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35ª Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica - Year 2019 - Volume 34 - (Suppl.1)

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0035

ABSTRACT

Introduction: Cutaneous flaccidity in the upper limbs are important complaints among patients undergoing bariatric surgery. The final result after brachioplasty is a concern of these patients, but quantitative analyses of the results have never been described in the literature.
Objective: To quantify the cutaneous resection in the postoperative period of brachioplasty using the Pitanguy technique.
Method: Pre and post-operative standardized photos of this service were evaluated using AutoCad software, allowing exact calculations of distances, as well as the area of a triangle established in the pre and post-operative photos, quantifying skin resection after surgery.
Results: The sample consisted of women, with 50 years mean age, mean Body Mass Index = 48.11 kg/m2 pre-gastroplasty and 26.8 kg/m2 pre-brachioplasty. Calculations of the areas corresponding to cutaneous resection showed a 23.2% decrease in the brachial flap (p = 0.008).
Conclusion: Statistically significant reduction of the brachial flap in brachioplasty was evidenced by the Pitanguy technique.

Keywords: Gastroplasty; Weight loss; Lipodystrophy; Brachial circumference; Operative surgical procedures

RESUMO

Introdução: A flacidez cutânea em membros superiores constitui uma importante queixa entre pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. O resultado final após a braquioplastia é uma preocupação desses pacientes, porém análises quantitativas dos resultados nunca foram descritas na literatura.

Objetivo: Quantificar a ressecção cutânea no pós-operatório de braquioplastia pela técnica de Pitanguy.

Método: Avaliaram-se fotos de pré e pós-operatório padronizadas desse serviço por meio do software AutoCad, possibilitando cálculos exatos de distâncias, e ainda da área de um triângulo estabelecido nas fotos de pré e pós-operatório, quantificando a ressecção de pele após a cirurgia.

Resultados: A amostra foi composta por mulheres, com idade média de 50 anos, Índice de Massa Corporal médio = 48,11 kg/m2 pré-gastroplastia e 26,8 kg/m2 pré-braquioplastia. Os cálculos das áreas correspondentes à ressecção cutânea demonstraram diminuição de 23,2% do retalho braquial (p = 0,008).

Conclusão: Foi evidenciada redução com significância estatística do retalho braquial em braquioplastia pela técnica de Pitanguy.

Palavras-chave: Gastroplastia; Perda de peso; Lipodistrofia; Circunferência braquial; Procedimentos cirúrgicos operatórios


INTRODUÇÃO

A flacidez cutânea na face interna dos braços constitui uma das principais queixas entre pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica. A cirurgia para correção dessa deformidade é denominada braquioplastia, e esta deve ter sua indicação muito bem discutida com os pacientes e ser realizada com cautela, sendo as ressecções cutâneas importantes restritas a casos selecionados. As cicatrizes, mesmo com bom aspecto e em localização correta, são bastante visíveis, o que pode gerar transtornos nos casos em que os pacientes não são devidamente orientados1.

A flacidez dos membros superiores e da região do tórax logo abaixo das axilas é uma deformidade muito prevalente, tendo como principais causas predisposição familiar, abandono dos exercícios físicos e alterações decorrentes do processo natural do envelhecimento, e é comumente associada a perda ponderal acentuada de indivíduos obesos2.

A obesidade é uma doença metabólica de prevalência crescente, sendo a obesidade mórbida uma condição crônica de difícil controle, que se associa a diversas comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensâo arterial sistêmica, componentes da síndrome metabólica1,3.

A gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para essa população que apresenta IMC acima de 40 kg/m2 sem comorbidades, ou um IMC acima de 35 kg/m2, desde que portadores de comorbidades como diabetes mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana ou osteoartrites. A gastroplastia redutora propicia um emagrecimento acentuado, podendo evoluir com dermocalásia de segmentos diversos, alterando o contorno corporal2,3.

Alterações do conteúdo em detrimento do contingente podem ser observadas após a cirurgia bariátrica. Nos braços, essa dismorfia é caracterizada pela perda do contorno cilíndrico, causada pelo excesso de pele de tamanho variável, semelhante a “asas de morcego”, que pode estender-se desde o cotovelo até a axila, ou ultrapassá-la, prolongando-se pela parede lateral do tórax. Essa alteração ocorre por perda da elasticidade cutânea e do conteúdo gorduroso1,4.

Embora várias propostas técnicas sejam comprovadas por estudos, a braquioplastia pode apresentar, em alguns casos, resultados pouco satisfatórios. Os maiores descontentamentos estão relacionados à ocorrência de cicatriz patológica, deformidades de contorno do braço e edema persistente. A deformidade deve ser considerada pelos pacientes suficientemente graves a ponto de os benefícios da correção superarem as desvantagens de uma cicatriz que por vezes se apresentará inestética e aparente2,5,6.

