Análise dos serviços de Cirurgia Plástica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica sob o ponto de vista dos cirurgiões do último ano do curso de especialização em Cirurgia Plástica
Analysis of Training in Plastic Surgery by the Brazilian Society of Plastic Surgery as Reported by Final Year Trainees

INTRODUÇÃO

Atual e internacionalmente, tem-se discutido muito sobre a formação do cirurgião plástico que, diante do paradigma da cirurgia estética versus reconstrutora e a demanda do mercado de trabalho, acaba direcionando o caminho do cirurgião recém-formado em direção à cirurgia estética. Diferentemente da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo corrigir deformidades congênitas e/ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós- cirurgia oncológica, acidentes e outros), devidamente reconhecida, ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica¹, sendo essa vertente a origem da cirurgia plástica como especialidade.

Diante disso, é de se pensar que logo faltarão cirurgiões com experiência em cirurgia reconstrutora para passar ensinamentos para seus residentes, como diz Rohrich, “quem vão ser os futuros educadores já que mais e mais dos nossos se desviam para a cirurgia estética assim que se formam?”². Dessa forma, é necessário conhecer-se, sob o ponto de vista do especializando do último ano do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), o perfil de cirurgias realizadas nos serviços credenciados na SBCP e a evolução cirúrgica dos especializados em sua formação, para que medidas sejam tomadas visando o futuro da especialidade.

OBJETIVOS

Avaliar questionários respondidos por especializados em Cirurgia Plástica do último ano do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da SBCP, o que tornará possível a apreciação das características dos serviços e dos especializandos da SBCP, visando a detecção de deficiências e qualidades, assim como o perfil dos participantes da pesquisa e seus interesses futuros. Ainda, comparar os procedimentos em que o especializando sente-se menos confiante, quantos desses procedimentos ele realiza em sua formação e quantos julga ser necessário para adquirir confiança em realizá-lo. Além disso, descrever características do grupo estudado, definir as áreas cirúrgicas que necessitam de maior treinamento, quais são os objetivos deles após sua formação e fomentar iniciativas para adequação dos cronogramas dos programas de Cirurgia Plástica.

MÉTODOS

O tipo de estudo é retrospectivo, descritivo transversal. O estudo avaliou questionários (Anexo 1) respondidos por especializandos em cirurgia plástica do último ano do Curso de Especialização em Cirurgia Plástica da SBCP, que estavam presentes no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica em Belo Horizonte - MG, realizado em 11 de novembro de 2015. O questionário envolvia questões qualitativas fechadas, preenchidas pelos participantes, com 15 questões objetivas, de forma clara e sucinta, cada questão com subitens de acordo com o solicitado, sendo garantido sigilo e anonimato.

Os cálculos foram todos obtidos a partir dos dados coletados pelo questionário aplicado, e organizados e alocados em planilha do Excel, sendo realizados cálculos estatísticos pertinentes, utilizando-se de médias simples e porcentagens. As variáveis foram analisadas e comparadas com a literatura, quando disponível. Foi admitida significância estatística para valores de p ≤ 0,05 através do teste T de Student.

RESULTADOS

Ao todo, foram distribuídos 230 protocolos para preenchimento. Apenas 113 (49,1%) foram respondidos.

O grupo incluía 71 homens (63%) e 41 mulheres (37%) (Figura 1), sendo que em um questionário não foi respondido o gênero. Destes, 34 responderam que faziam curso de especialização reconhecidos pela SBCP, e 75 responderam que faziam curso de especialização reconhecidos pelo MEC e SBCP, sendo que em 4 questionários não foi respondida essa questão.

Figura 1 - Proporção entre gêneros no ano estudado.

Figura 1 - Proporção entre gêneros no ano estudado.

Os procedimentos estéticos estão presentes na grande maioria dos cursos (87,27% dos cursos), em maior ou menor proporção, com média de 53,36% de procedimentos puramente estéticos em relação a cirurgias puramente reparadoras (Figura 2).

Figura 2 - Porcentagem de respostas dos especializandos (N=110) quando questionados sobre a proporção de procedimentos estéticos realizados no serviço. Mais prevalentes tem destaque (30%, 70% e 90%).

Figura 2 - Porcentagem de respostas dos especializandos (N=110) quando questionados sobre a proporção de procedimentos estéticos realizados no serviço. Mais prevalentes tem destaque (30%, 70% e 90%).

Os participantes foram questionados se receberam treinamento durante sua formação em áreas específicas que envolvem cirurgia reparadora, com os resultados dispostos conforme Tabela 1.

Tabela 1 - Recebeu treinamento na Área Especificada.

O procedimento em que se tem mais confiança em realizar foi o de abdominoplastia, e o que se tem menos confiança foi o de transplante capilar (Figura 3), sendo o valor 5 representando muita confiança e o valor 1 nenhuma confiança.

