Reoperações após mamoplastias redutoras e mastopexias associadas a implantes de silicone

INTRODUÇÃO

A mamoplastia redutora e a mastopexia associadas à colocação de implantes de silicone ganhou muito popularidade na última década, sendo frequente a solicitação da inclusão de implantes de silicone em mamoplastias redutoras e mastopexias pelas pacientes. No entanto, a colocação de implantes de silicone nestas operações aumenta o risco de deiscências de sutura, exposição dos implantes, alterações das aréolas (alargamento, perda de sensibilidade) e mau posicionamento dos implantes^1-4, e leva a um índice maior de reoperações quando comparadas às mesmas cirurgias sem implantes⁴. Além disto, a expectativa das pacientes que solicitam a colocação de implantes de silicone em todos os tipos de mamoplastia é muito alta, pois existem muitos mitos em torno dos implantes de silicone, e muita confusão entre mamoplastia de aumento isolada, mastopexia e mamoplastia redutora. Este fato, associado a um índice maior de complicações, faz com que esta seja uma das cirurgias plásticas que, proporcionalmente, mais gera litígio nos Estados Unidos^2,3.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é apresentar uma série de casos de pacientes candidatas a reoperação após mastopexias e mamoplastias redutoras associadas a implantes de silicone, alertando sobre os riscos desta associação.

MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de pacientes, atendidas pelo autor na Clínica Avellan, insatisfeitas com o resultado de mastopexias e mamoplastias redutoras associadas a implantes de silicone e com desejo de reoperação.

Foram revisados os prontuários, no período de outubro de 2016 a janeiro de 2018, e selecionadas todas as pacientes cuja queixa principal na consulta foi a insatisfação com o resultado de uma mastopexia ou mamoplastia redutora associadas a implantes de silicone.

Os dados avaliados foram:

RESULTADOS

Foram revisados e incluídos prontuários de 14 pacientes. Destas, três pacientes realizaram a cirurgia primária com o autor e 11 com outros cirurgiões. O tempo entre a cirurgia primária e a consulta variou entre 2 meses e 12 anos (média de 27 meses). A posição dos implantes foi subglandular em 12 casos e submuscular em dois casos. Em seis casos, a cirurgia primária associada a colocação de implantes foi a mamoplastia redutora; a mastopexia foi realizada em sete casos. Em um caso foram realizadas as duas operações: no primeiro momento foi realizada uma mamoplastia redutora com colocação de implantes, e 6 meses depois uma mastopexia com aumento do volume das próteses.

O principal motivo de insatisfação, responsável por 78,5% das queixas, foi a perda de projeção do polo superior com abaulamento do polo inferior seguido por assimetria mamária e alterações cicatriciais, ambas com 50% das queixas. Houve um caso de complicação grave com necrose total de uma aréola. As queixas das pacientes foram representadas em um gráfico (Figura 1).

Figura 1 - Queixas apresentadas pelas pacientes.

Figura 1 - Queixas apresentadas pelas pacientes.

A reoperação não foi indicada em cinco pacientes. Todas se queixavam de perda de projeção do polo superior da mama e, além disto, quatro delas relataram o desejo de aumentar o volume das mamas. Nestes casos, o autor não indicou a reoperação, pois considerou que o resultado da cirurgia primária foi satisfatório e que as expectativas das pacientes eram irreais e não seriam atingidas com uma reoperação, mesmo com o aumento do volume dos implantes (Figura 2). Em nove casos a reoperação foi indicada pelo autor. Destes, cinco pacientes foram reencaminhadas para o cirurgião que realizou a cirurgia primária e não retornaram ao consultório, e quatro pacientes foram reoperadas pelo autor. Entre as pacientes reoperadas, uma paciente havia realizado a cirurgia primária com o autor, com colocação dos implantes em plano submuscular parcial e três haviam realizado a cirurgia com outros médicos e apresentavam implantes no plano subglandular.

Figura 2 - Caso de paciente com queixa de perda de projeção no polo superior da mama 6 meses após mastopexia com implante 300ml. O autor não indicou reoperação por considerar o resultado dentro do padrão esperado para a operação.

Figura 2 - Caso de paciente com queixa de perda de projeção no polo superior da mama 6 meses após mastopexia com implante 300ml. O autor não indicou reoperação por considerar o resultado dentro do padrão esperado para a operação.

