Retalho do músculo sóleo para cobertura de lesão do terço médio da perna: relato de caso

INTRODUÇÃO

Lesões de membros inferiores com perdas de substâncias, geralmente vem acompanhadas de fraturas e exposições ósseas. Estes tipos de leões são muito comuns nos serviços de emergência. As lesões que apresentam somente perda de substância, em até 80%, são resolvidas com enxertia de pele, mas quando há exposição óssea os casos se tornam mais complicados, sendo necessários procedimentos mais complexos.

Alguns fatores devem ser considerados antes de realizar estes procedimentos, como a vascularização local, as boas condições da área receptora, a presença ou não de tecidos desvitalizados e se há infecção local.

O retalho do músculo sóleo é o mais utilizado na reconstrução das lesões do 1/3 médio dos membros inferiores.

O músculo sóleo é um músculo que se origina na parte superior da fíbula, septo intermuscular e na linha do músculo sóleo da tíbia. Sua extensão é variável. É recoberto pelo músculo gastrocnêmio e seu tendão se funde com as lâminas tendinosas do músculo gastrocnêmio para formar o tendão do calcanhar, também chamado de tríceps sural.

A sua circulação é do tipo II, na classificação de Mathes e Nahai, onde os pedículos dominantes são ramos musculares da artéria poplítea, da tibial posterior e da artéria fibular; e ramos menores da artéria tibial posterior na sua região mais distal. Possui um bom arco de rotação e cobre grandes exposições ósseas do terço médio até pequenas áreas expostas na região distal da perna. Sua dissecção é um tanto trabalhosa, porém, quando se inicia a certa distância da lesão, em tecido anatomicamente normal, esta é facilitada. A drenagem da área doadora é importante para evitar hematomas e cicatrização em equino.

O músculo sóleo pode ser utilizado parcial ou total, assim como com pedículo proximal ou distal, quando baseado em dois ou três dos ramos menores direitos da artéria tibial posterior, para a cobertura de pequenas áreas do terço distal da tíbia. Quando distal, seu arco de rotação é bastante limitado.

OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo mostrar que o retalho solear é uma excelente opção na cobertura de lesões em 1/3 médio da perna. Seu sucesso depende de vários fatores que não podem ser negligenciados. Neste caso, vemos que seguindo todas as etapas com paciência e utilizando a técnica cirúrgica correta, as chances de sucesso são enormes.

RELATO DE CASO

Paciente L.M.S., do sexo masculino, 25 anos, sofreu acidente de moto evoluindo com fratura de fíbula e tíbia esquerdas, sendo esta última exposta. Foi operado pelo serviço de ortopedia do nosso hospital sendo deixado um fixador externo. Porém houve perda de substância de região tibial anterior, ao nível do terço médio (Figura 1).

Figura 1 - Lesão inicial - fratura exposta de tíbia com perda de substância.

Figura 1 - Lesão inicial - fratura exposta de tíbia com perda de substância.

MÉTODO

Realizamos a incisão em face medial da perna e diérese por planos até o plano muscular. Foi confeccionado um retalho parcial do músculo sóleo em direção crânio caudal, mantendo seu pedículo distal (inferior). O retalho foi rodado para cobrir a área cruenta e suturado com fio do tipo nylon 4-0. Foi deixado um dreno de penrose nº 4, retirado posteriormente (Figura 2).

Figura 2 - Retalho do músculo sóleo - dissecção do músculo sóleo e rotação lateral para cobertura da exposição da tíbia.

Figura 2 - Retalho do músculo sóleo - dissecção do músculo sóleo e rotação lateral para cobertura da exposição da tíbia.

Após realização de curativos diários e confirmados a perfeita integração do retalho a área receptora, foi realizada a cobertura muscular com um enxerto de pele parcial, retirada da região hipogástrica (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Granulação da lesão - crescimento de tecido de granulação na área de rotação do retalho muscular, estando apta para enxertia.

Figura 3 - Granulação da lesão - crescimento de tecido de granulação na área de rotação do retalho muscular, estando apta para enxertia.

Figura 4 - Enxertia - realizada enxertia cutânea da lesão tendo como área doadora a região hipogástrica.

Figura 4 - Enxertia - realizada enxertia cutânea da lesão tendo como área doadora a região hipogástrica.

RESULTADOS

Houve integração de aproximadamente 90% do enxerto, sendo que as áreas desvitalizadas foram retiradas e deixadas para cicatrização por 2ª intenção (Figura 5). O resultado final foi satisfatório e o paciente encontra-se hoje em fase de reabilitação motora.

Figura 5 - Resultado final - a foto da esquerda mostra o momento da retirada do curativo de Brown; na da direita temos o resultado após pouco mais de 30 dias de evolução.

Figura 5 - Resultado final - a foto da esquerda mostra o momento da retirada do curativo de Brown; na da direita temos o resultado após pouco mais de 30 dias de evolução.

DISCUSSÃO

É importante lembrar que existe o momento oportuno para realizar o procedimento, para que não seja comprometido o resultado final. Tecidos desvitalizados devem ser retirados, infecções combatidas e o paciente deve apresentar condições clínicas para ser submetido ao procedimento.

CONCLUSÃO

O retalho parcial do músculo sóleo é seguro, com boa vascularização e de fácil realização, é uma boa opção nos casos de pequenos defeitos do terço distal da perna que necessita de boa cobertura. O caso apresentado demonstra excelente resolubilidade, com boa evolução e com mínima sequela da área doadora. Particularmente, considero uma boa opção nos casos de lesões do 1/3 médio da perna.