Indications of neo-omphaloplasty in patients undergoing abdominoplasty
Indicações de neo-onfaloplastia em pacientes submetidos a abdominoplastia

INTRODUÇÃO

As cicatrizes de corpo são determinantes para o desconforto físico ou psíquico de cada pessoa, mas a única cicatriz natural aceita pelo ser humano é o umbigo. Presente desde o nascimento, o umbigo representa a divisão de um novo ser.

Em condições normais, o umbigo está posicionado na linha média da parede abdominal anterior, cerca de 18 a 23 cm da comissura vulvar, com variação de 4 cm acima a 2 cm abaixo de uma linha horizontal que passa pelas duas espinhas ilíacas anterossuperiores, apresenta uma depressão variável e toma forma circular ou discretamente alongada¹ (Figura 1).

Figura 1 - Umbigo de formato normal.

Figura 1 - Umbigo de formato normal.

Essa cicatriz natural sofre modificações em suas caraterísticas dependendo das alterações da parede abdominal. Uma vez alterada ou modificada a anatomia natural do umbigo, não é fácil recompô-la satisfatoriamente. Por esse motivo, na abdominoplastia o simples fato de transpor o umbigo, modificá-lo ou realizar um neoumbigo provocará o desaparecimento de importantes estruturas que compõem o umbigo.

As distorções dessa cicatriz, a modificação ou criação de um neoumbigo determinam a elaboração de inúmeros procedimentos técnicos com a finalidade estética de imitar o seu aspecto natural.

Desde 1924, quando Frist realizou a primeira transposição de umbigo, muitas formas geométricas foram concebidas para mimetizar a cicatriz original². Flesch-Thebesius e Weisheimer, em 1931, conservavam um triângulo de pele no umbigo². Até o momento já se descreveram diferentes técnicas para reimplantar o umbigo na abdominoplastia^3-4. A maioria das técnicas cirúrgicas tradicionais fixam o umbigo na aponeurose e depois suturam a borda do umbigo na pele do retalho abdominal. Issto produz aumento da tensão, e dependendo do paciente, levará a complicações.

Outros autores passaram a desprezar o umbigo e fazer uma neo-onfaloplastia.

Os parâmetros básicos para se fazer uma reconstrução de umbigo são: O resultado deve ser estético e permanente, aplicação da técnica cirúrgica deve ser fácil de reproduzir e não deve haver cicatriz externa visível⁵.

Para realizar a reconstrução de um neoumbigo, implementaram-se muitas técnicas cirúrgicas, cada uma com suas próprias limitações estéticas, risco de estenose e de posicionamento. As técnicas de reconstrução normalmente envolvem uso de retalhos;  incluindo o retalho de rotação espiral, o retalho em V, o retalho tubularizado, o retalho umbilical C-V, o retalho em ilha, o retalho em forma de leque reverso, o retalho em forma de ômega invertido superior e o retalho em forma de M inferior. Há também técnicas usando três abas triangulares de pele, em forma de losango^6-13.

Nos resultados das abdominoplastias, o umbigo foi declarado como assinatura do cirurgião, por isso é importante dar uma adequada atenção à abordagem abdominal e saber implementar adequadamente as indicações de um neoumbigo e sua técnica cirúrgica^14-17.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é tentar propor uma análise das indicações de neo-onfaloplastia.

MÉTODO

Realizou-se um protocolo com seis indicações para neo-onfaloplastia em pacientes que são submetidos a procedimento cirúrgico de abdominoplastia conforme descrito abaixo.

1) Implantação baixa do umbigo

Pacientes com implantação baixa do umbigo, que consideramos como sendo uma distância da fúrcula vaginal até o umbigo menor ou igual a 8 cm, ao final da abdominoplastia apresentariam inserção umbilical bem próxima à cicatriz transversa abdominal. Faz com que o abdome tenha uma aparência dismórfica (Figura 2).

Figura 2 - A: Umbigo com implantação baixa; B: Neo-onfaloplastia após abdominoplastia.

Figura 2 - A: Umbigo com implantação baixa; B: Neo-onfaloplastia após abdominoplastia.

2) Presença de hérnia umbilical

Pacientes com alterações da parede abdominal como hérnia umbilical devem ser submetidos à correção do defeito. Muitos cirurgiões optam por realizar a correção da hérnia umbilical sem desinserir completamente o umbigo, correndo risco de má correção do defeito, com os consequentes riscos de recidiva. Nesses casos, optamos por desinserir o umbigo para uma adequada correção da hérnia umbilical, e criação de um neoumbigo.

Quando, na abdominoplastia, avaliamos que o coto umbilical apresenta-se com aspecto de má vascularização, a qualquer sinal intraoperatório de má perfusão do coto umbilical, realizamos a neo-onfaloplastia (Figura 3).

Figura 3 - Umbigo com hérnia.