A paciente que realizou a cirurgia primária com o autor queixava-se de assimetria mamária, com uma prótese em posição mais alta que a outra e com assimetria de altura das aréolas. Esta paciente foi submetida a reoperação com reposicionamento da prótese e aréola, mantendo o implante no plano submuscular. Entre as pacientes operadas por outros cirurgiões, duas apresentavam contratura capsular e ruptura dos implantes, em um caso ruptura unilateral e outro, bilateral. Ambas pacientes foram submetidas a capsulectomia total, troca de implantes com mudança de loja e do plano subglandular para o submuscular (Figuras 3 e 4). A terceira paciente havia sido submetida a duas operações em um período de 18 meses e queixava-se de má posicionamento dos implantes, com deslocamento inferolateral de uma das próteses, perda de projeção em polo superior, assimetria mamária, cicatriz hipertrófica e desejo de redução do volume das mamas. Esta paciente foi submetida a nova mastopexia com correção de assimetrias, confecção de nova loja para implantes no plano submuscular e redução do volume de 360 mL para 285 mL (Figuras 5 a 7).

Figura 3 - Pré e pós-operatório paciente com queixa de perda de projeção em polo superior das mamas, contratura grau 2 de Baker e ruptura bilateral dos implantes. Foi submetida a capsulectomia, troca de implantes 200ml para 250ml com mudança do plano subglandular para submuscular parcial.

Figura 3 - Pré e pós-operatório paciente com queixa de perda de projeção em polo superior das mamas, contratura grau 2 de Baker e ruptura bilateral dos implantes. Foi submetida a capsulectomia, troca de implantes 200ml para 250ml com mudança do plano subglandular para submuscular parcial.

Figura 4 - Peça cirúrgica mostrando implantes rompidos, fragmentos da cápsula e 6 siliconomas (diagnóstico confirmado por exame anatomopatológico).

Figura 4 - Peça cirúrgica mostrando implantes rompidos, fragmentos da cápsula e 6 siliconomas (diagnóstico confirmado por exame anatomopatológico).

Figura 5 - Frente. Pré e pós-operatório de 12 meses. Paciente submetida a nova mastopexia com redução de implantes de 360 mL para 285 mL e mudança do plano subglandular para submuscular.

Figura 5 - Frente. Pré e pós-operatório de 12 meses. Paciente submetida a nova mastopexia com redução de implantes de 360 mL para 285 mL e mudança do plano subglandular para submuscular.

Figura 6 - Mesma paciente da Figura 5 em posição oblíqua evidenciando a perda de projeção no polo superior e o abaulamento do polo inferior.

Figura 6 - Mesma paciente da Figura 5 em posição oblíqua evidenciando a perda de projeção no polo superior e o abaulamento do polo inferior.

Figura 7 - Mesma paciente da Figura 5 em decúbito dorsal evidenciando o deslocamento inferolateral do implante direito.

Figura 7 - Mesma paciente da Figura 5 em decúbito dorsal evidenciando o deslocamento inferolateral do implante direito.

DISCUSSÃO

A mastopexia associada à colocação de implantes de silicone é uma cirurgia complexa que apresenta altos índices de reoperação, mesmo nas mãos de cirurgiões experientes^1-3. O motivo é o fato de ser cirurgia com princípios conflitantes; enquanto na mastopexia existe a retirada de pele, na mamoplastia de aumento há a expansão dos tecidos¹. Na mamoplastia redutora, o conflito é ainda maior, pois o objetivo da operação é a redução das mamas com retirada de tecido mamário, e a colocação de uma prótese de silicone produz justamente o efeito contrário, obrigando o cirurgião a retirar mais tecido mamário para obter o mesmo resultado com relação à operação sem os implantes⁵. Este conflito aumenta o grau de dificuldade da operação e a possibilidade de complicações⁴, sendo o motivo pelo qual muitos cirurgiões preferem realizar a operação em dois estágios^6,7.

No presente estudo, recebemos uma paciente com necrose total do complexo areolomamilar. Apesar de autores sugerirem o risco aumentado de necrose nas mastopexias com implantes¹, este tipo de complicação não pode ser atribuído apenas ao fato da combinação das operações, já que estudos recentes mostraram que não existe aumento significativo do risco de necrose com esta combinação^4,8. Por outro lado, complicações menores, relacionadas aos tecidos, podem acometer uma a cada três pacientes operadas⁸. Metade das pacientes deste estudo queixavam-se de assimetria mamária e de alterações cicatriciais, especialmente cicatriz hipertrófica, corroborando a literatura que mostra aumento significativo de complicações relacionadas aos tecidos em pacientes com cirurgias combinadas^3,4,8.

