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35ª Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica - Year2019 - Volume34 - (Suppl.1)

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0064

ABSTRACT

Introduction: Skin cancer is one of the most frequent pathologies in plastic surgery. The approach is complex, given that its staging and treatment guidelines are constantly being revised, and implying changes that have occurred lately. The objective of this work is to update the staging of the CEC (squamous cell carcinoma), and CBC (basal cell carcinoma), to the year 2018.
Method: This is a bibliographical, narrative, non-systematic review, based on searches of Pubmed, AJCC, NCCN and UICC.
Results: The main change in the AJCC 2018 is the addition of a TNM for head and neck ECC, and the elimination of another ECC chapter of topographies; this problem can be used for CBC. For palpebral neoplasms, changes occurred mainly in the N category.
Conclusions: Knowing the staging of skin cancer is essential for the management of patients in a coordinated and comprehensive way. In 2018, important concepts were incorporated, especially for head and neck carcinomas.

Keywords: Neoplasms of the eyelids; Head and neck neoplasms; Staging of neoplasms

RESUMO

Introdução: O câncer de pele é uma das patologias mais frequentes na cirurgia plástica. A abordagem é complexa, uma vez que suas diretrizes de estadiamento e tratamento estão sendo constantemente revisadas, e implicando mudanças ocorridas ultimamente. O objetivo deste trabalho é atualizar o estadiamento do CEC (carcinoma espinocelular) e do CBC (carcinoma basocelular) para o ano de 2018.

Método: Trata-se de uma revisão bibliográfica, narrativa, não sistemática, baseada em buscas de PubMed, AJCC, NCCN e UICC.

Resultados: A principal mudança no AJCC 2018 é a adição de um TNM para CEC de cabeça e pescoço, e a eliminação de outro capítulo CEC das topografias; podendo esse problema ser usado para CBC. Para neoplasias palpebrais, mudanças ocorreram principalmente na categoria N.

Conclusão: Conhecer o estadiamento do câncer de pele é essencial para o manejo dos pacientes de maneira coordenada e abrangente. Em 2018, conceitos importantes foram incorporados, especialmente para carcinomas de cabeça e pescoço.

Palavras-chave: Neoplasias palpebrais; Neoplasias de cabeça e pescoço; Estadiamento de neoplasias


INTRODUÇÃO

O termo câncer de pele refere-se ao conjunto de tumores malignos derivados do revestimento da pele, sendo o câncer mais frequente em humanos, com incidência que vem aumentando nos últimos anos.

A classificação corrente o divide em dois grupos: cancro da pele melanoma (melanoma cutâneo), originado a partir dos melanócitos da pele, e cancro da pele não melanoma ou cancro da pele (NMSC), dentro do qual as estrelas de frequência são carcinomas cutâneos1.

O carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC) são os subtipos mais frequentes nos carcinomas cutâneos. O CBC é um tumor epitelial maligno da localização da pele, que surge a partir de células pluripotentes da camada basal da epiderme e folículos pilosos e tipo bainha, e é o cancro mais comum2,3.

O CEC, também chamado epidermoide, é um tumor maligno das células queratinizadas da epiderme e seus anexos. Ela compromete a pele e as mucosas com epitélio escamoso e é o segundo tipo de câncer de pele mais frequente2,4.

Esses tumores diferem em sua origem celular, em sua biologia tumoral, em sua capacidade de apresentar comprometimento regional e sistêmico, o que terá implicações no estadiamento e terapêutica5.

Quarenta anos de atualizações no estadiamento do câncer são publicadas pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), que desde 1980 são realizadas em sua maioria, de acordo com (tumor, node, metástase) a Unidade de TNM Internacional contra o câncer (UICC)6.

Essa informação é uma fonte importante para o desenvolvimento de diretrizes diagnósticas e terapêuticas, como a National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

No último ano houve um grande aumento nas publicações sobre câncer de pele, gerando evidências científicas para mudanças importantes nessas diretrizes internacionais.

OBJETIVO

Realizar uma revisão da literatura para atualizar o estadiamento e o tratamento cirúrgico dos carcinomas cutâneos até 2018.

MÉTODO

Foi realizada uma revisão bibliográfica, não sistemática e narrativa, por meio de uma pesquisa no PubMed e digitada com os termos “câncer de pele”, “carcinoma”, “espinocelular”, “basocelular” em inglês e espanhol, a partir do ano de 2018. O guia NCCN 2018, a oitava edição do AJCC e referências a esses documentos foram incluídos.

Os critérios de estadiamento anteriores foram considerados e as modificações feitas para 2018.

RESULTADOS

CEC

Os resultados são descritos pela primeira vez para CEC de topografia da pálpebra diferente, em seguida, CBC diferente da pálpebra e, finalmente, carcinoma palpebral.