OBJETIVO

Analisar o perfil epidemiológico e quantificar a ressecção de pele no pós-operatório de pacientes submetidas a braquioplastia pela técnica de Pitanguy.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal do tipo série de casos, obtido por meio da análise de prontuários dos pacientes submetidos a braquioplastia no período entre 2013 e 2018 no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, fundado pelo Professor Ivo Pitanguy.

Procedeu-se à avaliação de fotos de pré e pós-operatório padronizadas desse serviço (mesmos local, fotógrafo e câmera fotográfica), juntamente com parâmetros antropológicos das próprias pacientes, por meio do software AutoCad, que utiliza imagens técnicas em duas dimensões (2D). Este, por sua vez, viabiliza a padronização das imagens, corrigindo qualquer divergência de distâncias entre elas, e ainda o cálculo da área de um triângulo nas fotos das pacientes. A distância entre o epicôndilo medial e a prega axilar anterior de cada paciente é determinada, sendo essa mesma medida transferida no sentido caudal a partir da prega axilar anterior, correspondendo aos dois lados congruentes de um triângulo isósceles. O programa calcula a área desses triângulos com e sem pele no pré e pós-operatório, possibilitando uma análise de natureza quantitativa da ressecção de pele obtida com a cirurgia (Figura 1).

Figura 1 - Imagem ilustrativa com área do triângulo e área de ressecção de pele.

A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dados observados expressos pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas.

A análise inferencial foi composta pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar a variação na área do triângulo e de pele do pré para pós-operatório.

Foi aplicado método não paramétrico, pois a área não apresentou distribuição normal (Gaussiana), devido à rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Shapiro-Wilk, em pelo menos um dos momentos avaliados. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System, versão 6.11 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).

RESULTADOS

Foram analisados prontuários de 14 pacientes no período entre 2013 e 2018 submetidas a braquioplastia pela técnica descrita por Pitanguy et al.1 Desses, cinco prontuários não preencheram os critérios de inclusão, sendo excluídos do estudo.

A amostra foi composta por nove pacientes com idade variando entre 37 e 66 anos, sendo todas do sexo feminino.

O intervalo de tempo entre a gastroplastia e a braquioplastia variou de 16 a 36 meses. O IMC médio para a braquioplastia foi de 26,8 kg/m2. O IMC médio pré-operatório de gastroplastia foi de 48,11 kg/m2 (Gráfico 1).

Observou-se um aumento significativo na área do triângulo (p = 0,008) e queda significativa na área de pele (p = 0,008) do pré para pós-operatório nessa amostra em estudo, conforme ilustram os Gráficos 2 e 3.

Gráfico 1 - Variação do IMC pré-operatório de gastroplastia redutora e préoperatório.
Gráfico 2 - Variação na área do triangulo.
Gráfico 3 - Variação área de pele Pré e Pós-operatório.

Embora a variação não seja muito expressiva em centímetros, clinicamente falando, podemos observar que houve um aumento de 23,9% na área do triângulo pós-operatório, atingindo, em valores medianos, 65,2% da área total do triângulo; além de uma queda de 23,2% na área de pele pós-operatório, atingindo, em valores medianos, 34,8% da área total do triângulo, evidenciando a redução do retalho braquial (Tabela 1).

Tabela 1 - Área do triângulo e de pele no pré e pós-operatório
Variável n mediana IIQ p valor
Triângulo
Área Triângulo pré-op (cm2) 9 550 344 854  
Área Triângulo pós-op (cm2) 9 587 437 957  
Área Triângulo - Aumento em relação ao pré-op (%) 9 23,9 5,3 47,2 0,008
Pele
Área Pele pré-op (cm2) 9 421 330 493  
Área Pele pós-op (cm2) 9 308 284 376  
Área Pele - Queda em relação ao pré-op (%) 9 -23,2 -31,0 -16,9 0,008

IIQ: intervalo interquartílico (Q1-Q3). Teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.

Tabela 1 - Área do triângulo e de pele no pré e pós-operatório

DISCUSSÃO

A flacidez braquial é motivo de grande preocupação em pacientes com perda ponderal acentuada, sendo um dos desafios da cirurgia plástica. A extensão das cicatrizes e a ressecção cutânea limitam a indicação do lifting braquial, bem como sua aceitação pelos pacientes1,6,7.

Após o advento da gastroplastia redutora, a braquioplastia vem sendo indicada de modo crescente. O aprimoramento da técnica e o conhecimento da anatomia da face interna dos braços permitem obter bons resultados e alto grau de satisfação por parte dos pacientes2,8.