No Brasil, a colocação de implantes de silicone em mamoplastias redutoras foi proposta por Saldanha⁵, com uma publicação ilustrada com bons resultados estéticos, mas sem nenhuma menção a complicações ou reoperações. Considerando que a colocação do implante de silicone não é fundamental para atingirmos o objetivo de uma mamoplastia redutora, levantamos alguns questionamentos sobre esta indicação. O primeiro é com relação aos implantes e aos riscos inerentes aos mesmos, em estudos controlados de acompanhamento por 10 anos, para aprovação pelo Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, as complicações relacionadas aos implantes são altas. Em um prazo de 10 anos, uma a cada três pacientes que possuem implantes mamários são submetidas à reoperações⁹. No período de 10 anos, a literatura relata rupturas em 8,5%⁹ a 24,2%¹⁰ das pacientes e contraturas em 15,8%⁹ a 20,5%¹⁰. Além disso, existem os linfomas anaplásicos de células gigantes relacionados aos implantes mamários, e cuja incidência de diagnóstico tem aumentado muito nos útimos cinco anos¹¹. Pensando no princópio hipocrático Primum non nocere, e considerando os riscos inerentes aos implantes bem como o fato que seu uso em mamoplastias redutoras não é fundamental para atingirmos o objetivo da operação, o autor prefere não utilizar implantes mamários de rotina nas mamoplastias redutoras primárias.

No presente estudo, percebemos que grande parte das mulheres que solicitam colocação de implantes em mamoplastias possuem expectativas irreais a respeito do efeito do implante mamário de silicone. Cerca de um terço das pacientes deste estudo que se consultaram com desejo de reoperar as mamas, apresentavam resultados estéticos bons, muito superiores aos resultados que ilustram as publicações internacionais^3,4,9 e a reoperação foi contraindicada. Supomos que a exigência das brasileiras com relação ao resultado é muito maior que das mulheres americanas e europeias. Acreditamos que essas expectativas irreais são exacerbadas por informações inadequadas divulgadas por leigos na internet, com postagem de resultados de antes e depois, mostrando, na maioria das vezes, resultados imediatos de pacientes recém-operadas com grande projeção do polo superior devido ao edema. Hoffman¹² também observou que “as pacientes veem fotos pela internet e acabam esperando resultados que os cirurgiões plásticos não conseguem alcançar”, sendo este o motivo de muitos processos judiciais. O fato da queixa mais frequente das pacientes deste estudo, especialmente nos casos em que não foi indicada a reoperação, ser a perda de projeção no polo superior, que é natural após a regressão do edema e acomodação dos tecidos, corrobora essa impressão. Por este motivo, é imprescindível que o cirurgião plástico passe tempo suficiente com sua paciente para entender suas expectativas com relação à cirurgia¹², e que atue como um educador discutindo o que é apresentado nos meios de comunicação e os resultados reais que podem ser obtidos pela cirurgia plástica.

Todas as pacientes que realizaram a operação primária com outro cirurgião plástico foram encorajadas a retornarem para reoperação com o mesmo médico. O autor sempre orienta que complicações e necessidade de retoque podem acontecer com qualquer cirurgião, e acontece inclusive com suas pacientes. Assim, deixamos claro que essas intercorrências fazem parte da rotina da cirurgia plástica, valorizando a especialidade e desencorajando demandas judiciais. Devemos ter muito cuidado ao atender as complicações dos colegas, evitando comentários que possam denegrir a imagem do mesmo ou da nossa especialidade. Sabemos que a cirurgia plástica é uma especialidade de meio e não de resultado¹³ e todos estamos sujeitos a complicações. A satisfação de receber agradecimento dos colegas pela condução ética do caso é muito superior a qualquer ganho financeiro que poderia ser auferido com a operação.

CONCLUSÃO

As mamoplastias redutoras e mastopexias associadas a implantes de silicone são cirurgias plásticas que possuem alto grau de complexidade. O índice elevado de complicações e a alta exigência das pacientes com o resultado fazem com que muitas pacientes fiquem insatisfeitas com o resultado e sejam candidatas a reoperação. A maior queixa das pacientes que consultam para reoperação é a perda de projeção no polo superior e o abaulamento do polo inferior; porém, cerca de um terço das pacientes insatisfeitas possuem resultados acima do padrão esperado para essas cirurgias. O cirurgião plástico deve entender bem os desejos das pacientes e informá-las sobre os riscos das mamoplastias redutoras e mastopexias associadas aos implantes de silicone e sobre os possíveis resultados e limitações da operação.