A oitava edição do AJCC foi publicada em 2016, mas entra em vigor a partir de janeiro de 2018, devido ao acordo feito por organizações internacionais7.

Estadiamento do carcinoma de células escamosas, além da pálpebra.

A oitava edição do AJCC considerou primeira CEC de cabeça e pescoço como uma seção separada e inclui a CEC inferior relação lábio com radiação UV. Nas edições anteriores, o CCNM referia-se a qualquer local8 (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Carcinomas de cabeça e pescoço. Categoria T.
SQUAMOUS CELL CARCINOMA
T-stage AJCC 7th edition (2010) AJCC 8th edition (2017)
TI <2cm, <2HRF <2cm
T2 ≥2cm or any size +≥2HRF ≥2cm but <4cm
T3 Invasion of orbit, maxilla, mandible or temporal bones ≥4cm or any size with deep invasion or perineural invasion or minor bone erosion
T4 nvas on of skeleton (ax a or appendicu ar) or PN ofsku base T4a Gross cortical bone/marrow invasion T4b Skull base invason &/or skull base foramen involvement
Tabela 1 - Carcinomas de cabeça e pescoço. Categoria T.
Tabela 2 - Comparação da sétima e da oitava edição.
T category T criteria N category N criteria for pathologic N M category M criteria
TX Primary tumor cannot be identified NX Regional lymph nodes cannot be assessed M0 No distant metastasis
Tis Carcinoma in situ N0 No regional lymph node metastasis M1 Distant metastasis
TI Tumor <2 cm in greatest dimension N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, ≤3 cm in greatest dimension and ENE-*    
T2 Tumor ≥2 cm but <4 cm in greatest dimension N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node ≤3 cm in greatest dimension and ENE+; or >3 cm but not >6 cm in greatest dimension and ENE- ; or metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension and ENE- ; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension and ENE-    
T3 Tumor ≥4 cm in clinicai diameter OR minor bone erosion OR perineural invasion OR deep invasion N2a Metastasis in single ipsilateral or contralateral node ≤3 cm in greatest dimension and ENE +; or in a single ipsilateral node >3 cm but not >6 cm in greatest dimension and ENE-    
TA Tumor with gross cortical bone/marrow, skull base invasion, and/or skull base foramen invasion N2b Metastasis in multiple ipsilateral nodes, none >6 cm in greatest dimension and ENE-    
TAa Tumor with gross cortical bone/marrow invasion N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension and ENE-    
TA£> Tumor with skull base invasion and/or skull base foramen involvement N3 Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest dimension and ENE -; or in a single ipsilateral node >3 cm in greatest dimension and ENE+; or multiple ipsilateral, contralateral, or bilateral nodes, any with ENE +    
    N3a Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest dimension and ENE-    
    N3b Metastasis in a single ipsilateral node >3 cm in greatest dimension and ENE+ ; or multiple ipsilateral, contralateral, or bilateral nodes, any with ENE +    

Obtained with permission from AJCC Câncer Staging Manual, 8th edition, Springer International Publishing, New York, New York, © 2017. ENE. Extranodal extension.

* Extension through the lymph node capsule into surrounding connective tissue, with or without stromal reaction.

Deep invasion is defined as invasion beyond subcutaneous fat or >6 mm (as measured from granular layer of adjacent normal epidermis to the base of the tumor). Perineural invasion is defined as tumor cells within the nerve sheath of a nerve deeper than the dermis or measuring ≥0.1 mm. or presentinq with clinical or radiographic involvement of named nerves without skull base invasion.

Tabela 2 - Comparação da sétima e da oitava edição.

Nele, os tumores localizados na pálpebra são excluídos, para os quais há uma classificação independente (Tabela 2). Tumores também localizados fora da cabeça e pescoço são excluídos, tendo classificações específicas para CEC de pênis, vulva e do períneo; portanto, topografias diferentes das mencionadas não possuem um estágio na nova edição da AJCC, sendo essa uma de suas críticas6,8.

Por outro lado, a UICC TNM publica em sua oitava edição para cutânea carcinomas do tronco e membros, que difere principalmente na categoria N; sendo esse o principal guia usado no Reino Unido/Europa9.

No dia 8 de AJCC edição capítulo “CEC não parpado não lábio», que refere o acima do resto da edição topografias omitido.

Na sétima edição da AJCC, para CEC foi incluído um número de fatores de alto risco que permitiram mudança da categoria de um tumor primário T, independentemente do tamanho (o que representou uma melhoria significativa sobre as edições anteriores) (Tabela 1). No entanto, todos os fatores de risco não foram incluídos, e uma das críticas focadas em dentro do estádio T2 foi uma grande heterogeneidade em termos de risco e prognóstico, concentrando-se a maioria dos tumores de mau prognóstico nessa categoria10,11.

