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35ª Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica - Year 2019 - Volume 34 - (Suppl.1)

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0056

ABSTRACT

Introduction: Metacarpal fractures have a high incidence in young males. Most of them can be treated non-surgically; Recently, fixation with intramedullary headless compressive screw has been achieved, with good results.
Objective: Describing the experience in treatment of metacarpal fractures with intramedullary headless compressive screws. Descriptive, retrospective study, conducted at the University Hospital, Montevideo, Uruguay, from July 2017 to July 2018, including patients with metacarpal fractures, fixed by intramedullary headless compressive screws. Surgical technique, postoperative and follow-up are presented; as well as evaluating functional result, complications and return to work. Results were classified as good in five cases and regular in one.
Conclusions: This fixation seems to be a good alternative for short or transverse oblique fractures, providing adequate stability and allowing early mobilization.

Keywords: Intramedullary fracture fixation; Bone screws; Hand; Metacarpal bones; Compression fractures

RESUMO

Introdução: As fraturas do metacarpo apresentam alta incidência em jovens do sexo masculino. Na maior parte, elas podem ser tratadas não cirurgicamente. Recentemente surgiu a fixação com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão, com bons resultados.

Objetivo: Descrever a experiência no tratamento de fraturas do metacarpo com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão. Estudo descritivo, retrospectivo, realizado no Hospital Universitário de Montevidéu, Uruguai, de julho de 2017 a julho de 2018, incluindo pacientes com fraturas do metacarpo, fixados com parafusos canulados sem cabeça intramedulares de compressão. Apresenta-se técnica cirúrgica, pós-operatório e acompanhamento; avaliação do resultado funcional, complicações e tempo de reintegração ao trabalho. Os resultados foram classificados como bons em cinco casos e regulares em um.

Conclusão: Esse método de fixação parece ser uma boa alternativa para traços oblíquos curtos ou transversos, fornecendo estabilidade adequada e permitindo mobilização precoce.

Palavras-chave: Fixação intramedular de fraturas; Parafusos ósseos; Mãos; Ossos metacarpais; Compreensão


INTRODUÇÃO

As fraturas dos metacarpos (MC) compreendem de 18% a 44% das fraturas da mão1. Elas são, na sua maioria, fraturas isoladas, simples, fechadas e estáveis, e se consolidam de maneira aceitável com tratamento não cirúrgico. Porém, atualmente as diretrizes terapêuticas são controversas, e alguns autores sugerem que a indicação cirúrgica aumentou em parte devido às novas técnicas disponíveis2.

A Associação Americana de Cirurgia da Mão (AAHS) estabeleceu, com base em uma revisão sistemática, as seguintes indicações para cirurgia em fraturas do metacarpo: encurtamento maior que 6 mm, anulação residual maior que 30 ou 40 graus na base dos dedos anular ou mindinho, rotação, fraturas segmentares, fraturas instáveis e fraturas intra-articulares da cabeça do metacarpo com escalão articular maior que 1 mm ou maior que 25% da superfície articular2.

As opções de tratamento cirúrgico para as fraturas dos metacarpos são múltiplas3, recentemente surgindo as técnicas de fixação intramedular com parafusos sem cabeça, em fraturas do colo e diáfise do metacarpo com bons resultados4-6.

Essa técnica consiste na redução da fratura e na fixação intramedular interna com parafuso sem cabeça canulado intramedular de compressão, que pode ser introduzido com técnica aberta ou percutânea4,7. Esse tipo de técnica de fixação intramedular tem como vantagem a mínima desperiostização do foco e permite a mobilização precoce4.

OBJETIVO

Nosso objetivo é descrever a experiência no tratamento das fraturas do metacarpo com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão, em pacientes do Hospital Universitário.

MÉTODO

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, realizado no Hospital Universitário de Montevidéu, Uruguai. Foram incluídos pacientes adultos atendidos na Cadeira de Cirurgia Plástica no período de julho de 2017 a julho de 2018, com fratura do colo e diáfise do metacarpo, com indicação de tratamento cirúrgico de acordo com a AAHS, em que optamos pela técnica de fixação com parafusos canulados sem cabeça intramedular de compressão.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica implementada baseou-se naquela descrita por Del Piñal4 e ilustrada nas imagens correspondentes aos casos clínicos.

