de sempre aprimorar as técnicas de umbilicoplastia.

OBJETIVO

Avaliar os resultados obtidos com a técnica de umbilicoplastia utilizada pelo autor.

MÉTODO

Estudo prospectivo dos pacientes submetidos a abdominoplastias no período de junho de 2018 a janeiro de 2019, avaliando o resultado do umbigo, complicações, cicatriz visível na união da pele do abdome com o coto umbilical e satisfação geral do paciente, utilizando-se a escala de Likert de 5 pontos (1 = ruim, 2 = razoável, 3 = bom, 4 = muito bom e 5 = excelente).

As cirurgias foram realizadas no Hospital Amazônia em pacientes particulares do primeiro autor. Foram seguidos os princípios de Helsinque na pesquisa e todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Descrição da técnica

Incisão e descolamento do retalho abdominal até o umbigo. Incisão do coto umbilical em formato de “pipa” com 1,0cm de comprimento e 0,75cm de largura (Figura 1). Descolamento do retalho abdominal até o apêndice xifoide. Plicatura da aponeurose anterior dos retos abdominais com pontos em “X” invertidos com fio de polipropileno número 0. Neste momento, ao passar pelo umbigo, fixa-o às 6h e 12h, para evitar protrusões. O local de fixação é o mesmo de sua implantação natural. Pode subir ou descer um pouco, se necessário, de acordo com o caso. A altura de fixação do coto umbilical, que determinará a quantidade de pedículo do umbigo acima da aponeurose, será maior quando o retalho abdominal for mais espesso, deixando um comprimento próximo a 1cm quando a espessura do retalho abdominal for mais grossa, ou fixando bem rente a aponeurose, quando a espessura do retalho for fina.

Figura 1 - Incisão do umbigo no formato de “pipa”. Comprimento de 1,0cm e largura de 0,75cm.

Figura 1 - Incisão do umbigo no formato de “pipa”. Comprimento de 1,0cm e largura de 0,75cm.

Após finalizar a plicatura infra umbilical, complementa-se a fixação do umbigo na aponeurose do reto abdominal com 4 pontos, um em cada ângulo da ilha de pele em formato de “pipa”, verificando sua posição correta na linha media vertical do abdome. Realizam-se pontos de adesão do retalho a aponeurose com vycril 2.0 na linha média supra umbilical, tracionando-se progressivamente o retalho em direção ao umbigo. Retira-se o excedente do retalho abdominal e se fixa o ponto central do retalho no púbis para marcar a posição do umbigo com a pinça específica para isto. Incisão da pele do retalho abdominal em Y, com 0,75cm em cada ramo e angulações aproximadas de 90º na parte superior e 135º nas laterais, formando 3 pequenos retalhos triangulares, um superior mais estreito e dois laterais mais largos (Figura 2). Procede-se nesta abertura a ressecção cônica do tecido adiposo, em toda espessura do retalho abdominal. Solta-se o ponto de fixação do retalho abdominal ao púbis e everte-se o mesmo para a sutura dos retalhos triangulares, feitos para o umbigo ao coto umbilical fixado à aponeurose, com 6 pontos subdérmicos invertidos com fio de poliglactina 4.0: ângulo superior do coto umbilical à extremidade do retalho triangular superior; ângulos laterais do coto umbilical aos vértices de transição, entre o retalho superior e os laterais na pele abdominal; partes laterais direita e esquerda do coto umbilical às respectivas extremidades dos retalhos triangulares laterais; ângulo inferior do coto umbilical ao vértice entre os dois retalhos laterais, inferiormente (Figura 3).

Figura 2 - Incisão em “Y” no retalho abdominal para exteriorização do umbigo. Comprimento segmento do “Y” mede 0,75cm e o ângulo superior é de 90 graus.

Figura 2 - Incisão em “Y” no retalho abdominal para exteriorização do umbigo. Comprimento segmento do “Y” mede 0,75cm e o ângulo superior é de 90 graus.

Figura 3 - Fixação do umbigo ao retalho abdominal. O esquema de cores orienta os pontos de sutura entre os retalhos para o umbigo na pele do abdome; e o coto umbilical fixado à aponeurose dos músculos retos abdominais.

Figura 3 - Fixação do umbigo ao retalho abdominal. O esquema de cores orienta os pontos de sutura entre os retalhos para o umbigo na pele do abdome; e o coto umbilical fixado à aponeurose dos músculos retos abdominais.

Completa-se os pontos de adesão na parte infra umbilical. Coloca-se o dreno à vácuo e procede-se a sutura por planos do retalho abdominal. Curativo com gaze seca no umbigo, trocados diariamente. Após 3 semanas, colocou-se a órtese de umbigo e prescreveu-se massagem com creme com fluocinolona a 0,05%, por um mês.