Figura 3 - Confiança em se realizar o procedimento, sendo 1= nenhuma confiança e 5= muita confiança.

Figura 3 - Confiança em se realizar o procedimento, sendo 1= nenhuma confiança e 5= muita confiança.

A área com maior interesse em aprofundar seus conhecimentos e habilidades foi a rinoplastia, seguida pelas técnicas de laser resurfacing e ritidoplastia (Figura 4).

Figura 4 - Número absoluto de respostas em que os entrevistados foram questionados sobre quais procedimentos gostariam de receber mais treinamento (poderiam responder mais de um procedimento).

Figura 4 - Número absoluto de respostas em que os entrevistados foram questionados sobre quais procedimentos gostariam de receber mais treinamento (poderiam responder mais de um procedimento).

O grau de satisfação com o curso de formação foi alto, com 41,07% dos respondedores apresentando-se satisfeitos com a formação que tiveram, 22,34% muito satisfeitos e apenas 3,57% insatisfeitos.

O número de procedimentos que o especializando acha necessário realizar pode ser avaliado na Figura 5.

Figura 5 - Quantidade de procedimentos que o especializando julga ser necessário para sentir-se confiante.

Figura 5 - Quantidade de procedimentos que o especializando julga ser necessário para sentir-se confiante.

Com relação ao número de procedimentos que o especializando fez durante sua formação, o mais realizado foi mamoplastia redutora, seguida de retalhos locais. Em contrapartida, as reconstruções de membros inferiores foram as que tiveram menor expressão (Figura 6).

Figura 6 - Média do número de cirurgias que os especializandos realizaram.

Figura 6 - Média do número de cirurgias que os especializandos realizaram.

A comparação das respostas dos participantes em relação ao número de procedimentos que julgam ser necessários para realizar a cirurgia com o número de procedimentos realizados, incluindo valor p, pode ser vista na Tabela 2, na qual as diferenças estatisticamente significantes estão destacadas em vermelho.

Tabela 2 - Procedimentos Necessários x Procedimentos Realizados.

Os especializandos afirmam estar preparados para realizar procedimentos estéticos, sendo que nenhum respondeu estar nada preparado, e apenas 4,6% deles declaram-se pouco preparados.

Trabalhar em clínica privada com grupo de cirurgiões foi a opção mais assinalada, seguida por clínica privada de forma isolada e instituições acadêmicas.

Curso de fellow é necessário para 64,54%, e as áreas de atuação mais desejadas podem ser avaliadas na Figura 7.

Figura 7 - Áreas de atuação com maior interesse pelos entrevistados.

Figura 7 - Áreas de atuação com maior interesse pelos entrevistados.

DISCUSSÃO

O número de protocolos não respondidos pode evidenciar, dentre outros, o desinteresse dos especializandos por expressar suas frustrações em relação aos seus cursos de residência, sendo respondidos apenas os protocolos dos que têm mais satisfação com a formação⁴.

A hegemonia masculina nas áreas cirúrgicas é uma constante, assim como verificado no trabalho de Scheffer & Cassinote⁵, no qual, em 2012, encontraram um total de 4.012 cirurgiões plásticos, 799 mulheres (19,9%) e 3.213 homens (80,1%), semelhante ao nosso estudo, porém com tendência ao aumento do número de mulheres.

Cursos de especialização reconhecidos pelo MEC e pela SBCP são a maioria.

No Brasil, os programas de especialização médica são regulamentados pela Lei nº 11.381, de 1 de dezembro de 2006⁶, pela Resolução da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), de 17 de maio de 2006⁷, e pelo regulamento interno do Departamento de Ensino dos Serviços Credenciados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)⁸.

A SBCP tem 89⁹ serviços de especialização credenciados, sendo necessários 6 anos de formação médica, 2 anos de especialização em Cirurgia Geral e 3 anos em Cirurgia Plástica.

O regulamento interno do Departamento de Ensino dos Serviços Credenciados (DESC) da SBCP, de 1997, é constituído por 23 artigos, que contemplam várias áreas necessárias ao aprendizado da especialidade, dentre elas:

Dessa forma, procedimentos estéticos estão previstos no regimento dos cursos de especialização médica em cirurgia plástica, que deve conter no mínimo, 85% de cirurgias reparadoras e, no máximo, 15% de cirurgias estritamente estéticas.

Os serviços que por finalidade estão mais direcionados à cirurgia reparadora (hospitais de referência em tratamento de sequelas de tumor, queimados e malformações congênitas) treinam seus residentes em áreas estéticas através de estágios obrigatórios em outros serviços para que o residente tenha a formação completa em todas as áreas da Cirurgia Plástica como o DESC preconiza. Entretanto, as respostas dos especializandos demonstra que há deficiência nesse sistema, que pode

ser explicado pela falta de supervisão dos estágios, ou até mesmo a ausência da realização destes. O mesmo ocorre com os serviços mais direcionados à cirurgia estética, e que treinam seus residentes em áreas reparadoras através de estágios em cirurgia reparadora. Outro ponto que deve ser considerado é a heterogeneidade do perfil de cirurgias realizadas pelos serviços de formação em Cirurgia Plástica que, diante disso, pode formar seu especializando com maior ênfase em cirurgia estética ou reparadora.