A satisfação dos pacientes em relação ao procedimento passa por questões que vão desde o posicionamento e qualidade da cicatriz, até a quantidade de pele ressecada e o aspecto do retalho que permanece após ressecção1,9.

A dermolipectomia dos membros superiores pode resultar em desarmonia de contorno do braço, com ressecção excessiva de pele e subcutâneo na porção central do retalho e com excessos nas extremidades, ocorrendo de acordo com a técnica ou com o excedente de pele1,2,9.

Modolin e cols.10 avaliaram os resultados e o grau de satisfação de 18 pacientes com empregos de braquioplastia com técnica modificada em duplo fuso para tratamento de braço em pacientes pós-bariátricos. Nos resultados observou-se IMC médio pré-bariátrico de 57,1 kg/m2, e na pré-braquioplastia de 28,3 kg/m2. A satisfação das pacientes foi de 90%, sendo uma relação negativa de perda de peso acentuado e grau de satisfação10.

Lacerda e cols.11 mostraram a experiência utilizando técnica em L para braquioplastia, proposto por Franco e Rebelo com 12 pacientes. A média de IMC para cirurgia foi de 26,5 kg/m2. Observou-se 12,5% de infecção dos membros, e um paciente com alargamento de cicatriz. As cicatrizes foram posicionadas no sulco braquial11.

Cintra Junior e cols.12,13 avaliaram 34 pacientes quanto ao grau de satisfação. Desses, 97% eram mulheres, com IMC pré-gastroplastia de 51 kg/m2 e pré-braquioplastia de 29 kg/m2, que foram submetidas a braquioplastia, com grau de satisfação de 81% e resultado de 69% próximo ao esperado12,13.

Outros estudos são vistos avaliando o perfil do paciente pós-bariátrico, como Rosa e cols., 201814, que avaliaram o perfil antropométrico do paciente submetido à cirurgia bariátrica desde antes da cirurgia, até após a cirurgia plástica reconstrutora. No estudo, 139 pacientes foram avaliados, sendo desses 130 mulheres, com média de idade de 41 anos. O IMC no momento da cirurgia plástica foi de 27,44 kg/m2. Desses, 76,97% foram submetidos à abdominoplastia seguida de mamoplastia (42,46%), ritidoplastia (17,27%) e braquioplastia (13,67%). A taxa de complicação geral foi de 22%. Dos pacientes submetidos à cirurgia plástica, 90% dos pacientes relataram que houve melhora da qualidade de vida14.

O presente estudo evidenciou que o total de pacientes eram mulheres, concordando com a sua predominância na literatura. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de as mulheres terem maior preocupação com a aparência, visto que isso implica na autoconfiança, relacionamento e interação social. Além disso, são alvos mais frequentes dos ideais da mídia em relação a padrões de beleza10,11,13,14.

A idade média da amostra foi de 50 anos, o que vai de encontro com os achados de Rosa e cols.14

A média do IMC antes da cirurgia plástica de 26,8 kg/m2 foi similar ao encontrado por outros autores10,11,13,14, mas bem abaixo do IMC de 35,6 kg/m2 verificado por Shermak e cols.15

Quanto à melhora na qualidade de vida após a cirurgia plástica reparadora, foi observado alto grau de satisfação referido pelas pacientes, como destacado por Lacerda, Modolin e Cintra10,11,13.

Com relação à cor da pele, observamos que a maioria dos pacientes eram brancas (56%), o que pode ser explicado pelo perfil socioeconômico da população que tem acesso à cirurgia plástica. Uma possível explicação para a ausência da população negra nesse estudo seria a maior tendência a cicatrizes hipertróficas e queloides nesse grupo étnico, sendo, então, desencorajadas a realizar a cirurgia.

Quanto à melhora quantitativa, avaliando a redução da deformidade em “asa de morcego”, não foram encontrados estudos semelhantes. Alguns artigos avaliaram a qualidade de vida e o grau de satisfação após o procedimento, configurando subjetividade à análise.

Foi observada uma melhora com significância estatística dos resultados alcançados por pacientes submetidos a braquioplastia pela técnica descrita por Pitanguy.

CONCLUSÃO

Nosso estudo evidencia uma avaliação quantitativa da diminuição do retalho braquial em pacientes submetidos a essa cirurgia, nunca antes descrito na literatura, constituindo-se como inédito e como um ponto inicial para que outros trabalhos possam avaliar e contribuir para a melhora do grau de satisfação e qualidade de vida de pacientes submetidos a braquioplastia.

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1. Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço Autor: Daniel Soares Estrela Abrantes Rua Santa Luzia, nº 206 - Centro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil CEP 20020-022 E-mail: d.estrela@hotmail.com

 

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