Reconstrução vaginal por meio da técnica de McIndoe em paciente adulto com síndrome de Rokitansky: relato de caso
Vaginal Reconstruction Using McIndoe Technique in Adult Patient with Rokitansky Syndrome: Case Report

INTRODUÇÃO

A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) é caracterizada por aplasia congênita da vagina com possível ausência simultânea de útero e/ou trompas de falópio e normal desenvolvimento de características sexuais secundárias. A prevalência da síndrome de MRKH é de 1 em 5.000 nascimentos vivos do sexo feminino. O diagnóstico é tipicamente estabelecido durante a adolescência quando as pacientes apresentam amenorreia primária. A etiologia da síndrome de MRKH permanece desconhecida^1,2. Um dos objetivos do manejo médico e cirúrgico é construir uma neovagina funcional para a relação sexual. Atualmente, não há consenso sobre a melhor técnica para atingir esse objetivo³, porém o Comitê Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda o tratamento não cirúrgico da autodilatação com dilatação perineal progressiva como terapia de primeira linha, já que é minimamente invasivo⁴, e pode ser eficaz para muitos pacientes. No entanto, para pacientes nos quais o tratamento não cirúrgico é malsucedido, a cirurgia para criar uma neovagina pode ser considerada. Várias técnicas cirúrgicas para a agenesia vaginal incluem a técnica de vaginoplastia McIndoe usando um aloenxerto splitskin^5,6, vaginoplastia intestinal de Baldwin, vaginoplastia peritoneal de Davydov, e vulvavaginoplastia de Williams⁷ ou aloenxerto com tração de Vecchietti⁸.

OBJETIVO

Demonstrar a técnica de reconstrução da vagina no adulto por meio do uso do autoenxerto e comparar com outras técnicas existentes.

MÉTODO

Relato de caso sobre agenesia vaginal por síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser e reconstrução vaginal secundária com a técnica de McIndoe e revisão de outras técnicas para comparação.

RESULTADOS

Relato de caso

Paciente de 29 anos, com ansiedade, púrpura trombocitopênica idiopática e situs inversus totalis, foi também diagnosticada com agenesia mulleriana (útero, tubas uterinas e vagina). A paciente apresentava características secundárias femininas, cariótipo 44 + XX, ovários tópicos e perfil hormonal dentro do esperado para a idade. Aos 19 anos, foi submetida a uma neovaginoplastia, utilizando retalhos locais da região da vulva, sem sucesso. Demonstrou vontade de realizar novo procedimento 10 anos depois e, com o exame de ressonância magnética (RM) (Figura 1), foi confirmada a ausência de canal vaginal a partir da região do introito vaginal. A cirurgia consistiu na reconstrução do canal vaginal por meio da enxertia de pele de espessura total, obtida da região abdominal inferior (Figura 2), o que permitiu o fechamento por primeira intenção da região doadora. Após a colocação do cateter de Foley e o exame cuidadoso do períneo (Figura 3) e do reto, foi feita uma incisão transversal de 3 cm com um bisturi entre o reto e a vagina. Usando com cuidado dissecção romba progressiva e meticulosa e exames retais intermitentes para identificar a localização e evitar lesões do tecido retal, foi criado um lúmen neovaginal sem lesão do reto ou da bexiga (Figura 4). A hemostasia foi mantida durante a dissecção por cautério e suturas. Na área receptora, o enxerto de pele foi fixado por meio de molde de espuma de poliuretano embebido em solução iodada (Figura 5), que permaneceu no local por sete dias. Antes da retirada do molde foi realizada RM, que confirmou a extensão prevista do canal vaginal, de 8 cm. Após 15 dias, foi realizada colposcopia para acompanhamento do enxerto, que mostrava completa integração à região. O enxerto ainda foi acompanhado por meio de colposcopias a cada 30 dias, durante um ano. Apesar de previstas durante a avaliação pré-operatória, não houve necessidade de nenhuma sessão de dilatação.