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, em decúbito supino e com o membro superior em abdução sobre uma mesa acessória, trabalhando com campo isquêmico.

A abordagem da pele foi transversal no dorso da articulação metacarpofalângica e foram realizadas tenotomia e capsulotomia limitada longitudinalmente (Figura 1).

Figura 1 - Abordagem da pele foi transversal no dorso da articulação metacarpofalângica e tenotomia limitada longitudinalmente.

A redução é realizada de maneira fechada e um fio guia (1,1 mm) é introduzido axialmente e retrogradamente a partir do setor dorsal da cabeça do metacarpo, acessando o canal endomedular; o comprimento do parafuso e da rosca são medidos e selecionados.

Com uma broca canulada, a cabeça do metacarpo é perfurada para a passagem do parafuso até o canal medular.

Finalmente, sem remover o fio guia, o parafuso selecionado é introduzido de forma retrógrada (Figura 2). Em todos os casos foi utilizado o parafuso 3.0 de 40 mm. O procedimento desde a introdução do fio guia até a inserção do parafuso é realizado sob fluoroscopia.

Figura 2 - A: Um fio guia (1,1 mm) é introduzido axialmente e retrogradamente; B: Parafuso é introduzido de forma retrógrada.

O material de osteossíntese utilizado foi DePuy Synthes em todos os casos.

Pós-operatório

No pós-operatório, a bandagem de algodão é mantida por 3 a 5 dias, permitindo mobilização precoce.

Acompanhamento

O acompanhamento dos pacientes foi clínico e por meio de radiografias periódicas, durante seis meses, pela mesma equipe de cirurgia plástica, avaliando: função (boa, regular ou ruim), tempo de reinserção ao trabalho (em dias) e presença de complicações (hematoma, infecção, deiscência, deslocamento, má união, atraso na consolidação).

Ética

O trabalho foi realizado sob a regulamentação do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas.

RESULTADOS

Um total de seis pacientes com sete fraturas do MC foram tratados. Todos eram adultos com maturidade esquelética. A maioria era do sexo masculino, sendo o V MC o mais frequentemente acometido. Os dados demográficos e as características das fraturas estão incluídos na Tabela 1.

Tabela 1 - Dados demográficos e as características das fraturas.
Paciente Sexo Idade Mão habilidosa Mão afetada Mc Topografía Geometría
1 M 25 I i IV y V IV diafise média y V pescoço Oblíquo curto
2 M 32 I I I Diafise média Transversal
3 M 33 D D IV Diafise média Transversal
4 M 38 D D v Diafise média Tansversal
5 F 18 I I V Pescoço Oblíquo curto
6 M 42 D D II Diafise média Transversal
Tabela 1 - Dados demográficos e as características das fraturas.

Não tivemos complicações intraoperatórias.

A função foi boa em cinco casos e regular em um caso. O tempo de reinserção ao trabalho foi de 20 a 40 dias. Não houve complicações (Tabela 2).

Tabela 2 - Resultados.
Paciente Acompanhamento (meses) Função Tempo de reinserção ao trabalho Complicações
1 5 Boa 28 No
2 4 Boa 21 No
3 6 Boa 15 No
4 6 Boa 40 No
5 5 Boa 30 No
6 6 Regular 21 No
Tabela 2 - Resultados.

Dois casos clínicos são ilustrados nas Figuras 3 e 4.

Figura 3 - Caso 1. A: Pré-operatório; B: Pós-operatório.
Figura 4 - Caso 1. Quinto dia pós-operatório. A: Extensão total; B: Flexão total; C: Bom alinhamento.

DISCUSSÃO

Importância do tema: as fraturas do MC são 10% de todas as fraturas dos membros superiores. Com incidência nos EUA de 13,7 por cada 100.000 habitantes por ano8,9, afeta principalmente homens entre 10 e 29 anos de idade.

