Cannulated compression screws without intramedullary heads for treatment of metacarpal fractures: experience at University Hospital
Parafusos de compressão canulados sem cabeça intramedulares para tratamento de fraturas do metacarpo: experiência no Hospital Universitário.

INTRODUÇÃO

As fraturas dos metacarpos (MC) compreendem de 18% a 44% das fraturas da mão¹. Elas são, na sua maioria, fraturas isoladas, simples, fechadas e estáveis, e se consolidam de maneira aceitável com tratamento não cirúrgico. Porém, atualmente as diretrizes terapêuticas são controversas, e alguns autores sugerem que a indicação cirúrgica aumentou em parte devido às novas técnicas disponíveis².

A Associação Americana de Cirurgia da Mão (AAHS) estabeleceu, com base em uma revisão sistemática, as seguintes indicações para cirurgia em fraturas do metacarpo: encurtamento maior que 6 mm, anulação residual maior que 30 ou 40 graus na base dos dedos anular ou mindinho, rotação, fraturas segmentares, fraturas instáveis e fraturas intra-articulares da cabeça do metacarpo com escalão articular maior que 1 mm ou maior que 25% da superfície articular².

As opções de tratamento cirúrgico para as fraturas dos metacarpos são múltiplas³, recentemente surgindo as técnicas de fixação intramedular com parafusos sem cabeça, em fraturas do colo e diáfise do metacarpo com bons resultados^4-6.

Essa técnica consiste na redução da fratura e na fixação intramedular interna com parafuso sem cabeça canulado intramedular de compressão, que pode ser introduzido com técnica aberta ou percutânea^4,7. Esse tipo de técnica de fixação intramedular tem como vantagem a mínima desperiostização do foco e permite a mobilização precoce⁴.

OBJETIVO

Nosso objetivo é descrever a experiência no tratamento das fraturas do metacarpo com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão, em pacientes do Hospital Universitário.

MÉTODO

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica implementada baseou-se naquela descrita por Del Piñal⁴ e ilustrada nas imagens correspondentes aos casos clínicos.

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, em decúbito supino e com o membro superior em abdução sobre uma mesa acessória, trabalhando com campo isquêmico.

A abordagem da pele foi transversal no dorso da articulação metacarpofalângica e foram realizadas tenotomia e capsulotomia limitada longitudinalmente (Figura 1).

Figura 1 - Abordagem da pele foi transversal no dorso da articulação metacarpofalângica e tenotomia limitada longitudinalmente.

Figura 1 - Abordagem da pele foi transversal no dorso da articulação metacarpofalângica e tenotomia limitada longitudinalmente.

A redução é realizada de maneira fechada e um fio guia (1,1 mm) é introduzido axialmente e retrogradamente a partir do setor dorsal da cabeça do metacarpo, acessando o canal endomedular; o comprimento do parafuso e da rosca são medidos e selecionados.

Com uma broca canulada, a cabeça do metacarpo é perfurada para a passagem do parafuso até o canal medular.

Finalmente, sem remover o fio guia, o parafuso selecionado é introduzido de forma retrógrada (Figura 2). Em todos os casos foi utilizado o parafuso 3.0 de 40 mm. O procedimento desde a introdução do fio guia até a inserção do parafuso é realizado sob fluoroscopia.

Figura 2 - A: Um fio guia (1,1 mm) é introduzido axialmente e retrogradamente; B: Parafuso é introduzido de forma retrógrada.

Figura 2 - A: Um fio guia (1,1 mm) é introduzido axialmente e retrogradamente; B: Parafuso é introduzido de forma retrógrada.

O material de osteossíntese utilizado foi DePuy Synthes em todos os casos.

RESULTADOS

Um total de seis pacientes com sete fraturas do MC foram tratados. Todos eram adultos com maturidade esquelética. A maioria era do sexo masculino, sendo o V MC o mais frequentemente acometido. Os dados demográficos e as características das fraturas estão incluídos na Tabela 1.

Tabela 1 - Dados demográficos e as características das fraturas.

Não tivemos complicações intraoperatórias.

A função foi boa em cinco casos e regular em um caso. O tempo de reinserção ao trabalho foi de 20 a 40 dias. Não houve complicações (Tabela 2).

Tabela 2 - Resultados.

Dois casos clínicos são ilustrados nas Figuras 3 e 4.

Figura 3 - Caso 1. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 3 - Caso 1. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.

Figura 4 - Caso 1. Quinto dia pós-operatório. A: Extensão total; B: Flexão total; C: Bom alinhamento.

Figura 4 - Caso 1. Quinto dia pós-operatório. A: Extensão total; B: Flexão total; C: Bom alinhamento.

DISCUSSÃO

Importância do tema: as fraturas do MC são 10% de todas as fraturas dos membros superiores. Com incidência nos EUA de 13,7 por cada 100.000 habitantes por ano^8,9, afeta principalmente homens entre 10 e 29 anos de idade.

Nos últimos anos, novas técnicas têm sido desenvolvidas para o tratamento cirúrgico dessas fraturas, como a fixação com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão. A técnica de fixação intramedular do MC tem a sua origem nos trabalhos de Lord, que descreviam como vantagem a reintegração precoce ao trabalho¹⁰.

Posteriormente, Foucher modificou a técnica, descrevendo o método “Bouchet”, que consiste na introdução de três fios de Kirschner longitudinais intramedulares de maneira divergente; a partir dela se descrevem múltiplas modificações com resultados satisfatórios, destacando o curto tempo operatório e as baixas taxas de complicações¹¹. Boulton relata um caso de fixação de fratura do metacarpo por meio de parafuso intramedular⁵, dispositivo previamente publicado por Herbert e Fisher para fraturas do carpo¹².

Os resultados favoráveis observados em nosso trabalho coincidem com as vantagens publicadas por outros autores^1,3,4. Embora a bibliografia não seja concludente, alguns autores sugerem que, do ponto de vista biomecânico, a fixação das fraturas do colo do metacarpo é mais estável com parafusos canulados endomedulares que a fixação com fios de Kirschner¹³. Da mesma forma, autores como Del Piñal consideram que, embora o tipo de estabilidade desse tipo de fixação não esteja determinado, há evidências tomográficas que, em alguns dos casos, a ossificação direta é alcançada⁴.

Por outro lado, algumas desvantagens também foram descritas, como o comprometimento articular do ponto de inserção; no entanto, a colocação dorsal deixa esse defeito em uma área de baixa demanda mecânica e o diâmetro do parafuso representa uma pequena porção da superfície articular do metacarpo¹⁴. Ainda não há relatórios de complicações como dor na articulação metacarpofalângica ou artrose, devido à novidade da técnica e à escassa publicação dos resultados¹⁵. A má escolha do material poderia levar à reinserção repetida, perdendo as propriedades de compressão¹⁶.

Embora o resultado observado em nossa experiência seja satisfatório, continuamos a aumentar o número de casos para gerar evidências significativas do uso dessa técnica em nosso meio. Vemos como vantagem a curta curva de aprendizado e a reprodutibilidade da técnica no Hospital Universitário.

CONCLUSÃO

A fixação das fraturas do metacarpo por meio do uso de parafusos sem cabeça canulados de compressão parece ser uma boa alternativa para os traços oblíquos curtos ou transversais, fornecendo uma adequada estabilidade e permitindo mobilização precoce, com boa reabilitação funcional. Embora em nossa experiência o resultado seja bom, é necessário aumentar o número de casos e um acompanhamento de longo prazo para gerar evidências significativas do uso dessa técnica em nosso meio.