Complicações em abdominoplastia

Seroma

A formação de seroma é considerada a mais frequente complicação local na abdominoplastia, com índices próximos a 15%⁵.

Ainda é controverso se a associação da abdominoplastia com lipoaspiração desenvolve seroma pós-operatório com maior ou menor frequência. Estudo de Najera et al.⁶ citou índices de formação de seroma de 16% e 31,2% respectivamente, nos grupos de abdominoplastia tradicional e lipoabdominoplastia. Entretanto, a sub ou superestimativa desta complicação, por diferentes autores, reflete uma falta de padronização deste diagnóstico e, portanto, não está claro se, realmente, a associação com lipoaspiração aumenta o risco para formação de seroma pós-operatório.

Diversas estratégias foram descritas com o intuito de reduzir a incidência de formação de seroma pós-operatório em abdominoplastias. Uma delas consiste em preservar a fáscia de Scarpa, mantendo-a aderida à fáscia dos músculos retoabdominais e oblíquos externos durante dissecção do retalho abdominal. Costa-Ferreira^7,8 e Fang⁹ sugeriram que esta técnica permitiu remoção precoce dos drenos, referindo que este fato diminuiu o índice de formação de seroma em até 86%. Swanson et al.¹⁰, por sua vez, em ensaio clínico randomizado, relataram ceticismo com estas afirmações, uma vez que demonstraram índices de incidência de seroma próximo a 5,4% quando utilizava lâmina fria no descolamento do retalho abaixo da fáscia de Scarpa.

Outra estratégia reconhecida, e amplamente empregada, é a obliteração do espaço morto entre a fáscia de Scarpa e a fáscia dos músculos retoabdominais e oblíquos externos, descrita por Baroudi et al.¹¹, utilizando pontos de aderência do retalho descolado à parede abdominal. Seguindo mesmo raciocínio, Pollock et al.¹² referiram apenas um caso de seroma em 597 abdominoplastias realizadas ao longo de 12 anos, empregando suturas internas de alívio de tensão progressiva, isto é, fixação interna do retalho descolado.

Alguns autores utilizam cola de fibrina como selante durante o fechamento da abdominoplastia. Esta não é uma conduta recorrente em nosso meio.

Quando presente, o tratamento dos seromas é realizado com punções seriadas e terapia compressiva, e, em geral, este problema é resolvido sem maiores problemas. Injeção de corticoides e agentes esclerosantes não possuem respaldo na literatura e são medidas de exceção. Nos casos em que o seroma é volumoso, ou mesmo persistente após múltiplas punções, a reintervenção cirúrgica, ocasionalmente, e a inserção de drenos são necessárias.

Infecção

Infecção é a segunda complicação local mais comumente observada em abdominoplastias, com incidência estimada entre 1% e 3,8%, sob a forma de infecção da ferida operatória e/ou seroma infectado^1,5.

Pacientes imunossuprimidos, desnutridos e diabéticos são mais propensos a infecção pós-operatória, especialmente se associados à obesidade^13-15.

Tabagismo também aumenta o risco de infecção em até 12,7% comparado com 5% em não fumantes, conforme estudo de Manassa et al.¹⁶. Isto é explicado pela vasoconstrição decorrente dos agentes presentes no cigarro, que alteram a microcirculação cutânea, diminuem a imunidade celular intrínseca, além de necrose tecidual e, por vezes, seroma oculto.

Sevin et al.¹⁷ demonstraram redução no índice de infecção de 13% para 4% quando utilizada dose única de antibioticoprofilaxia pré-indução anestésica, sem benefícios adicionais de manter esquemas de profilaxia pós-operatória. Entretanto, este não é um consenso estabelecido. Diversos autores mantêm antibioticoprofilaxia por 48 h pós-operatórias ou mais, conforme sua experiência. Esta deve ser, portanto, realizada de acordo com a experiência do cirurgião e protocolos hospitalares específicos das instituições nas quais o mesmo realiza seus procedimentos cirúrgicos¹⁸.

Quando presentes, os sinais clássicos de infecção (dor, calor, rubor, endurecimento, eritema), deve ser realizada hipótese diagnóstica de infecção da ferida operatória ou seroma infectado, e iniciar antibioticoterapia direcionada em conformidade com a cultura e antibiograma do material retirado para exame. Nos casos refratários a este tratamento, reabordagem cirúrgica com ampla drenagem deve ser discutida.

