Prognostic factors for recurrence in basal cell carcinoma of the face
Fatores prognósticos de recidiva no carcinoma basocelular da face

INTRODUÇÃO

Os tumores de pele não melanoma são a neoplasia mais comum no Brasil e possuem incidência crescente, com mais de 160 mil casos registrados anualmente no país¹. Entre tais tumores, os mais frequentes são o carcinoma basocelular, chegando a ter prevalência cinco vezes maior que o tipo epidermoide. Esses tumores são indolentes, porém possuem um potencial significativo de invasão local e, sem o tratamento adequado, podem acarretar o desenvolvimento de lesões mais graves e mais invasivas, comprometendo, quando localizados na face, a funcionalidade, a estética e o plano cirúrgico terapêutico. Nesse aspecto, de acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), os fatores considerados relevantes para tumores da face para os fatores que determinam alto risco de recorrência desse tipo de tumor são: a localização e tamanho da lesão, o grau de definição das margens, o subtipo histológico tumoral, se a lesão é primária ou recorrente, se o paciente é imunocompetente ou imunossuprimido, se houve tratamento radioterápico prévio no sítio da lesão e se há presença de envolvimento perineural. Dessa forma, seguindo as diretrizes é possível determinar, de acordo com as características da lesão e do quadro clínico do paciente, a conduta de seguimento mais adequada para prevenir complicações decorrentes da recorrência tumoral^2,3.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi investigar as características histológicas e os fatores envolvidos na recidiva de carcinoma basocelular (CBC) faciais, após remoção cirúrgica, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, bem como comparar os resultados com os relatados na literatura médica.

MÉTODO

Foram revisados todos os prontuários consecutivos dos casos de CBCs operados no HCPA entre Janeiro de 2013 e dezembro de 2014. Os critérios de inclusão no estudo foram ter cirurgia realizada pelos médicos residentes descrita como exérese e sutura, exérese e enxerto ou exérese e retalho, realizadas em lesões localizadas na face, com diagnóstico anatomopatológico de carcinoma basocelular. Já os critérios de exclusão foram: ampliações de margens ou cirurgia fora do SUS ou perda de seguimento. Os dados foram coletados retrospectivamente em prontuário eletrônico com seguimento encerrando-se em Dezembro de 2018. Foram critérios discriminativos os seguintes: localização em área de risco, o tipo de reconstrução (sutura, enxerto, retalho), o tamanho da lesão, presença ou não de comprometimento da margem radial ou profunda; presença ou não de recidiva; tempo livre de recidiva, tempo de seguimento sem recidiva e subtipo histológico. Os dados levantados foram analisados estatisticamente utilizando-se as curvas atuariais de Kaplan-Meier e análise descritiva, combinada, univariada e multivariada.

RESULTADOS

O total de lesões avaliadas foi de 549. Dez (1,8%) foram excluídas pois não realizaram seguimento nesse hospital. Dos pacientes, 285 (52%) eram do gênero feminino e 264 (48%) do masculino. Os tipos de distribuições por áreas de risco da face estão expostos na Figura 1. A distribuição dos procedimentos por equipe foi: cirurgia geral, 415 (76%); e cirurgia plástica, 134 (24%). Quanto ao tipo de reconstrução: fechamento primário, 330 (60%); enxerto, 62 (11%); e retalho, 157 (29%). Referente ao maior diâmetro da lesão: < 5 mm – 64 (11%); 5-10 mm – 291 (53%); > 10 mm – 183 (33%). O total das lesões que apresentaram recidiva foi de 19 (3,5%). Dessas, 15 (78% do total de recidivas) sobre 415 (75,6% das lesões) de áreas de alto risco. Dessa forma, 4 (22% do total das recividas) sobre 134 (24,4% das lesões) se referem a áreas de baixo risco. Quanto ao tamanho da lesão, as recidivas ocorreram com a seguinte distribuição: 4 (21%) recidivas para 64 (11%) com < 5 mm; 12 (63%) recidivas para 291 (53%) com < 5-10 mm; 3 (15%) recidivas para 183 (33%) com > 10 mm. Dos casos que tiveram recidiva, 10 (53%) tinham diagnóstico de margens comprometidas e 9 (47%) tinham margens livres. O tempo médio (DP) até recidiva foi de 18,6 (9) meses e o tempo máximo foi de até 30 meses. A média de tempo entre a cirurgia e a recidiva foi de 18,6 meses com desvio-padrão de 9 meses. O maior tempo entre a cirurgia e o diagnóstico foi de 30 meses. O tempo livre de recidiva, que considerou todos os pacientes até o fim do seguimento ou até a recidiva, teve mediana de 26 meses e média (DP) de 20,6 (18) meses. Esses e os demais dados histológicos são apresentados na Tabela 1.