A oitava edição da AJCC, ao contrário das mencionadas acima, leva em consideração a influência da espessura do tumor, o diâmetro da fibra do nervo afetado e a profundidade de invasão do CEC no prognóstico desses para classificar T8 (Tabela 2).

Por outro lado, essa nova edição da AJCC, ao contrário da anterior, não considera a topografia tumoral e a diferenciação histológica para o estadiamento, uma vez que não há evidências suficientes quanto ao seu valor prognóstico7,12.

Em relação à categoria N, na oitava edição, baseia-se no esquema compartilhado por outros tumores de cabeça e pescoço (Tabela 2).

Como parte do estadiamento regional na CEC, surgiu controvérsia em relação ao estudo do linfonodo sentinela (LS). Estudos mostram que o risco de um positivo aumenta GC com Breslow, especialmente mais que 6 mm, e também com um diâmetro de tumor de mais de 2 cm. No entanto, poucos estudos analisaram a associação entre sobrevida e GC. De acordo com a NCCN, pode ser considerada a sua variante de alto risco CEC, sabendo que o benefício de sobrevivência e indicando a perceber que permanece inacabada4.

CBC

Na oitava edição do AJCC, um capítulo da CEC e outros carcinomas de pele “todas as topografias” é excluído, não um novo capítulo para CBC é publicado.

Por outro lado, como já mencionado, a UICC tem uma categoria para CEC e CBC de cabeça e pescoço e outras topografias.

Com base nisso, vários autores afirmam que para CBC de cabeça e pescoço a mesma encenação CEC é usada, e outros carcinomas topografias ser classificadas de acordo com a sétima edição7.

Parpado carcinomas

Estudos têm mostrado que a aplicação da oitava edição do AJCC carcinoma categoria T pálpebra alterado por cerca de 75% de doentes (em comparação com a sétima edição), notando uma redistribuição dos mesmos dentro dos subcategorias T1 a T413.

Critérios como “a necessidade de enucleação ou exenteration” foram eliminados na oitava edição da AJCC, também invasão perineural, no 7º T3 a edição classificado como um tumor, independentemente do tamanho do tumor e camadas anatômicas cometidas13.

No entanto, demonstra-se que perineural está associado com tumores maiores pálpebra e comportamento mais agressivo, que continua a ser uma importante descoberta14.

Além disso, houve diferenças nos critérios “tamanho do tumor” e “localização anatômica” dos mesmos, e invasão de estruturas anatômicas precisas14 (Tabela 3).

Tabela 3 - Carcinoma palpebral, oitava edição.
American Joint Commitee on Cancer (AJCC)  neoplasm staging system for tumors of the eyelid skin /th and 8th edition
Primary tumor (T) Description. 7th edition (2010)   Description. 8th edition (2018)
Tx primary tumor cannot be assessed Tx primary tumor cannot be assessed
T0 no evidence of primary tumor T0 no evidence of primary tumor
Tis carcinoma in situ Tis carcinoma in situ
T1 tumor ≤ 5 mm not invading tarsal plate or lid margin T1 tumor  ≤ 10 mm in greatest dimension
    T1a tumor does not invade the tarsal plate or eyelid margin
    T1b tumor invades the tarsal plate or eyelid margin
    T1c tumor involves full thickness of the eyelid
T2   T2 tumor › 10 mm ≤  20 mm, or tumor of any size invading tarsal plate or lid margin
T2a tumor › 5 mm ≤ 10 mm, or tumor of ay size invading tarsal plate or lid margin T2a tumor does not invade the tarsal plate or eyelid margin
T2b tumor  › 10 mm ≤  20 mm, or tumor of any size involving full thickness of eyelid T2b tumor invades the tarsal plate or eyelid margin
    T2c tumor involves full thickness of the eyelid
T3   T3 tumor › 20 mm ≤  30 mm, or tumor of any size invading tarsal plate or lid margin
T3a tumor › 20 mm or tumor of any size invading ocular or orbit structures, or tumor of any size with perineural invasion T3a tumor does not invade the tarsal plate or eyelid margin
T3b tumor of any size complete resection of wich would require enucleation, exenteration, or bone resection T3b tumor invades the tarsal plate or eyelid margin
    T3c tumor involves full thickness of the eyelid
T4 tumor of any size not resectable due to invasion of ocular, orbital, or craniofacial structures including brain. T4 any eyelid tumor that invaes adjacent ocular, orbital, or facial structures
    T4a tumor invades ocular or intraorbital structures
    T4b tumor invades (or erodes through) the bony walls of the orbit or extends to the paranasal sinuses or invades the lacrimal sac/ nasolacrimal duct or brain
Regional lymph nodes (N) Description. 7th edition (2010)   Description. 8th edition (2018)
Nx regional lymph nodes cannot be assessed Nx regional lymph nodes cannot be assessed
cN0 no regional lymph node metastasis based on clinical exam or imaging cN0 no regional lymph node metastasis based on clinical exam or imaging
pN0 no regional lymph node metastasis based on lymph node histopathology pN0 no regional lymph node metastasis based on lymph node histopathology
N1 regional lymph node metastasis N1 metastasis in a single ipsilateral lymph node, ≤  3 cm in greatest dimension
    N1a metastasis in a single ipsilateral lymph node, based on clinical evaluation or imaging findings
    N1b metastasis in b single ipsilateral lymph node, based on lymph node biopsy
    N2 metastasis in a single ipsilateral lymph node › 3 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes
    N2a metastasis documented based on clinical evaluation or imaging findings
    N2b metastasis documented based on microscopic findings on lymph node biopsy
Distant metastasis (M) Description. 7th edition (2010)   description. 8th edition (2018)
Mx distant metastasis cannot be assessed Mx distant metastasis cannot be assessed
M0 no distant metastasis M0 no distant metastasis
M1 distant metastasis M1 distant metastasis

