INTRODUÇÃO
O termo câncer de pele refere-se ao conjunto de tumores malignos derivados do
revestimento da pele, sendo o câncer mais frequente em humanos, com incidência que
vem aumentando nos últimos anos.
A classificação corrente o divide em dois grupos: cancro da pele melanoma (melanoma
cutâneo), originado a partir dos melanócitos da pele, e cancro da pele não melanoma
ou cancro da pele (NMSC), dentro do qual as estrelas de frequência são carcinomas
cutâneos1.
O carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC) são os subtipos mais
frequentes nos carcinomas cutâneos. O CBC é um tumor epitelial maligno da
localização da pele, que surge a partir de células pluripotentes da camada basal da
epiderme e folículos pilosos e tipo bainha, e é o cancro mais comum2,3.
O CEC, também chamado epidermoide, é um tumor maligno das células queratinizadas da
epiderme e seus anexos. Ela compromete a pele e as mucosas com epitélio escamoso e
é
o segundo tipo de câncer de pele mais frequente2,4.
Esses tumores diferem em sua origem celular, em sua biologia tumoral, em sua
capacidade de apresentar comprometimento regional e sistêmico, o que terá
implicações no estadiamento e terapêutica5.
Quarenta anos de atualizações no estadiamento do câncer são publicadas pela American
Joint Committee on Cancer (AJCC), que desde 1980 são realizadas em sua maioria, de
acordo com (tumor, node, metástase) a Unidade de TNM Internacional
contra o câncer (UICC)6.
Essa informação é uma fonte importante para o desenvolvimento de diretrizes
diagnósticas e terapêuticas, como a National Comprehensive Cancer Network
(NCCN).
No último ano houve um grande aumento nas publicações sobre câncer de pele, gerando
evidências científicas para mudanças importantes nessas diretrizes
internacionais.
OBJETIVO
Realizar uma revisão da literatura para atualizar o estadiamento e o tratamento
cirúrgico dos carcinomas cutâneos até 2018.
MÉTODO
Foi realizada uma revisão bibliográfica, não sistemática e narrativa, por meio de
uma
pesquisa no PubMed e digitada com os termos “câncer de pele”, “carcinoma”,
“espinocelular”, “basocelular” em inglês e espanhol, a partir do ano de 2018. O guia
NCCN 2018, a oitava edição do AJCC e referências a esses documentos foram
incluídos.
Os critérios de estadiamento anteriores foram considerados e as modificações feitas
para 2018.
RESULTADOS
CEC
Os resultados são descritos pela primeira vez para CEC de topografia da pálpebra
diferente, em seguida, CBC diferente da pálpebra e, finalmente, carcinoma
palpebral.
A oitava edição do AJCC foi publicada em 2016, mas entra em vigor a partir de
janeiro de 2018, devido ao acordo feito por organizações internacionais7.
Estadiamento do carcinoma de células escamosas, além da pálpebra.
A oitava edição do AJCC considerou primeira CEC de cabeça e pescoço como uma
seção separada e inclui a CEC inferior relação lábio com radiação UV. Nas
edições anteriores, o CCNM referia-se a qualquer local8 (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 - Carcinomas de cabeça e pescoço. Categoria T.
| SQUAMOUS CELL CARCINOMA |
| T-stage AJCC 7th edition (2010) |
AJCC 8th edition (2017) |
| TI |
<2cm, <2HRF |
<2cm |
| T2 |
≥2cm or any size +≥2HRF |
≥2cm but <4cm |
| T3 |
Invasion of orbit, maxilla, mandible or temporal
bones
|
≥4cm or any size with deep invasion or
perineural invasion or minor bone erosion
|
| T4 |
nvas on of skeleton (ax a or appendicu ar) or PN
ofsku base
|
T4a Gross cortical bone/marrow invasion T4b Skull
base invason &/or skull base foramen involvement
|
Tabela 1 - Carcinomas de cabeça e pescoço. Categoria T.
