Reconstruction using the customized fibular microsurgical flap for treatment of mandibular bone defect
Tratamento dos defeitos ósseos mandibulares por meio do retalho microcirúrgico de fíbula obtido pela abordagem lateral na perna

INTRODUÇÃO

A reconstrução craniofacial pode envolver muitas vezes áreas extensas de defeitos ósseos em regiões mal vascularizadas, especialmente depois de operações ou radioterapia. Em tais casos, a sobrevida dos enxertos ósseos poderá estar comprometida mesmo em curto prazo. Nos casos de reconstrução mandibular, temos observado que a utilização de tecido ósseo vascularizado tem oferecido resultados muito superiores. O suprimento vascular intrínseco assegura sobrevida do enxerto ósseo e pronta cicatrização^11-13. Uma vez que as células permanecem viáveis, o osso cicatriza da mesma forma que uma fratura, ao invés de passar por um processo tênue e lento de substituição¹⁴. No presente caso, descrevemos a reconstrução mandibular utilizando enxerto de fíbula.

OBJETIVO

Demonstrar a ténica de reconstrução de mandíbula com retalho microcirúrgico de fíbula por abordagem lateral e discutir outras alternativas de tratamento.

MÉTODO

EVS, masculino, 58 anos, portador de ameloblastoma de mandíbula. Após avalição pré-operatória; foi submetido a ressecção de cerca de 13 cm do segmento mandibular, preservando a região do côndilo. Como medida de segurança oncológica, submeteu-se à reconstrução tardiamente, tendo permanecido por um tempo superior a 6 meses com placa de reconstrução para estabilização da mandíbula e preservação do contorno da face.

A técnica de reconstrução foi realizada como se segue: após a incisão cutânea na face lateral da perna e confecção de dois retalhos dermocutâneos que permitam a exposição da região lateral da perna – loja fibular, foram identificados pequenos ramos cutâneos que foram cauterizados. Ramos perfurantes fasciocutâneos foram ligados e o septo foi separado da borda posterior da fíbula. A dissecção continua separando os músculos peroneiros, deixando uma porção de 1-3 mm de músculo e o músculo sóleo. A dissecção então seguiu em direção ao septo intermuscular anterior, separando os músculos peroneiros dos músculos extensores, e separando os extensores da membrana interóssea. A dissecção então foi realizada posteriormente em direção à fíbula, deixando outra porção de 1 cm do músculo flexor do hálux com os vasos peroneiros associados. A quantidade de osso requerida é calculada por meio do molde tridimensional obtido por computação gráfica pela equipe da bucomaxilofacial responsável pelo acompanhamento do caso. A osteotomia foi então executada subtraindo o segmento fibular (Figura 1). A fim de proteger os vasos peroneiros durante as osteotomias, afastadores maleáveis foram posicionados adjacentes à fíbula na sua superfície medial. Cortes proximal e distal foram feitos. Os vasos peroneiros foram identificados e ligados ao nível da osteotomia distal. A extremidade distal da fíbula foi tracionada lateralmente e posteriormente e a membrana interóssea incisada medialmente aos vasos peroneiros iniciando no ponto distal. Conexões adicionais com o flexor longo do hálux e os músculos tibiais posteriores na superfície posteromedial da fíbula foram seccionados, deixando uma porção de 1 cm. Os vasos peroneiros foram então seguidos até sua origem junto aos vasos tibiais posteriores. É recomendado que se observe a perfusão do segmento ósseo, desinflando o torniquete, antes da ligadura do pedículo⁹. O paciente permaneceu 7 dias internado, sob contínuas monitoração e hidratação, a fim de prevenir trombose e infecção. O follow-up do segmento transplantado foi realizado por meio de eco-Doppler e tomografias de face, até a liberação para a equipe da bucomaxilofacial; responsável pela colocação dos enxertos osseointegrados (Figura 2).

Figura 1 - Transoperatório da dissecção do retalho microcirúrgico de fíbula.

Figura 1 - Transoperatório da dissecção do retalho microcirúrgico de fíbula.

Figura 2 - Impressão tridimensional, reconstrução de mandíbula com retalho microcirúrgico de fíbula customizado.

Figura 2 - Impressão tridimensional, reconstrução de mandíbula com retalho microcirúrgico de fíbula customizado.

RESULTADOS

Não foi observada necrose ou infecção do retalho microcirúrgico transplantado, monitorado por meio de eco-Doppler durante os dias de internação. Houve edema importante na face, que começou a regredir após cerca de 7 dias. O acompanhamento do segmento ósseo transplantado por meio de estudos seriados topográficos identificou boa coartação óssea, sem evidência de reabsorção. O tempo de seguimento foi de 6 meses.

DISCUSSÃO

Várias regiões têm sido utilizadas como zonas doadoras para reconstrução mandibular, incluindo a crista ilíaca, o arcabouço costal, a espinha da escápula, o segundo metatarsiano, o rádio e a fíbula.

A abordagem lateral com a criança em posição supina é mais apropriada, permitindo a dissecção de uma elipse de pele quando necessário. A elipse de pele pre ser utilizada para preenchimento do assoalho da língua. Outras vantagens são rápida dissecção e menor probabilidade de lesão do nervo peroneiro superficial como na abordagem anterior. A principal desvantagem é a necessidade de iniciar a dissecção proximal, na qual os vasos peroneiros estão localizados profundamente no septo intermuscular. É importante em crianças preservar ao menos os 4 cm distais da fíbula e executar uma sinostose tíbia-fíbula a fim de prevenir deformidade em valgo.

A reconstrução anatômica da mandíbula representa um desafio para o cirurgião devido à sua complexidade da função da mandíbula e as peculiaridades do tratamento das lesões cérvico-fasciais¹⁰. Os retalhos de crista íliaca e fíbula proporcionam maior quantidade óssea¹⁰. Normalmente, são os escolhidos no tratamento quando se encontra lesões de mandíbula extensa, como no caso apresentado.

A fíbula é considerada versátil, preferida por alguns autores se houver reconstrução anterior de mandíbula. O seu rico cumprimento ósseo e vascularização permitem remodelamento por meio de múltiplas osteotomias¹¹. Proporciona até 25 cm de osso bicortical uniforme; já o pedículo, em geral, 8 cm. Apresenta a vantagem de permitir atuação simultânea de duas equipes, dissecção do retalho e a ressecção oncólogica¹⁰. Desde que se preserve a continuidade da porção cortical interna, a fíbula por ser moldável; a fim de trazer o pedículo vascular¹³. Os implantes osteointegrados tendem a permanecer mais firmes, uma vez que o tecido ósseo é mais rígido¹³.

Nesse contexto, a abordagem lateral utiliza o septo intermuscular posterior entre os músculos peroneiros anteriormente e o músculo sóleo posteriormente, como plano de secção da fíbula. Para demarcar o retalho, uma linha é desenhada desde a porção cefálica da tíbia até o maléolo lateral, indicando o curso submuscular subcutâneo da fíbula. O ponto médio dessa linha é demarcado, indicando a posição aproximada dos vaso nutridor¹⁵. Esse vaso é considerado como o ponto central do segmento ósseo doador. Outra linha é desenhada ao longo da borda lateral dos músculos peroneiros – septo intermuscular posterior.

CONCLUSÃO

O principal objetivo da reconstrução mandibular é a reparação da dentição e função mastigatória. Os resultados podem ser avaliados segundo aspectos estéticos como simetria facial, assim como funcional, mastigação, fala e deglutição¹¹. Nesse contexto, o resultado desse caso corroborou com o demonstrado em evidências, uma vez que evidenciou a reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo de fíbula como uma boa técnica operatória.