Distração osteogênica para tratamento tardio de plagiocefalia
Osteogenic distraction for late treatment of plagiocephaly

INTRODUÇÃO

A craniossinostose é uma alteração morfológica resultante da fusão prematura de uma ou múltiplas sínfises cranianas, com incidência de 1 a cada 2.000 a 2.500 nascimentos¹.

A plagiocefalia refere-se a um plano coronal assimétrico do crânio. Esse formato pode ser resultante da sinostose coronal unilateral (plagiocefalia anterior) ou da sinostose unilateral lambdoide (plagiocefalia posterior)^2,3.

Um conjunto de alterações mecânicas e bioquímicas no desenvolvimento do crânio são possíveis causas de craniossinostose⁴. Um menor estímulo ao crescimento da calota sobre as suturas levaria a um fechamento precoce destas⁵.

Para o diagnóstico, além da história clínica, o exame físico se mostra peça fundamental. Após suspeita clínica levantada, um estudo radiológico deve ser realizado, sendo a tomografia computadorizada o método mais acurado⁶. A tomografia tridimensional, juntamente com dados antropométricos, tem como fim documentar a existência e extensão da sinostose, além de visualizar possíveis alterações de parênquima e apresentar fins de planejamento cirúrgico.

A abordagem cirúrgica, que se mostra necessária em grande parte dos casos, principalmente naqueles em que há indícios de aumento da pressão intracraniana e atrasos no desenvolvimento neurológico, deve ser realizada precocemente⁷. As modalidades de tratamento utilizadas para a correção da plagiocefalia são diversas, e o momento da intervenção se mostrou essencial para a decisão da melhor técnica a ser aplicada. Apesar desse momento ideal de intervenção ainda ser motivo de muita discussão, o que se observou foi que a abordagem de pacientes com idade mais avançada se mostra até hoje um desafio⁸.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é propor uma nova abordagem da distração osteogênica como técnica para correção da plagiocefalia.

MÉTODO

Entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2019, foram tratados três pacientes com plagiocefalia com a técnica de distração osteogênica. Esses pacientes foram admitidos no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal (CAIF), Curitiba, PR.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Após a infiltração do couro cabeludo com uma solução de lidocaína e adrenalina, são feitas suturas contínuas compressivas ao redor da incisão. A incisão é feita em forma de W atrás da linha do cabelo, e a dissecção no plano subgaleal é realizada até a margem supraorbitária, evitando lesões supraorbitais e do nervo supratroclear.

O forame supraorbital é destacado com o uso de um descolador, e a dissecção se estende no plano subperiosteal liberando tecido periorbitário e borda orbital lateral. Os cortes propostos à osteotomia frontal são marcados com azul de metileno, dividindo o osso frontal afetado em duas partes: superior, que engloba o osso escamoso achatado, e a inferior, correspondente à parte orbitária (Figura 1). A ideia principal dessa técnica é manter o periósteo entre as duas partes.

Figura 1 - Marcação do retalho.

Figura 1 - Marcação do retalho.

A incisão é feita e o osso é exposto. Uma serra reciprocante e/ou um osteótomo são usados para realizar a craniotomia sem remover o periósteo entre as duas partes do osso frontal afetado, de modo que ele seja mantido pediculado e a dura-máter seja destacada do retalho ósseo (Figura 2). O osso frontal é deixado in situ, mas projetado como um retalho de avanço. O teto orbital e as laterais também são osteotomizados e deixados in situ sem qualquer osteossíntese. Dois distratores cranianos de titânio são fixados na borda lateral do retalho (osso temporal e parietal), e fixados com parafusos de titânio no vetor planejado de avanço (Figura 3). As hastes do distrator são colocadas através do couro cabeludo e exteriorizadas pela incisão (Figura 4). A incisão coronal é fechada com suturas contínuas, sem drenagem, e curativo não compressivo é aplicado (Figura 5).

Figura 2 - Retalho de avanço.

Figura 2 - Retalho de avanço.

Figura 3 - Dois distratores cranianos de titânio fixados na borda lateral do retalho.

Figura 3 - Dois distratores cranianos de titânio fixados na borda lateral do retalho.

Figura 4 - Dois distratores cranianos de titânio fixados na borda lateral do retalho.

Figura 4 - Dois distratores cranianos de titânio fixados na borda lateral do retalho.

Figura 5 - Fechamento da incisão coronal.

Figura 5 - Fechamento da incisão coronal.

RESULTADOS

Duas pacientes eram do sexo feminino e um do sexo masculino. A idade média da realização do procedimento foi de 6,7 anos (3,2 a 9,8 anos). O tempo médio de distração foi de 120 dias. Um paciente ainda não concluiu o tratamento, e permanece realizando distração até o período em que este artigo foi escrito.

Apenas uma paciente apresentou complicação pós-operatória após 2 anos do ínicio da distração. Paciente evoluiu com abscesso em região temporal esquerda, sendo realizada drenagem e debridamento com sucesso.

Dois pacientes receberam alta com boa evolução pós-operatória, após 10 anos de acompanhamento.

DISCUSSÃO

O manejo, assim como o diagnóstico dos pacientes com plagiocefalias, exige uma equipe multidisciplinar, preferencialmente uma equipe de cirurgia craniofacial, e deve ocorrer preferivelmente nas primeiras semanas após o nascimento⁹. Tal time irá avaliar desfechos em curto e longo prazo relacionados à deformidade, incluindo efeitos no crescimento, estado funcional e estético e bem estar psicossocial do paciente, e com isso definir a melhor conduta a ser tomada¹⁰.