Figura 1 - Distribuição por agrupamento de risco em áreas da face.

Figura 1 - Distribuição por agrupamento de risco em áreas da face.

Tabela 1 - Tempo livre de recidiva × fatores prognósticos.

DISCUSSÃO

O número de casos de recidivas nessa série foi inferior aos valores médios (aproximadamente 3,5%) relatados na literatura. Após seguimento de 5 anos, conforme preconizado pela NCCN (2019), a taxa de recidiva varia de 4% a 10% em geral, mas na presença de margens livres e ressecções histologicamente adequadas, a taxa de recorrência é inferior a 2%⁴. De acordo com a literatura, casos com margens comprometidas apresentaram significativamente menor tempo livre de doença e maior número de recidivas. Entretanto, ao contrário do relatado na literatura, nessa série não se observou diferença estatisticamente significativa no tempo de recidiva quando comparadas áreas de maior ou menor risco para recorrência. Quanto ao tempo livre de recidiva com o tamanho da lesão, lesões menores que 5 mm apresentaram menor tempo livre de recidiva, embora tal resultado não tenha sido estatisticamente significativo. De acordo com o NCCN 2019, lesões maiores de 20 mm em áreas de baixo risco e qualquer tamanho em área de alto risco têm maior risco de recidivar. Assim, a possibilidade de que os residentes possam estar negligenciando margens maiores e adequadamente livres, para garantir melhor efeito cosmético em detrimento da segurança na ressecção de lesões pequenas com menor risco de recidiva, deve ser considerada. Margem de segurança preferencialmente de 4 mm deve ser ampla como preconizada para lesões em áreas de alto-risco e para lesões bem delimitadas, nodulares e menores que 20 mm em áreas de baixo-risco, o que levaria a ressecção histológica completa em mais de 95% das ressecções primárias⁵. Ao se comparar o tipo de reconstrução, houve maior tempo livre de recidiva, embora não tenha sido estatisticamente significativo, quando a reconstrução foi por enxerto, e então, na tentativa de evitar margens microscopicamente comprometidas, tendo em vista ser fundamental, pela dificuldade de realizar ampliação posteriormente de margens e também por desperdiçar área doadora caso margens comprometidas sejam confirmadas no exame anatomopatológico, os residentes tendem a mais rigorosamente usar margens de segurança maiores para ressecção. Margens comprometidas, tanto laterais quanto profundas, significativamente aumentam o risco para recidiva e diminuem o do tempo livre de recidiva. Não foram observadas diferenças significativas em relação a recidiva e tempo livre de doença quando comparadas a áreas de alto risco, ao tamanho da lesão ou ao tipo de reconstrução.⁶

CONCLUSÃO

No presente estudo, margens comprometidas foram fator de risco significativamente aumentado para recidiva e diminuição do tempo livre de recidiva. Não foram observadas diferenças significativas quanto ao risco de recidiva e tempo livre de doença, a localização em áreas de alto risco, o tamanho da lesão e o tipo de reconstrução. Dessa forma, o comprometimento das margens na ressecção do carcinoma basocelular da face foi o principal fator prognóstico para recidiva nas condições avaliadas. Além disso, como nenhum paciente apresentou recidiva após 30 meses de seguimento, sugere-se estabelecer 36 meses como o tempo seguro para diagnosticar recorrência tumoral em hospitais terciários como essa instituição.