Tabela 2 - Comparação da sétima e da oitava edição.
| T category |
T criteria |
N category |
N criteria for pathologic N |
M category |
M criteria |
| TX |
Primary tumor cannot be identified |
NX |
Regional lymph nodes cannot be assessed |
M0 |
No distant metastasis |
| Tis |
Carcinoma in situ |
N0 |
No regional lymph node metastasis |
M1 |
Distant metastasis |
| TI |
Tumor <2 cm in greatest dimension |
N1 |
Metastasis in a single ipsilateral lymph node,
≤3 cm in greatest dimension and ENE-*
|
|
|
| T2 |
Tumor ≥2 cm but <4 cm in greatest
dimension
|
N2 |
Metastasis in a single ipsilateral lymph node
≤3 cm in greatest dimension and ENE+; or >3
cm but not >6 cm in greatest dimension and ENE- ;
or metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm
in greatest dimension and ENE- ; or in bilateral or
contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension
and ENE- |
|
|
| T3 |
Tumor ≥4 cm in clinicai diameter OR minor
bone erosion OR perineural invasion OR deep invasion† |
N2a |
Metastasis in single ipsilateral or contralateral
node ≤3 cm in greatest dimension and ENE +; or
in a single ipsilateral node >3 cm but not >6 cm in
greatest dimension and ENE- |
|
|
| TA |
Tumor with gross cortical bone/marrow, skull base
invasion, and/or skull base foramen invasion
|
N2b |
Metastasis in multiple ipsilateral nodes, none
>6 cm in greatest dimension and ENE- |
|
|
| TAa |
Tumor with gross cortical bone/marrow
invasion
|
N2c |
Metastasis in bilateral or contralateral lymph
nodes, none >6 cm in greatest dimension and
ENE- |
|
|
| TA£> |
Tumor with skull base invasion and/or skull base
foramen involvement
|
N3 |
Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest
dimension and ENE -; or in a single ipsilateral node
>3 cm in greatest dimension and ENE+; or multiple
ipsilateral, contralateral, or bilateral nodes, any with ENE
+ |
|
|
| |
|
N3a |
Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest
dimension and ENE- |
|
|
| |
|
N3b |
Metastasis in a single ipsilateral node >3 cm
in greatest dimension and ENE+ ; or multiple
ipsilateral, contralateral, or bilateral nodes, any with ENE
+ |
|
|
Tabela 2 - Comparação da sétima e da oitava edição.
Nele, os tumores localizados na pálpebra são excluídos, para os quais há uma
classificação independente (Tabela 2).
Tumores também localizados fora da cabeça e pescoço são excluídos, tendo
classificações específicas para CEC de pênis, vulva e do períneo; portanto,
topografias diferentes das mencionadas não possuem um estágio na nova edição da
AJCC, sendo essa uma de suas críticas6,8.
Por outro lado, a UICC TNM publica em sua oitava edição para cutânea carcinomas
do tronco e membros, que difere principalmente na categoria N; sendo esse o
principal guia usado no Reino Unido/Europa9.
No dia 8 de AJCC edição capítulo “CEC não parpado não lábio», que refere o acima
do resto da edição topografias omitido.
Na sétima edição da AJCC, para CEC foi incluído um número de fatores de alto
risco que permitiram mudança da categoria de um tumor primário T,
independentemente do tamanho (o que representou uma melhoria significativa sobre
as edições anteriores) (Tabela 1). No
entanto, todos os fatores de risco não foram incluídos, e uma das críticas
focadas em dentro do estádio T2 foi uma grande heterogeneidade em termos de
risco e prognóstico, concentrando-se a maioria dos tumores de mau prognóstico
nessa categoria10,11.
A oitava edição da AJCC, ao contrário das mencionadas acima, leva em consideração
a influência da espessura do tumor, o diâmetro da fibra do nervo afetado e a
profundidade de invasão do CEC no prognóstico desses para classificar T8 (Tabela 2).
Por outro lado, essa nova edição da AJCC, ao contrário da anterior, não considera
a topografia tumoral e a diferenciação histológica para o estadiamento, uma vez
que não há evidências suficientes quanto ao seu valor prognóstico7,12.
