Options for Reconstruction of Nasal Tip After Pit Bull Bite: Case Report
Opções para reconstrução de ponta nasal após mordida de pit-bull: relato de caso

INTRODUÇÃO

O nariz, sendo uma das estruturas faciais mais proeminentes e visíveis, levanta numerosos e complexos problemas reconstrutivos na cirurgia plástica, considerando que as perdas de substância incluem com frequência estruturas extracutâneas, como músculo, cartilagem, mucosa endonasal e, eventualmente, osso^1,2. Podem ser decorrentes de trauma ou das mais variadas condições clínicas, principalmente os tumores de pele.

Entre as várias opções de retalhos cutâneos para reconstrução de ponta nasal, está o retalho randomizado de Rintala, também conhecido como retalho em U ou avançamento de pedículo único, descrito em 1969, por Rintala e Asko Seljavaara, que possui uma forma simples consistindo em um retalho de avançamento retangular central com excisão dos triângulos de Burow de cada lado do pedículo na altura da glabela^3,4. Além disso, há o retalho médio-frontal, também conhecido como retalho indiano, pela sua origem na Índia antiga nos anos 1000 a 500 a.C., que é utilizado até hoje, com o devido aperfeiçoamento técnico, consistindo em um retalho axial baseado nas artérias supratrocleares, considerado uma excelente opção para reconstrução de defeitos nasais^3,5.

OBJETIVO

O presente estudo tem por objetivo relatar o manejo de um caso de reconstrução nasal após mordida de cachorro, sua evolução clínica e complicações.

MÉTODO

Paciente AT, 63 anos, feminino, tabagista crônica, procedente da cidade de Florianópolis, SC, deu entrada no HU Polydoro Ernani de São Thiago após lesão por mordida de pit-bull na região da ponta nasal (Figura 1). O primeiro manejo foi realizado com lavagem abundante com sabão degermante e soro fisiológico 0,9%, vacina antitetânica; e foi iniciada antibioticoterapia empírica. Após utilização de curativos por três dias, visando a redução da contagem bacteriana, por se tratar a mordida canina de um ferimento contaminado, a paciente foi submetida a um procedimento de reconstrução. No primeiro momento foi optado pela realização do retalho de Rintala, em virtude da aparente contração do defeito primário na ponta nasal, e capacidade do mesmo em cobrir tal falha (Figura 2). Foram acrescidos ainda pontos de reposicionamento da cartilagem alar esquerda e septal para reestruturação do dômus nasal. Por se tratar de um tipo de retalho randomizado com avanço a partir da glabela e dorso nasal não baseado em nenhuma artéria específica, a paciente evoluiu com necrose da região da ponta nasal no 1º dia pós-operatório (Figura 3). Optou-se por observação para delimitação da área total de necrose do retalho e sem sinais de infecção secundária, após 7 dias, foi realizado desbridamento total da região, e, logo, a mesma foi submetida a novo procedimento: retalho paramediano frontal, o qual se eleva tecido da linha média com pedículo vascular baseado nos vasos supratrocleares; cuja base do corte foi delimitada a partir da altura da sobrancelha obliquamente até a linha de implantação capilar (Figura 4).

Figura 1 - Lesão no período pré-operatório.

Figura 1 - Lesão no período pré-operatório.

Figura 2 - Tempos cirúrgicos do primeiro procedimento (retalho de Rintala).

Figura 2 - Tempos cirúrgicos do primeiro procedimento (retalho de Rintala).

Figura 3 - Evolução de necrose em porção distal no 2º dia PO.

Figura 3 - Evolução de necrose em porção distal no 2º dia PO.

Figura 4 - Área de defeito completo e desenho do retalho médio-frontal.

Figura 4 - Área de defeito completo e desenho do retalho médio-frontal.

RESULTADOS

A paciente permaneceu durante mais três dias internada com excelente viabilidade do retalho. Manteve-se a realização de curativos diários, tendo sido realizado o segundo tempo cirúrgico 30 dias após, aguardando a devida autonomização do retalho, para secção segura do pedículo e refinamento (Figura 5). Com resultado estético satisfatório e sem queixas funcionais (Figura 6).

Figura 5 - Período de autonomização do retalho.

Figura 5 - Período de autonomização do retalho.

Figura 6 - Pós-operatório de 6 meses do 2º procedimento.

Figura 6 - Pós-operatório de 6 meses do 2º procedimento.

DISCUSSÃO

A reconstrução de defeitos cirúrgicos da ponta nasal coloca dificuldades particulares dada a sua forma tridimensional e a área limitada de onde mobilizar pele que tenha características semelhantes (em termos de espessura, cor e composição dos anexos)¹.

Com relação ao caso abordado, o retalho de Rintala é considerado um dos procedimentos preferenciais em defeitos menores com acometimento da ponta nasal pela sua realização em tempo único; porém, por não possuir sustentáculo em uma artéria específica, violou o aporte sanguíneo necessário para vascularização da ponta nasal no caso reportado, bem como o fato de não ter sido respeitada a proporção de 1:3 da largura da base do pedículo em relação ao tamanho do retalho, fatores esses que correlacionados induziram necrose da porção distal do retalho³.

É imprescindível relatar que, associada a esses fatores, a condição da paciente ser tabagista crônica foi fator preponderante indutivo da necrose, devido aos danos que o tabagismo promove aos vasos capilares, interferindo diretamente na oxigenação, cicatrização e regeneração dos tecidos.

Por sua vez, o retalho médio-frontal, baseado no pedículo vascular da artéria supratroclear, mostrou-se, mais uma vez, opção essencial quando estão presentes defeitos cirúrgicos extensos e profundos com comprometimento de ponta nasal, dorso e, eventualmente, columela⁵. Essa abordagem costuma apresentar resultado estético excelente em longo prazo, com o incômodo da manutenção do retalho pediculado e realização do procedimento em dois tempos cirúrgicos ou mais, com pelo menos três semanas de intervalo entre eles, para autonomização do retalho. No caso reportado, foi essencial o conhecimento das opções terapêuticas e a preservação das artérias supratrocleares no transoperatório da primeira cirurgia, uma vez que o retalho médio frontal torna-se uma opção de resgate em casos de perda do fragmento previamente planejado e só é viável tendo em pauta a preservação desse pedículo sob qualquer circunstância de procedimento realizado. Foi possível cobrir um defeito ainda maior após a necrose do primeiro retalho.

CONCLUSÃO

O retalho médio frontal segue sendo uma excelente opção para reconstrução de extensos defeitos nasais, com ótimo resultado estético em longo prazo e técnica reprodutível. Deve-se sempre ter em mente a anatomia da região frontal e preservação de artérias supratrocleares e supraorbitais mesmo quando da utilização de outros retalhos, uma vez que ele geralmente se torna opção de resgate em casos de insucesso de outros procedimentos.