Face pilomatricoma - ''pursue string suture'' treatment
Pilomatricoma de face - tratamento com bolsa concêntrica

INTRODUÇÃO

O pilomatricoma (PM) ou tumor calcificante de Malherbe é uma neoplasia benigna dos anexos cutâneos. Caracteriza-se por um nódulo solitário, firme, móvel e não aderente aos planos profundo e coloração eritema-violácea. Possui crescimento lento e pode estar localizado na região subcutânea ou intradérmica. Predomina em sexo feminino. O diagnóstico pode ser feito por meio do exame físico, exame de imagem e da citologia. O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica, independente da localização da lesão. Se indicada em lesões em fases mais tardias, pode acarretar desagravo estético^1-3. Nesse contexto, realizamos no presente caso o fechamento por sutura em bolsa – “pursue string suture”, que resultou em pequeno enrugamento inicial, e que foi se reduzindo após duas semanas.

OBJETIVO

Demonstrar o tratamento do pilomatricoma de face pela utilização da sutura em bolsa concêntrica.

MÉTODO

MRK, 3 anos, feminino, apresentava lesão exofítica medindo 3×3 cm na face ao nível do sulco nasogeniano esquerdo, friável ao toque (Figura 1). De crescimento evolutivo, sem bordos perolados, sem evidência de infecção ativa. Foi encaminhado pelo Serviço de Dermatologia para os cuidados da equipe cirúrgica. O exame demonstrava aspecto avermelhado, friável, sangrava ao toque, parecia desprender-se da pele adjacente. Após avaliação dermatológica, ficou sugerido o diagnóstico de pilomatricoma. O tratamento cirúrgico proposto foi a ressecção completa da lesão a fim de previnir recidiva, o que acarretou deformidade visível de cerca de 2 cm de diâmetro na face. A técnica utilizada de fechamento consistiu de sutura em bolsa concêntrica – “pursue string suture” – em alternativa à tradicional excisão elíptica utilizada nesse  (Figura 2). O fechamento circular em bolsa permitiu o fechamento direto do defeito, por meio da utilização de pontos de vicryl rapidez 4-0 absorvível, que foram cobertos com micropore e substituídos conforme a evidência de secreção. O resultado obtido foi avaliado sobretudo pela presença de cicatriz perceptível na face, considerando outra alternativa de tratamento que acarretaria como defeito residual a presença de cicatriz de maior comprimento na face (Figura 3).

Figura 1 - Exame físico evidenciando aspecto avermelhado, friável; e sangrava ao toque.

Figura 1 - Exame físico evidenciando aspecto avermelhado, friável; e sangrava ao toque.

Figura 2 - Ressecção em bloco da lesão, deformidade visível de cerca de 2 cm de diâmetro na face.

Figura 2 - Ressecção em bloco da lesão, deformidade visível de cerca de 2 cm de diâmetro na face.

Figura 3 - A técnica utilizada de fechamento consistiu de sutura em bolsa concêntrica – pursue string suture.

Figura 3 - A técnica utilizada de fechamento consistiu de sutura em bolsa concêntrica – pursue string suture.

RESULTADOS

Não houve deiscência de pontos de sutura, se bem que se percebia imediatamente depois do procedimento pequeno orifício central que poderia permitir a entrada de microrganismos. O primeiro curativo foi substituído depois de 48 horas, e a cada 2 dias caso houvesse secreção ou presença de infecção. Não houve infecção, mas havia por cerca de 3-5 dias pequena quantidade de secreção provavelmente relacionada à presença de pequena abertura na área “enrugada” da pele. Na consulta de revisão após cerca de 15 dias, a sutura desprendeu-se espontaneamente, deixando a cicatriz de aspecto avermelhado com um diâmetro aproximado de 3 mm. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de pilomatricoma, e margens livres de tumor. O seguimento clínico consistiu de 12 meses após a ressecção. Não houve recidiva da lesão. A cicatriz permaneceu avermelhada por todo esse período, mas não se percebeu distorção na linha do lábio e no sulco nasogeniano.

DISCUSSÃO

O pilomatricoma foi descrito pela primeira vez em 1880 por Malherbe e Chenantais como um “epitelioma calcificante”, com provável origem nas células das glândulas sebáceas. Em 1961, Forbis e Helwig propõem o termo “pilomatricoma” após demonstrar que as células do córtex do folículo piloso dão origem à lesão¹. Considerado uma neoplasia de pele benigna, o pilomatricoma representa 0,001% a 0,003% de todos os espécimes dermatopatológicos³.

É tipicamente encontrado na população pediátrica, porém a ocorrência em adultos também já foi relatada e está frequentemente associada a malignidade². O pilomatricoma ocorre mais comumente na cabeça e pescoço, em especial na região pré-auricular¹. Excetuando-se linfonodos, constituem o segundo tumor mais excisado em crianças, atrás apenas de cistos epidermoides. Quarenta por cento dos casos ocorrem em pacientes abaixo de 10 anos de idade⁷.

Há um grande número de erros diagnósticos, devido a apresentações clínicas incomuns e/ou desconhecimento desse tumor por parte do médico generalista³. O diagnóstico diferencial inclui cistos dermoides, cistos sebáceos, seios pré-auriculares remanescentes de fenda branquial, adenopatias, hemangiomas ou tumores malignos de partes moles. O uso de ultrassom, tomografia e ressonância magnética podem auxiliar a investigação do pilomatricoma, principalmente para diferenciação de PM pré-auriculares de neoplasia de glândula parótida⁵. O diagnóstico definitivo é dado a partir da análise anatomopatológica.

Na maioria do casos, o polimatricoma apresenta-se como lesão única, assim como apresentado pelo paciente; no entanto, quando múltiplas, associam-se a desordens como síndrome de Gardner, gliomatose cerebral, sarcoidose, entre outras⁴. Regressão espontânea é pouco frequente. O tratamento indicado é a excisão cirúrgica completa da lesão. Apresentam-se essenciais as margens laterais de 1 cm, a fim de minimizar a recorrência local. Outrossim, devido à aderência do tumor à derme, deve-se ressecar a pele adjacente ao tumor⁶. No presente relato, demonstramos de que forma pode ser realizada a excisão completa de uma lesão benigna na face, sem a necessidade de um planejamento de abordagem elíptico, de forma que a cicatriz residual se torne menos aparente. Cabe ressaltar que, qualquer que seja a técnica utilizada, é fundamental que o espécime patológico seja enviado para o patologista, que vai confirmar a presença de margens livres de tumor, bem como o diagnóstico etiológico da lesão.

A recorrência do pilomatricoma é rara (2% a 6 %). Caso ocorra, o cirurgião deve atentar para a possiblidade de variante maligna: pilomatrix-carcinoma⁶. A criança submetida à resseccão cirúrgica foi acompanhada por cerca de um ano, em que não se observaram sinais de recidiva da lesão.

Houve acentuada redução do comprimento da cicatriz esperada caso fosse utilizada uma excisão elíptica nas linhas de força da face. O fechamento por sutura em bolsa representa uma opção com cicatriz reduzida após a excisão do pilomatricoma de face.

CONCLUSÃO

O fechamento por sutura em bolsa – “pursue string suture” – representa uma opção com cicatriz reduzida após a excisão do pilomatricoma de face.