referencia: Thakar, B., Esmaeli, B. Change in Eyelid Carcinoma T category with use of the 8th Versus 7th Edition of  the American Joint Comitee on Cancer. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2018; 35 (1) p38-41.

Tabela 3 - Carcinoma palpebral, oitava edição.

Assim como para a categoria N para o cancro da pálpebra, que também foi revisto na oitava edição, sendo a maior mudança que leva em conta o número de metástases dos nódulos linfáticos e topografia dos mesmos, também apresentam subcategorias b, sendo tão o diagnóstico foi alcançado pelo biópsia de linfonodo (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O estadiamento e tratamento dos tumores cutâneos está sob constante revisão e atualização.

As últimas atualizações criam uma categoria de carcinomas de cabeça e pescoço, incluindo CEC e CBC, com uma persistência independente do carcinoma palpebral.

Vários autores criticam a exclusão de alguns fatores de alto risco; a ausência de um sistema de estadiamento específico para o carcinoma basocelular ou para outras formas de câncer de pele não melanoma (excluindo o CCM, que possui seu próprio sistema de estadiamento desde 2010); a exclusão de locais fora da cabeça e do pescoço, o que significa que alguns casos não podem ser organizados de acordo com a oitava edição da AJCC.

No entanto, o sistema parece ter melhorado significativamente em comparação com as edições anteriores, levando em consideração fatores relevantes que foram negligenciados no passado, embora séries de validação sejam necessárias para comprová-lo.

Com relação ao carcinoma palpebral, especificamente, a oitava edição apresenta uma abordagem mais objetiva e consistente na designação da categoria T, com uma mudança nessa categoria sendo observada em 75% dos pacientes13.

CONCLUSÃO

Conhecer o estadiamento do câncer de pele é essencial para o manejo dos pacientes de maneira coordenada e abrangente. Em 2018, conceitos importantes foram incorporados, especialmente para carcinomas de cabeça e pescoço.

REFERÊNCIAS

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2. http://dx.doi.org/10.1016/S0190-9622(08)81509-5 https://doi.org/10.1016/S0190-9622(08)81509-5

3. Clinical N, Guidelines P, Guidelines N. Basal Cell Skin Cancer; 2019.

4. Clinical N, Guidelines P, Guidelines N. Squamous Cell Skin Cancer; 2019.

5. Hornblas J. Cirugia plastica, patologia quirurgica. Delta (ed.). Montevidéu, Uruguai; p. 60-70.

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12. Keohane SG, Proby CM, Newlands C, Motley RJ, Nasr I, Mohd Mustapa MF, et al. The new 8th edition of TNM staging and its implications for skin cancer: a review by the British Association of Dermatologists and the Royal College of Pathologists, U.K. Br J Dermatol; 2018. PMID: 29923189

13. Thakar SD, Sc B, Esmaeli B. Change in Eyelid Carcinoma T Category With Use of the 8th Versus 7th Edition of the American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2018; 35(1):38-41.

14. Clauser L, Tieghi R, Galiè M. Palpebral ptosis: Clinical classification, differential diagnosis, and surgical guidelines: An overview. J Craniofac Surg; 2006. PMID: 16633170











1. Hospital de Clínicas, Montevidéu, Uruguai.

Endereço Autor: Ana Laura Cunha Rua Berro, nº 1093 - Montevideo, MVD, Uruguai CEP 11300 E-mail: pitu1488@hotmail.com

 

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