Figura 1 - RM prévia ao procedimento.

Figura 1 - RM prévia ao procedimento.

Figura 2 - Área doadora do enxerto.

Figura 2 - Área doadora do enxerto.

Figura 3 - Criação de lúmen neovaginal.

Figura 3 - Criação de lúmen neovaginal.

Figura 4 - Enxerto de pele fixado em espuma de poliuretano e fixação na área doadora.

Figura 4 - Enxerto de pele fixado em espuma de poliuretano e fixação na área doadora.

Figura 5 - RM após o procedimento.

Figura 5 - RM após o procedimento.

DISCUSSÃO

A agenesia vaginal na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser pode ser tratada por várias cirurgias ou dilatação. A escolha ainda depende das preferências do cirurgião, e não de estudos comparativos de qualidade e protocolos validados⁹. Dentro das possíveis técnicas encontra-se o procedimento de Vecchietti, ou vaginoplastia de tração, que não requer enxerto de tecido externo e pode ser realizado por laparoscopia; no entanto, o procedimento traz complicações potenciais relacionadas aos fios de tração colocados no espaço vesicorretal e possível prolapso vaginal posterior^5,8. A técnica de Davydov em três estágios envolve mobilização abdominal de peritônio, fixação do peritônio ao introito vaginal e fechamento que sutura o topo da nova vagina¹⁰. Enquanto o procedimento de Davydov é vantajoso em relação à granulação e cicatrização na neovagina, o tecido neovaginal não tem lubrificação e o procedimento acarreta o risco de lesão intestinal e da bexiga⁵. A vaginoplastia intestinal normalmente usa cólon sigmoide e fornece tecido lubrificado com excelente suprimento sanguíneo; entretanto, o procedimento requer anastomose intestinal e tem morbidade associada, incluindo corrimento vaginal significativo, íleo pós-operatório, obstrução intestinal, ulceração intestinal, risco de malignidade e colite^5,11,12. O procedimento de McIndoe permite uma abordagem vaginal para criar a neovagina. Vários tipos de material de enxerto têm sido utilizados para a técnica de McIndoe, incluindo enxertos autólogos de pele, tipicamente das nádegas ou da coxa, âmnio, Interceed (Ethicon Inc. Somerville, NJ), peritônio (procedimento de Davydov) tecido vaginal autólogo in vitro e retalhos miocutâneos labiais ou grácil^13-15. Nesse caso, modificamos a área doadora, sendo o abdome, permitindo fechamento primário e cicatriz discreta. Com o objetivo de evitar a estenose e conseguir uma fixação adequada do enxerto na área receptora e evitar o cisalhamento, utilizamos uma espuma de poliuretano. Vários materiais têm sido usados nas últimas décadas para fazer esses moldes vaginais: um molde de preservativo cheio de algodão, um saco de polietileno preenchido com lã de vidro, um stent vaginal inflável, um molde de preservativo expansível a vácuo, Surgi-Stuf, material ORFIT “S”, um molde de poliestireno¹⁶. Com essa técnica cirúrgica conseguimos uma neovagina anatômica e funcionalmente adequada. Um estudo recente de coorte histórico que investigou uma coorte nacional de pacientes diagnosticados com síndrome MRKH na Dinamarca não demonstrou diferença significativa no resultado anatômico entre o tratamento com dilatação e a técnica de McIndoe, confirmando a importância desse procedimento como tratamento da agenesia vaginal¹.

CONCLUSÃO

Devido às típicas alterações anatômicas e à impossibilidade de gestar, a síndrome de Rokitansky gera nas pacientes ansiedade e sofrimento psicológico que impactam na qualidade de vida. O tratamento cirúrgico tem como objetivos estabelecer a anatomia normal e proporcionar funcionalidade à região vaginal. Os resultados do tratamento, porém, vão muito além disso, pois devolvem às pacientes seu senso de feminilidade e autoconfiança.