Algumas associações de especialistas, como a SBCP, têm normas para credenciar instituições para oferecimento de cursos de pós-graduação. Os critérios adotados para credenciamento das instituições pelas associações são variados, existindo normas particulares para cada uma. Algumas associações possuem critérios que podem ser até mais rigorosos que os do próprio MEC, como, por exemplo, avaliações anuais das instituições, enquanto o MEC faz avaliações quinquenais para obtenção de recredenciamento.

A falta de procedimentos de reconstrução de membros inferiores, reconstrução de mama, retalhos locais e tratamentos de úlceras por pressão parece inadmissível em um curso de formação em Cirurgia Plástica, visto que a área de atuação do cirurgião plástico envolve essas cirurgias, evidenciando uma deficiência grave nesse quesito. Wong et al.¹⁰ relataram que a deficiência na prática cirúrgica entre os cirurgiões plásticos no Reino Unido era um problema conhecido. Esses autores fizeram sugestões para melhorar a prática, entre elas cursos e demonstrações, consideradas importantes, mas insuficientes, pois a prática se desenvolve com participação no processo decisório e atuação no campo operatório.

O nível de confiança em se realizar procedimentos pode ser explicado pela grande demanda de pacientes que procuram tratamento. Os procedimentos com menor nível de confiança envolvem baixa demanda, falta de profissionais com conhecimentos e habilidades específicas para ensinar, além de alto custo de materiais necessários.

Interesse em ampliar seus conhecimentos em áreas que envolvem procedimentos estéticos (skin care, laser resurfacing, rinoplastia) corrobora o fato de mais e mais dos recém-formados perderam interesse na cirurgia reconstrutora, assim com aumentou o interesse em se dedicar à clínica privada. Em estudo feito pela Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, 1.250 cirurgiões plásticos afirmaram que o número de cirurgias plásticas reparadoras têm diminuído ao longo dos últimos 10 anos, em decorrência de escolha pessoal e do aumento da competitividade com outras áreas cirúrgicas¹¹.

O nível de satisfação com seus cursos foi alto, o que pode estar relacionado ao número de procedimentos realizados e com as expectativas, assim como a sensação da capacidade de realizar procedimentos estéticos.

Foi evidenciada baixa procura em áreas de atuação, o que pode refletir receio dos profissionais em restringir sua área de atuação, visto que muita dedicação é necessária em alguns campos, sendo outros deixados de lado, não por desinteresse do profissional, mas sim pela necessidade de dedicação à área de atuação.

Nos Estados Unidos da América, o comitê de especialização do conselho de acreditação médica educacional estabeleceu o mínimo de procedimentos cosméticos para os programas de especialização, que incluía 10 mamoplastias de aumento, 7 face lift, 8 blefaroplastias, 6 rinoplastias, 5 abdominoplastias, 10 procedimentos de lipoaspiração e 9 outros procedimentos cosméticos, sem diferenciar procedimentos reconstrutores/estéticos¹².

A média de cirurgias realizados pelos especializandos formados no Brasil está dentro desses parâmetros e também com o trabalho de Morrison et al.³, no qual os especializandos dos Estados Unidos foram questionados sobre sua formação e quantos procedimentos seriam necessários para sentirem-se confiantes em sua formação. O déficit em cirurgias reconstrutoras é uma constante em vários serviços de Cirurgia Plástica do Brasil, visto que muitos são direcionados apenas à cirurgia estética, o que reflete muito a característica do perfil dos especializandos atuais. Essas características são facilmente identificadas nos acadêmicos e médicos especializandos, quer seja pelos conhecimentos superficiais e fragmentados, desinteresse pela alta complexidade, interesse ao sedutor salário e qualidade de vida precoce, bem como pensamento individual e outros¹³.

CONCLUSÃO

Conforme já se tem discutido, é importante que os serviços credenciados da SBCP conheçam o perfil de cirurgias realizados em suas instituições, para que possam se adequar e manter a boa formação de seus especializandos, tanto na área da cirurgia reparadora como na estética. Deve- se levar em consideração as dificuldades encontradas para o financiamento dos serviços, principalmente para as instituições que atendem prioritariamente pacientes do SUS, como também a qualificação e dedicação do corpo docente. O aumento de profissionais de outras especialidades médicas realizando procedimentos que antigamente eram realizados apenas por cirurgiões plásticos é uma evidência de que a especialidade está sendo diluída e perdendo espaço. A capacitação com excelência dos especializandos vai garantir o futuro da Cirurgia Plástica em sua essência, tanto na vertente estética como na reparadora.