Em relação à categoria N, na oitava edição, baseia-se no esquema compartilhado
por outros tumores de cabeça e pescoço (Tabela 2).
Como parte do estadiamento regional na CEC, surgiu controvérsia em relação ao
estudo do linfonodo sentinela (LS). Estudos mostram que o risco de um positivo
aumenta GC com Breslow, especialmente mais que 6 mm, e também com um diâmetro de
tumor de mais de 2 cm. No entanto, poucos estudos analisaram a associação entre
sobrevida e GC. De acordo com a NCCN, pode ser considerada a sua variante de
alto risco CEC, sabendo que o benefício de sobrevivência e indicando a perceber
que permanece inacabada4.
CBC
Na oitava edição do AJCC, um capítulo da CEC e outros carcinomas de pele “todas
as topografias” é excluído, não um novo capítulo para CBC é publicado.
Por outro lado, como já mencionado, a UICC tem uma categoria para CEC e CBC de
cabeça e pescoço e outras topografias.
Com base nisso, vários autores afirmam que para CBC de cabeça e pescoço a mesma
encenação CEC é usada, e outros carcinomas topografias ser classificadas de
acordo com a sétima edição7.
Parpado carcinomas
Estudos têm mostrado que a aplicação da oitava edição do AJCC carcinoma categoria
T pálpebra alterado por cerca de 75% de doentes (em comparação com a sétima
edição), notando uma redistribuição dos mesmos dentro dos subcategorias T1 a
T413.
Critérios como “a necessidade de enucleação ou exenteration” foram eliminados na
oitava edição da AJCC, também invasão perineural, no 7º T3 a edição classificado
como um tumor, independentemente do tamanho do tumor e camadas anatômicas
cometidas13.
No entanto, demonstra-se que perineural está associado com tumores maiores
pálpebra e comportamento mais agressivo, que continua a ser uma importante
descoberta14.
Além disso, houve diferenças nos critérios “tamanho do tumor” e “localização
anatômica” dos mesmos, e invasão de estruturas anatômicas precisas14 (Tabela 3).
Tabela 3 - Carcinoma palpebral, oitava edição.
| American Joint Commitee on Cancer
(AJCC) neoplasm staging system for tumors of the eyelid skin
/th and 8th edition
|
| Primary tumor (T) |
Description. 7th edition (2010) |
|
Description. 8th edition (2018) |
| Tx |
primary tumor cannot be assessed |
Tx |
primary tumor cannot be assessed |
| T0 |
no evidence of primary tumor |
T0 |
no evidence of primary tumor |
| Tis |
carcinoma in situ |
Tis |
carcinoma in situ |
| T1 |
tumor ≤ 5 mm not invading tarsal plate or
lid margin
|
T1 |
tumor ≤ 10 mm in greatest dimension |
| |
|
T1a |
tumor does not invade the tarsal plate or eyelid
margin
|
| |
|
T1b |
tumor invades the tarsal plate or eyelid
margin
|
| |
|
T1c |
tumor involves full thickness of the eyelid |
| T2 |
|
T2 |
tumor › 10 mm ≤ 20 mm, or tumor of
any size invading tarsal plate or lid margin
|
| T2a |
tumor › 5 mm ≤ 10 mm, or tumor of
ay size invading tarsal plate or lid margin
|
T2a |
tumor does not invade the tarsal plate or eyelid
margin
|
| T2b |
tumor › 10 mm ≤ 20 mm, or tumor
of any size involving full thickness of eyelid
|
T2b |
tumor invades the tarsal plate or eyelid
margin
|
| |
|
T2c |
tumor involves full thickness of the eyelid |
| T3 |
|
T3 |
tumor › 20 mm ≤ 30 mm, or tumor of
any size invading tarsal plate or lid margin
|
| T3a |
tumor › 20 mm or tumor of any size
invading ocular or orbit structures, or tumor of any size with
perineural invasion
|
T3a |
tumor does not invade the tarsal plate or eyelid
margin
|
| T3b |
tumor of any size complete resection of wich
would require enucleation, exenteration, or bone resection
|
T3b |
tumor invades the tarsal plate or eyelid
margin
|
| |
|
T3c |
tumor involves full thickness of the eyelid |
| T4 |
tumor of any size not resectable due to invasion
of ocular, orbital, or craniofacial structures including brain.