RESULTADOS

Foram avaliadas 31 pacientes, todas do sexo feminino, com idade entre 28 e 57 anos (média = 39,2 anos). A complicação mais frequente foi a epidermólise do coto umbilical (Tabela 1). Dois casos evoluíram com resultados desfavoráveis, um com estenose e outro com cicatriz visível, que foi o mesmo que apresentou necrose do retalho triangular superior. A satisfação dos pacientes pode ser vista na Tabela 1.

Tabela 1 - Resultados

DISCUSSÃO

Devido à importância do umbigo na beleza e forma do abdome, muitas vezes o resultado da abdominoplastia é julgado pela qualidade da cicatriz umbilical. Existem diversas técnicas para refazer o umbigo após a abdominoplastia, com a preocupação cada vez maior em deixar o umbigo natural, sem cicatrizes visíveis, com tamanho e profundidade adequados, além de bem posicionado. Muitas destas técnicas seguem os mesmos princípios, fixando o coto umbilical e fazendo com que a pele do abdome desça até o coto fixado à aponeurose e assim conseguindo esconder a cicatriz e dar profundidade ao umbigo.

Há uma grande variação combinando o formato e dimensões da ilha de pele deixada no coto umbilical e do tipo de incisão realizada no retalho abdominal para a cicatriz umbilical^3-7,11-13. Variações estas justificáveis pelo senso estético e opinião pessoal de cada autor quanto ao formato mais agradável para o umbigo. Nós gostamos de umbigos mais verticalizados, com a parte superior ligeiramente maior que a inferior, semelhante ao formato que Craig refere no seu estudo com sendo em “T” e que foi o mais prevalente em sua pesquisa, assim como o que mostrou maior aceitação¹⁸. Mulheres jovens e magras tendem a ter umbigos pequenos e orientados verticalmente¹⁹. A técnica utilizada neste trabalho procura obter este tipo de umbigo (Figuras 4 a 6). A plicatura abrangendo o pedículo umbilical, embora tecnicamente diferente da descrita nos trabalhos de Pedroso⁶ e Chia¹⁹, tem o mesmo objetivo de evitar herniações ou abaulamentos através da base do pedículo umbilical.

Figura 4 - Caso 1. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 4 - Caso 1. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 5 - Caso 2. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 5 - Caso 2. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 6 - Caso 3. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 6 - Caso 3. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Algumas questões são bem estabelecidas, como evitar cicatriz circular para não ocorrer estenose, fixar a pele na aponeurose para esconder a cicatriz e dar mais profundidade ao umbigo, preservar gordura periumbilical^11,19. Procuramos seguir todas elas na técnica descrita. Os maiores estigmas a serem evitados são: cicatrizes alargadas ou estenosadas, desvios da linha média, muito altos ou muito baixos, falta de profundidade, hipercromia e cicatrizes visíveis.

A complicação mais frequente foi a epidermólise do coto umbilical (16,1%), porém a reepitelização no fundo do umbigo não promoveu distorções ou apagamento do mesmo, mantendo um bom resultado. Entretanto, a necrose da pele do retalho abdominal na área do umbigo pode levar a distorções ou apagamentos, como ocorrido em um caso (3,2%). A segunda complicação mais frequente (9,7%) foi epidermólise no fundo de vincos formados lateral e superiormente ao umbigo. Esta complicação é uma desvantagem desta técnica, pois não encontramos relatos parecidos em outras técnicas. Para minimizar este efeito, deve-se deixar o pedículo umbilical mais comprido nos abdomes com retalho abdominal espesso. Ao verificar a formação dos vincos, tracionar a pele com fita microporada para suavizá-los e orienta-se a paciente massagear o local com creme hidratante, com o objetivo de desfazer o vinco. Eles costumam sumir à medida que o abdome vai desinchando, ao longo do primeiro mês.

Na avaliação dos pacientes, 90,3% acharam que o umbigo ficou muito bom ou excelente. Este resultado é semelhante ao que Dias Filho³ encontrou com a técnica em “Y”, D’Assumpção¹² na técnica em escudo e Campos⁵ com os triângulos isósceles. Cló¹⁴ utilizou um método de avaliação semelhante ao nosso (escala de Likert de 5 pontos), que encontrou 90,6% de resultados muito bons ou excelentes, na avaliação dos pacientes.

CONCLUSÃO

A técnica apresentada mostra-se uma boa opção dentre as existentes para obter umbigos com tendência a um formato triangular, porém mais verticalizado, sem marcas de sutura aparentes, mantendo boa profundidade, atingindo ótimo índice de satisfação.