Necrose cutânea e deiscência de ferida operatória

A necrose cutânea em abdominoplastias pode se apresentar desde formas simples, como epiteliólise autolimitada e pequenas deiscências, até necroses extensas com perda de substância em planos profundos, com índices de 3-4,4%. Necrose isolada do umbigo, por sua vez, ocorre em cerca de 0,2% dos casos, geralmente decorrente de plicatura excessiva ao redor desta estrutura^1,5.

Tabagismo é reconhecido como principal fator de risco para essa condição, uma vez que triplica as chances de evolução para necrose cutânea. O paciente deve abandonar o hábito de fumar por, pelo menos, dois meses antes do procedimento cirúrgico¹⁶.

Durante o intraoperatório, dissecção limitada em direção às perfurantes intercostais, lipoaspiração limitada na região supraumbilical e fechamento por camadas, sem tensão, são as medidas mais seguras no sentido de evitar necrose cutânea. No pós-operatório, deve-se evitar uso de cintas ou similares muito apertadas. Grandes hematomas, seroma oculto e infecção também devem ser investigados e tratados prontamente.

Também deve-se evitar cirurgias prolongadas e associação com outras cirurgias estéticas no mesmo ato cirúrgico, fatores conhecidos de aumento de risco para aumento de morbidade pós-operatória^19,20.

Quando estabelecida, a pequena necrose e/ou deiscência deve ser manipulada de maneira conservadora. A maioria destes casos são tratados com curativos, pomadas hidratantes e desbridantes químicos, com período de recuperação que pode levar de semanas a meses.

As necroses extensas e profundas devem ser manejadas com desbridamento cirúrgico de modo a estimular formação de tecido de granulação e propiciar ressutura, fechamento primário retardado, enxertia cutânea ou mesmo cicatrização por segunda intenção. Estratégias como oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa têm benefício comprovado, e podem ser indicadas quando necessário (Figura 2).

Figura 2 - Necrose abdominal e seroma infectado decorrente de lipoaspiração e abdominoplastia. Paciente no vigésimo pós-operatório de lipoaspiração e abdominoplastia, admitida com febre e saída de secreção purulenta pela ferida operatória. A: Necrose abdominal; B: Seroma infectado; C: Tecido de granulação decorrente de desbridamento e terapia por pressão negativa; D: Resultado final após enxertia.

Figura 2 - Necrose abdominal e seroma infectado decorrente de lipoaspiração e abdominoplastia. Paciente no vigésimo pós-operatório de lipoaspiração e abdominoplastia, admitida com febre e saída de secreção purulenta pela ferida operatória. A: Necrose abdominal; B: Seroma infectado; C: Tecido de granulação decorrente de desbridamento e terapia por pressão negativa; D: Resultado final após enxertia.

turas elásticas no fechamento de feridas complicadas, porém ainda não há evidência científica embasada suficiente para esta prática.

Para os casos de assimetrias e cicatrizes inestéticas decorrentes de necrose cutânea, pode ser empregado, tardiamente, o uso de expansores cutâneos para solução deste problema (Figura 3).

Figura 3 - Assimetria e cicatriz inestética decorrente de cicatrização por segunda intenção em necrose abdominal pós lipoaspiração e abdominoplastia. Paciente em pós-operatório tardio de lipoaspiração e abdominoplastia com relato de tabagismo e uso de cinta apertada no pós-operatório. Evoluiu com necrose do retalho abdominal transposto da região supraumbilical. Manejada com desbridantes químicos tópicos e antibioticoterapia, evoluiu com cicatriz inestética por segunda intenção e mau posicionamento do umbigo por retração cicatricial.

Figura 3 - Assimetria e cicatriz inestética decorrente de cicatrização por segunda intenção em necrose abdominal pós lipoaspiração e abdominoplastia. Paciente em pós-operatório tardio de lipoaspiração e abdominoplastia com relato de tabagismo e uso de cinta apertada no pós-operatório. Evoluiu com necrose do retalho abdominal transposto da região supraumbilical. Manejada com desbridantes químicos tópicos e antibioticoterapia, evoluiu com cicatriz inestética por segunda intenção e mau posicionamento do umbigo por retração cicatricial.

Hematoma

Com incidência próxima a 2%, hematoma é a terceira complicação local mais frequente em abdominoplastias.