Figura 3 - Umbigo com hérnia.

6) Umbigos de formato anormal

Pacientes com inserções umbilicais fora da linha média, excesso de pele na porção central, ou alterações indesejáveis esteticamente (Figura 4).

Figura 4 - A: Umbigo de formato anormal; B: Neo-onfaloplastia após abdominoplastia.

Figura 4 - A: Umbigo de formato anormal; B: Neo-onfaloplastia após abdominoplastia.

RESULTADOS

No mês de dezembro de 2018 até a segunda semana de fevereiro de 2019, no Hospital Universitário da UFSC, foram realizadas 12 abdominoplastias com neo-onfaloplastia segundo critérios do protocolo.

Avaliamos nos pacientes submetidos a abdominoplastia e neo-onfaloplastia e que seguiram esse protocolo, a qualidade estética da cirurgia, as caraterísticas naturais do neoumbigo, o índice de complicações pós-operatórias e a satisfação das pacientes com o resultado obtido.

A posição do neoumbigo sempre foi 4 cm acima a 2 cm abaixo de uma linha horizontal que passa pelas duas espinhas ilíacas, de tamanho pequeno com aparência jovial e sem cicatrizes aparentes.

Até o momento não foram apresentadas complicações como infecção, hematoma, seroma ou necrose. Duas de nossas pacientes apresentaram protrusão do umbigo, com cicatriz evidente (Figura 5).

Figura 5 - Protrusão do umbigo com cicatriz evidente.

Figura 5 - Protrusão do umbigo com cicatriz evidente.

Todos nossos pacientes submetidos a neo-onfalplastia relataram satisfação com o resultado estético do umbigo, ressaltando adequada posição, contorno e tamanho.

De maneira geral, obtivemos bons resultados, tanto na opinião dos cirurgiões plásticos do serviço como das pacientes.

DISCUSSÃO

A reconstrução da arquitetura umbilical após abdominoplastia é considerada uma das tarefas mais difíceis, já que por influência da moda ou evolução cultural, o abdome se encontra mais exposto, sendo o umbigo o centro de atenção por ser uma das principais unidades estéticas da parede abdominal.

As técnicas de transposição umbilical e reconstrução umbilical têm por objetivo umbigos de caraterísticas naturais, procurando evitar cicatrizes visíveis e hipertróficas, estenoses e marcas de sutura, sendo a transposição umbilical uma técnica mais utilizada que a reconstrução umbilical.

Inicialmente, a técnica de reconstrução umbilical descrita pelo Dr. Ticiano Cesar Texeira com a incisão em X foi utilizada apenas em casos nos quais o umbigo original não poderia ser preservado. Os bons resultados encorajaram o autor da técnica a utilizá-la em todas as abdominoplastias, desprezando sempre os umbigos originais¹⁹.

Qualquer tipo de reconstrução umbilical que objetiva um bom resultado estético deve procurar algumas características importantes, como tamanho, forma, localização e profundidade adequada²⁰. Uma das principais preocupações na hora da realizar a neo-onfaloplastia é definir a altura da sua posição. A distância em torno de 16 cm a 18 cm abaixo do apêndice xifoide representa a posição esteticamente mais aceita, mas ainda não há um consenso quanto à posição ideal da cicatriz umbilical.

No pré-operatório ou no intraoperatório da abdominoplastia, é fundamental conhecer os critérios de quando se deve realizar uma neo-onfaloplastia. Não realizar o neoumbigo em pacientes que atendem os critérios estabelecidos, pode levar a complicações ou resultados não satisfatórios. Técnicas tradicionais de inserir o umbigo à aponeurose e suturar o umbigo na derme da parede abdominal produzem tensão, especialmente em pacientes com panículo adiposo grosso, o que prejudicará a qualidade da cicatrização²¹, que podem, por sua vez, causar dismorfias no pós-operatório, como estenose ou ampliação da área umbilical, hipertrofia cicatricial na ilha de pele, deiscência de sutura e necrose do pedículo.

Em nossa experiência na realização de neo-onfaloplastia com critérios segundo o protocolo, apresentamos dois pacientes com protrusão umbilical, provavelmente por deiscência de um ponto da sutura (Figura 5). Isso pode ter sido causado por erro na técnica na fixação do umbigo à aponeurose ou por fatores relativos ao próprio paciente. Os índices de deiscência na literatura são de 0,5%²⁰.

A realização da neo-onfaloplastia em pacientes com critérios selecionados é uma solução inteligente que pode evitar os problemas supracitados e resultar em desfechos estéticos favoráveis com índice de complicações baixas e aceitáveis.

CONCLUSÃO

Consideramos, que a realização de neo-onfaloplastia deve ser indicada em casos selecionados, em que a técnica clássica de onfaloplastia apresenta limitações. A realização de um protocolo para a indicação desse procedimento orienta melhor a conduta do cirurgião.