|
T4 |
any eyelid tumor that invaes adjacent ocular,
orbital, or facial structures
|
| |
|
T4a |
tumor invades ocular or intraorbital
structures
|
| |
|
T4b |
tumor invades (or erodes through) the bony walls
of the orbit or extends to the paranasal sinuses or invades the
lacrimal sac/ nasolacrimal duct or brain
|
| Regional lymph nodes (N) |
Description. 7th edition (2010) |
|
Description. 8th edition (2018) |
| Nx |
regional lymph nodes cannot be assessed |
Nx |
regional lymph nodes cannot be assessed |
| cN0 |
no regional lymph node metastasis based on
clinical exam or imaging
|
cN0 |
no regional lymph node metastasis based on
clinical exam or imaging
|
| pN0 |
no regional lymph node metastasis based on lymph
node histopathology
|
pN0 |
no regional lymph node metastasis based on lymph
node histopathology
|
| N1 |
regional lymph node metastasis |
N1 |
metastasis in a single ipsilateral lymph node,
≤ 3 cm in greatest dimension
|
| |
|
N1a |
metastasis in a single ipsilateral lymph node,
based on clinical evaluation or imaging findings
|
| |
|
N1b |
metastasis in b single ipsilateral lymph node,
based on lymph node biopsy
|
| |
|
N2 |
metastasis in a single ipsilateral lymph node
› 3 cm in greatest dimension, or in bilateral or
contralateral lymph nodes
|
| |
|
N2a |
metastasis documented based on clinical
evaluation or imaging findings
|
| |
|
N2b |
metastasis documented based on microscopic
findings on lymph node biopsy
|
| Distant metastasis (M) |
Description. 7th edition (2010) |
|
description. 8th edition (2018) |
| Mx |
distant metastasis cannot be assessed |
Mx |
distant metastasis cannot be assessed |
| M0 |
no distant metastasis |
M0 |
no distant metastasis |
| M1 |
distant metastasis |
M1 |
distant metastasis |
Tabela 3 - Carcinoma palpebral, oitava edição.
Assim como para a categoria N para o cancro da pálpebra, que também foi revisto
na oitava edição, sendo a maior mudança que leva em conta o número de metástases
dos nódulos linfáticos e topografia dos mesmos, também apresentam subcategorias
b, sendo tão o diagnóstico foi alcançado pelo biópsia de linfonodo (Tabela 3).
DISCUSSÃO
O estadiamento e tratamento dos tumores cutâneos está sob constante revisão e
atualização.
As últimas atualizações criam uma categoria de carcinomas de cabeça e pescoço,
incluindo CEC e CBC, com uma persistência independente do carcinoma palpebral.
Vários autores criticam a exclusão de alguns fatores de alto risco; a ausência de
um
sistema de estadiamento específico para o carcinoma basocelular ou para outras
formas de câncer de pele não melanoma (excluindo o CCM, que possui seu próprio
sistema de estadiamento desde 2010); a exclusão de locais fora da cabeça e do
pescoço, o que significa que alguns casos não podem ser organizados de acordo com
a
oitava edição da AJCC.
No entanto, o sistema parece ter melhorado significativamente em comparação com as
edições anteriores, levando em consideração fatores relevantes que foram
negligenciados no passado, embora séries de validação sejam necessárias para
comprová-lo.
Com relação ao carcinoma palpebral, especificamente, a oitava edição apresenta uma
abordagem mais objetiva e consistente na designação da categoria T, com uma mudança
nessa categoria sendo observada em 75% dos pacientes13.
CONCLUSÃO
Conhecer o estadiamento do câncer de pele é essencial para o manejo dos pacientes
de
maneira coordenada e abrangente. Em 2018, conceitos importantes foram incorporados,
especialmente para carcinomas de cabeça e pescoço.
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- Montevideo, MVD, Uruguai CEP 11300 E-mail:
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