O principal fator de risco para ocorrência de hematoma é alteração pressórica intra e pós-operatória, hemostasia inadequada e coagulopatias preexistentes. Não foi identificado aumento do risco para hematoma quando há associação com lipoaspiração^21,22.

Presença de dreno não previne formação de hematoma, porém, a mudança do débito e do aspecto da drenagem servem para verificar ocorrência de hematoma.

Muitas vezes, o hematoma é assintomático ou não diagnosticado, e não gera maiores consequências. Entretanto, hematomas volumosos podem evoluir com instabilidade hemodinâmica e compressão do retalho descolado, o que pode propiciar necrose cutânea, e devem ser prontamente explorados (Figura 4).

Figura 4 - Hematoma volumoso pós-abdominoplastia. Paciente em pós-operatório recente de abdominoplastia que evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Submetida à drenagem de urgência de volumoso hematoma decorrente de sangramento de vaso perfurante abdominal (não identificado). Nota-se que o dreno presente não preveniu a formação do hematoma.

Figura 4 - Hematoma volumoso pós-abdominoplastia. Paciente em pós-operatório recente de abdominoplastia que evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Submetida à drenagem de urgência de volumoso hematoma decorrente de sangramento de vaso perfurante abdominal (não identificado). Nota-se que o dreno presente não preveniu a formação do hematoma.

Tromboembolismo venoso

A incidência de tromboembolismo varia, na literatura, entre 0,3-1,1%, considerando casos confirmados por ultrassonografia Doppler venosa. Assume-se que ocorra um número maior de casos subclínicos, que se resolvem espontaneamente sem desenvolvimento de sintomatologia específica.

Pacientes com IMC > 30 kg/m² apresentam maior risco de desenvolver tromboembolismo em cirurgias abdominais. Quando a abdominoplastia é associada a outras outras cirurgias intra-abdominais, o risco aumenta para 2,17% em comparação com 0,76% quando associada a outras cirurgias estéticas no mesmo ato operatório^23,24. Estudo de Gemperli et al.²⁵, por outro lado, demonstrou segurança na associação com procedimentos cirúrgicos intra-abdominais quando há boa concordância e prática cirúrgica entre os grupos envolvidos.

Relatos de embolia gordurosa secundária à abdominoplastia isolada ou lipoaspiração sem lipoenxertia são raros. Evidências recentes no tocante aos riscos de lipoenxertia glútea e embolia gordurosa, recomendam lipoenxertia em plano subcutâneo exclusivo, evitando injeções intramusculares, e longe da emergência dos vasos glúteos (Multi-Society Gluteal Fat Grafting Task Force issues safety advisory urging practitioners to reevaluate technique; disponível em: https://www.surgery.org/sites/default/files/Gluteal-Fat-Grafting-02-06-18_0.pdf).

O uso de quimioprofilaxia para prevenção do tromboembolismo venoso é controverso, não devendo ser aplicado indiscriminadamente em todos os pacientes. Newall et al.²⁶, em estudo retrospectivo, e Hatef et al.²⁷, em estudo de revisão, demonstraram diminuição da incidência de tromboembolismo venoso com utilização de heparina de baixo peso molecular em cirurgias abdominais e de contorno corporal; entretanto, evidenciaram mais desenvolvimento de hematoma nestes casos.

Sistemas de avaliação, como a Escala de Caprini, são validados na prática médica geral e extrapolados para a cirurgia plástica. São úteis na indicação da profilaxia de tromboembolismo, embora cada caso deva ser analisado individualmente²⁸.

Cessação do tabagismo um mês antes da cirurgia, deambulação precoce, uso de meias elásticas compressivas e compressor pneumático de membros inferiores devem ser indicados a todos os pacientes com procedimentos com duração maior do que uma hora, incluindo as plásticas abdominais^29,30.

Insuficiência respiratória

Há um risco teórico de aumento da pressão abdominal e consequente disfunção respiratória em pacientes submetidos a  plicatura exagerada dos músculos retoabdominais. A avaliação da redução do conteúdo abdominal com o paciente em posição de supino e confirmação, pelo anestesiologista, da ventilação adequada, durante a plicatura e ao término do procedimento, são estratégias para se evitar esta complicação.

Óbito

Mortes decorrentes de abdominoplastias são raras, sem registro nas séries mais recentes. Assume-se que a maioria decorra de complicações anestésicas ou tromboembolismo maciço perioperatórios.