Nos últimos anos, novas técnicas têm sido desenvolvidas para o tratamento cirúrgico dessas fraturas, como a fixação com parafusos sem cabeça canulados intramedulares de compressão. A técnica de fixação intramedular do MC tem a sua origem nos trabalhos de Lord, que descreviam como vantagem a reintegração precoce ao trabalho10.

Posteriormente, Foucher modificou a técnica, descrevendo o método “Bouchet”, que consiste na introdução de três fios de Kirschner longitudinais intramedulares de maneira divergente; a partir dela se descrevem múltiplas modificações com resultados satisfatórios, destacando o curto tempo operatório e as baixas taxas de complicações11. Boulton relata um caso de fixação de fratura do metacarpo por meio de parafuso intramedular5, dispositivo previamente publicado por Herbert e Fisher para fraturas do carpo12.

Os resultados favoráveis observados em nosso trabalho coincidem com as vantagens publicadas por outros autores1,3,4. Embora a bibliografia não seja concludente, alguns autores sugerem que, do ponto de vista biomecânico, a fixação das fraturas do colo do metacarpo é mais estável com parafusos canulados endomedulares que a fixação com fios de Kirschner13. Da mesma forma, autores como Del Piñal consideram que, embora o tipo de estabilidade desse tipo de fixação não esteja determinado, há evidências tomográficas que, em alguns dos casos, a ossificação direta é alcançada4.

Por outro lado, algumas desvantagens também foram descritas, como o comprometimento articular do ponto de inserção; no entanto, a colocação dorsal deixa esse defeito em uma área de baixa demanda mecânica e o diâmetro do parafuso representa uma pequena porção da superfície articular do metacarpo14. Ainda não há relatórios de complicações como dor na articulação metacarpofalângica ou artrose, devido à novidade da técnica e à escassa publicação dos resultados15. A má escolha do material poderia levar à reinserção repetida, perdendo as propriedades de compressão16.

Embora o resultado observado em nossa experiência seja satisfatório, continuamos a aumentar o número de casos para gerar evidências significativas do uso dessa técnica em nosso meio. Vemos como vantagem a curta curva de aprendizado e a reprodutibilidade da técnica no Hospital Universitário.

CONCLUSÃO

A fixação das fraturas do metacarpo por meio do uso de parafusos sem cabeça canulados de compressão parece ser uma boa alternativa para os traços oblíquos curtos ou transversais, fornecendo uma adequada estabilidade e permitindo mobilização precoce, com boa reabilitação funcional. Embora em nossa experiência o resultado seja bom, é necessário aumentar o número de casos e um acompanhamento de longo prazo para gerar evidências significativas do uso dessa técnica em nosso meio.

REFERÊNCIAS

1. Rodríguez R, Berezowsky A. Osteosíntesis mínimamente invasiva con tornillos centromedulares canulados para fracturas de metacarpianos. Acta Ortopédica Mex. 2017; 31(2):75-81.

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3. Ruchelsman DE, Puri S, Feinberg-Zadek N, Leibman MI, Belsky MR. Clinical outcomes of limited-open retrograde intramedullary headless screw fixation of metacarpal fractures. J Hand Surg Am. 2014; 39(12):2390-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.08.016

4. Del Piñal F, Moraleda E, Rúas JS, De Piero GH, Cerezal L. Minimally invasive fixation of fractures of the phalanges and metacarpals with intramedullary cannulated headless compression screws. J Hand Surg Am. 2015; 40(4):692-700. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.11.023

5. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.04.032 https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2010.04.032

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16. Donald SM, Niu R, Jones CW, Smith BJ, Clarke EC, Lawson RD. Effects of Removal and Reinsertion of Headless Compression Screws. J Hand Surg Am. 2017; 43(2):139-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2017.10.002











1. Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Endereço Autor: Camilo Prego Husares, nº 3521 - Montevideo, MVD, Uruguay CEP 11700 E-mail: camilopregom@gmail.com

 

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