Scalp reconstruction with local flap technique + skin graft at the same surgical time: case report
Reconstrução de couro cabeludo com a técnica de retalho local + enxerto no mesmo tempo cirúrgico: relato de caso

INTRODUÇÃO

O carcinoma espinocelular (CEC) é um câncer de pele bastante comum caracterizado pela proliferação maligna dos queratinócitos da epiderme ou seus apêndices. Usualmente se desenvolve de lesões precursoras como ceratose actínica e a doença de Bowen, mas o mesmo pode se originar de novo, a partir de radiodermatite, feridas crônicas ou transtornos inflamatórios crônicos da pele. Representa 20-50% dos cânceres de pele. Apesar de, em sua maioria, serem erradicados satisfatoriamente por excisão cirúrgica, alguns subtipos têm maior probabilidade de recorrência, metástase e morte^1,2.

A reconstrução do couro cabeludo, quando se trata de uma lesão grave ou extensa, representa um grande desafio para o cirurgião devido à elasticidade limitada da pele nessa região, aspecto tridimensional do crânio e a necessidade de cobertura da calota craniana³.

Foram já descritos diferentes métodos de reconstrução como perfuração da tábua externa, enxertos de pele, retalhos locais de couro cabeludo, retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e reimplante^4,5.

A realização de retalho de rotação local associado a enxertia de pele é um procedimento cirúrgico realizado em tempo único, provendo a cobertura das áreas desvitalizadas com um tecido viável e bem vascularizado^4,5.

OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo relatar o caso de ressecção de tumor extenso de couro cabeludo e a reconstrução realizada em mesmo tempo cirúrgico no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do HU/UFSC em agosto de 2018.

MÉTODO

Revisão de prontuário e registro fotográfico com descrição do caso e revisão da literatura.

RESULTADOS

Paciente masculino de 67 anos, natural e procedente de Florianópolis, aposentado, exposto cronicamente a radiação solar, com histórico de lesão grande na região frontoparietal esquerda de tempo incerto de evolução, crescimento lento, não dolorosa, móvel, sangrativa, irregular, elevada (Figura 1).

Figura 1 - Lesão tumoral de couro cabeludo.

Figura 1 - Lesão tumoral de couro cabeludo.

Foi realizada biópsia da lesão, a qual confirmou tratar-se de CEC moderadamente diferenciado invasivo. Exames de imagem não evidenciavam invasão da calota craniana, tampouco metástases linfonodais cervicais.

Foi optado pela ressecção cirúrgica do tumor sob anestesia geral, com margens de segurança laterais de 1 cm e profunda, incluindo o periósteo da calota craniana (Figura 2). Foi retirada ainda lesão menor à direita de cerca de 3 cm. Realizou-se rotação de retalho de couro cabeludo baseado na artéria occipital para cobertura óssea e enxertia de pele total abdominal, na área doadora do retalho (Figura 3) que permanecia com periósteo íntegro. Mantido curativo de Brown em área de enxertia por 5 dias.

Figura 2 - Transoperatório após ressecção do tumor.

Figura 2 - Transoperatório após ressecção do tumor.

Figura 3 - Pós-operatório imediato com rotação do retalho e enxertia cutânea.

Figura 3 - Pós-operatório imediato com rotação do retalho e enxertia cutânea.

Foi realizado o seguimento ambulatorial de duas em duas semanas, evidenciando-se viabilidade absoluta do retalho e do enxerto cutâneo após 41 dias de tratamento cirúrgico (Figura 4). O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, com margens periféricas e profundas livres de neoplasia.

Figura 4 - Pós-operatório tardio.

Figura 4 - Pós-operatório tardio.

DISCUSSÃO

O CEC é uma condição clínica com múltiplos fatores de risco nos quais encontramos exposição crônica ao sol, radiação, inflamação ou feridas crônicas, que se desenvolve a partir das células escamosas da pele, sendo uma patologia oncológica tratável preferencialmente por meio da cirurgia, mesmo em casos mais avançados¹.

A excisão com margens de segurança adequadas é fundamental quando se tem em mente a reconstrução imediata do defeito e muitas vezes não se tem disponível o exame de congelação. Por isso, alguns serviços optam pela reconstrução em um segundo tempo, após confirmação de margens histopatológicas.

A técnica do retalho de rotação do couro cabeludo, associada a enxertia de pele da área doadora do retalho, mostra-se uma técnica segura e com possibilidade da extensão da margem profunda até além do nível periosteal, trazendo maior segurança ao procedimento; fator que não é possível quando optado pelo enxerto direto, que necessita integridade do periósteo para obter sucesso⁵. Possui ainda vantagens como uma alopecia limitada e previsível, além da necessidade de intervenção cirúrgica única. Pelo contrário, técnicas como cicatrização por segunda intenção requerem recuperação mais prolongada, fechamento primário requer defeitos menores que 3 cm e, reimplante, citado em algumas referências como tratamento de escolha, requer equipe treinada e especializada e viabilidade do tecido a ser reimplantado⁴.

Cabe salientar que, sempre que disponível, o exame de congelação deve ser utilizado para maior segurança das margens de ressecção.

CONCLUSÃO

O tratamento de lesões limitadas de couro cabeludo com retalho local + enxerto no CEC, ou mesmo outras condições cirúrgicas, se necessário, é efetivo como terapia definitiva para essa patologia.