Nos casos de deformidade leve com fusão parcial da sínfise, sem evidências clínicas de hipertensão intracraniana ou atrasos no desenvolvimento neurológico, uma conduta expectante, apenas observacional, é tomada^11,12. A intervenção cirúrgica se mostra necessária quando uma dismorfologia mais significativa é demonstrada, principalmente quando há indícios de aumento na pressão cerebral. O tratamento intervencionista tem como objetivos a liberação das suturas fundidas, permitindo crescimento e desenvolvimento satisfatórios do encéfalo, assim como a normalização do formato da fronte e cabeça e a minimização do comprometimento funcional. Estudos mostram que o momento ideal para uma intervenção situa-se entre o 6º e o 9º mês de vida¹³. Nosso estudo pode avaliar pacientes que obtiveram tratamento cirúrgico tardio com sucesso.

Alguns autores defendem que postergar o ato cirúrgico pode resultar em progressão da deformidade com possíveis alterações compensatórias secundárias e desenvolvimento de problemas neuropsiquiátricos. Já outros alegam que atrasar a intervenção poderia trazer benefícios como uma menor necessidade de revisões secundárias futuras¹⁴.

Fairley e cols. demonstraram que pacientes diagnosticados com plagiocefalia entre o 1º e o 2º mês de vida poderão ser submetidos à intervenção endoscópica com realização de craniotomia extensa e osteotomias, preferencialmente entre o 2º e 3º mês de vida, e posterior tratamento com órteses, uma vez que métodos mais invasivos poderiam trazer morbidades que suplantariam os benefícios na população neonatal¹⁵.

A intervenção mais precoce também é defendida por outros autores, uma vez que a criança mais nova poderia ter a vantagem de um maior potencial osteogênico e de crescimento dural e maior maleabilidade óssea^16,17. Por outro lado, os riscos cirúrgicos, principalmente os relacionados à perda sanguínea, em crianças menores são mais consideráveis^16,17.

Caso o paciente receba o diagnóstico após dois meses de idade, a cirurgia mostra maiores benefícios quando realizada entre o 6º e o 9º mês de vida^16,17. A idade ideal para realização das mais diversas modalidades cirúrgicas para correção da plagiocefalia e das demais craniossinostoses permanece sendo, ainda, motivo de debates entre especialistas, sendo que uma resposta definitiva para tal questão ainda não foi encontrada^16,17. Observamos a realização de uma técnica cirúrgica, sem complicações significativas, realizada com sucesso em pacientes na infância.

O objetivo do tratamento primário da sinostose unicoronal gira em torno do alívio da assimetria fronto-orbital, sendo a abordagem mais eficaz a reformulação da fronte e o avanço fronto-occipital, especialmente nos pacientes mais velhos e aqueles com dismorfologia mais significativa. Poderá ser realizado um avanço uni ou bifrontal, dependendo da gravidade da deformação, sendo a craniotomia bilateral quase sempre necessária, juntamente com o avanço da banda ipsilateral ou bilateral supraorbital. Classicamente, utilizou-se a técnica convencional de cranioplastia em tempo único, mas devido a complicações e resultados insatisfatórios, novas técnicas foram desenvolvidas.

Disponíveis hoje no arsenal terapêutico, encontram-se molas que proporcionam um movimento ósseo lento e seu reposicionamento na topografia desejada, sendo esse dispositivo geralmente recomendado para crianças mais novas. Outro dispositivo, e o preferível atualmente, é o distrator ósseo para reposicionamento da calota craniana, promovendo o movimento simultâneo do terço médio facial e região frontal, em monobloco. Esse processo baseia-se na formação de tecido ósseo novo entre dois segmentos fraturados e progressivamente separados por meio de tração controlada pelo dispositivo distrator. Seu uso é mais recomendado em crianças com pelo menos 6 meses de vida, uma vez que o osso mais jovem apresenta maior fragilidade¹⁸.

Como vantagens em relação à cranioplastia clássica, a distração osteogênica traria um menor tempo operatório, redução do sangramento e de possíveis coleções extradurais decorrentes do procedimento, diminuindo a incidência de infecções devido a uma menor formação de espaço morto, uma maior preservação do suprimento vascular dural e um menor estresse sobre o escalpo. Por não necessitar de área doadora e ser um processo de remodelação gradual, seria o mais aconselhável em uma população mais velha, cuja capacidade de remodelamento ósseo já é mais restrita¹⁹.

Iyengar RJ e cols. demonstraram em estudo de coorte com crianças com craniossinostose não sindrômica e não tratada, com idade média de 6,8 anos, que apesar de apresentaram maiores índices de cefaleia desabilitante, atrasos de desenvolvimento, anomalias estéticas consideráveis e malformações de Chiari, a reconstrução craniana ainda proporciona benefícios no que concerne ganhos estéticos e funcionais²⁰. No entanto, o aconselhamento das família em relação à melhor conduta nessa faixa etária ainda se mostra um desafio devido à falta de dados quanto aos riscos e benefícios em longo prazo. Em nosso estudo, podemos observar um benefício estético considerável, com poucas complicações.

CONCLUSÃO

A técnica de distracão osteogênica em paciente com idade mais avançada mostrou-se uma técnica segura e com bons resultados estéticos funcionais.