INTRODUÇÃO
O envelhecimento facial é um processo dinâmico que envolve alteração senil das
estruturas ósseas e dos tecidos moles. Com o objetivo de alcançar o rejuvenescimento
mais natural e harmonioso do rosto, todas as mudanças que resultam do processo de
envelhecimento devem ser identificadas de forma objetiva e corrigidas conforme cada
alteração senil observada, desde a estrutura óssea até o revestimento de partes
moles. A região orbitária tem um efeito importante na face senil. Portanto, o
primeiro passo para tratar com sucesso as deformidades da órbita senil é
reconhecê-las.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho consiste em avaliar ectoscopicamente as deformidades senis
periorbitárias por meio de medidas realizadas em fotografias digitais. Além disso,
o
estudo busca compreender, por meio de uma revisão da literatura, o motivo dessas
alterações, viabilizando propostas para um rejuvenescimento mais natural e duradouro
da região periorbitária.
MÉTODO
Estudo observacional, retrospectivo. Foram selecionadas fotografias de 25 mulheres
em
pré-operatório do banco de dados do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital
de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná, separadas em 2 grupos: mulheres com
idade inferior a 35 anos e com idade superior a 50 anos. Todas as pacientes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para publicação das
imagens.
As fotos foram analisadas por um único pesquisador, utilizando o software ImageJ,
disponível gratuitamente pelo National Institute of Health, e examinadas com
magnificação de 400% a 600%.
A escala foi estabelecida utilizando-se o maior diâmetro horizontal da íris (D-I –
Figura 1)1. As mensurações foram realizadas em pixels dos seguintes parâmetros:
relação entre a altura e largura da abertura palpebral (Figura 2), distância pálpebro-malar (Figura 1), avaliação da curvatura da sobrancelha (Figura 3) e posição relativa entre os cantos
lateral e medial do olho (Figura 4). A forma
como as medidas foram obtidas está ilustrada e descrita minuciosamente nas
legendas.
Figura 1 - D-I representa o maior diâmetro horizontal da íris. E-F configura a
distância pálpebro-malar, também denominada "altura da pálpebra
inferior" por alguns autores.
Figura 1 - D-I representa o maior diâmetro horizontal da íris. E-F configura a
distância pálpebro-malar, também denominada "altura da pálpebra
inferior" por alguns autores.
Figura 2 - Representação da relação entre altura e largura da fenda palpebral. A
altura (A-B) foi definida como abertura ocular máxima na linha
médio-pupilar, e a largura (C-D) como a distância entre os cantos medial
e lateral do olho.
Figura 2 - Representação da relação entre altura e largura da fenda palpebral. A
altura (A-B) foi definida como abertura ocular máxima na linha
médio-pupilar, e a largura (C-D) como a distância entre os cantos medial
e lateral do olho.
Figura 3 - Representação das medidas para avaliar a curvatura da sobrancelha. A
linha horizontal tracejada passa pelo ponto central da íris (P). P-G
corresponde à distância desse ponto até o início da sobrancelha. P-H é a
distância entre o ponto médio da íris e o ponto mais lateral da
sobrancelha. A medida I-J representa a distância entre a linha tracejada
e o ponto mais alto da sobrancelha.
Figura 3 - Representação das medidas para avaliar a curvatura da sobrancelha. A
linha horizontal tracejada passa pelo ponto central da íris (P). P-G
corresponde à distância desse ponto até o início da sobrancelha. P-H é a
distância entre o ponto médio da íris e o ponto mais lateral da
sobrancelha. A medida I-J representa a distância entre a linha tracejada
e o ponto mais alto da sobrancelha.
Figura 4 - A medida L-K corresponde à distância vertical entre o canto lateral
do olho e a linha horizontal que passa pelo canto medial do olho. Essa
medida avalia a relação entre o canto lateral e medial do olho, ou seja,
o quanto mais elevado ou mais baixo o canto lateral está em relação ao
medial.
Figura 4 - A medida L-K corresponde à distância vertical entre o canto lateral
do olho e a linha horizontal que passa pelo canto medial do olho. Essa
medida avalia a relação entre o canto lateral e medial do olho, ou seja,
o quanto mais elevado ou mais baixo o canto lateral está em relação ao
medial.
As medidas em pixels foram divididas pelo valor do diâmetro horizontal da íris de
cada olho para gerar as proporções e padronizar as medidas avaliadas.
Os dados obtidos foram avaliados pelo teste para Análise de Variância (ANOVA). Foram
adotados como significativos valores de p < 0,05.
RESULTADOS
A média de idade entre as pacientes do grupo acima de 50 anos foi de 58,6 anos (53-75
anos), e do grupo com idade inferior a 35 anos foi de 25,1 anos (17-32 anos). Todas
as pacientes avaliadas eram caucasianas.
Dos parâmetros oculométricos analisados, apenas a posição relativa entre os cantos
lateral e medial do olho apresentou significância estatística (p < 0,01).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Deformidades da órbita senil
De acordo com a literatura, fissuras palpebrais estreitas, pálpebras inferiores
curtas e bochechas cheias são marcas da periórbita jovem. Isso é possível graças
a uma morfologia esquelética facial com projeção anterior adequada (convexidade
da face média) para sustentar os tecidos moles.
Somente durante a década atual, com a análise da tomografia computadorizada (TC)
tridimensional, foi possível uma compreensão mais precisa do envelhecimento
esquelético facial, observando-se perda de projeção do esqueleto da face média
por reabsorção óssea com o envelhecimento.
As deficiências resultantes da estrutura do esqueleto contribuem para os estigmas
da face envelhecida. A reabsorção óssea do rebordo orbital, em especial das
regiões súpero-medial e ínfero-lateral, que recuam mais, levam a um aumento da
abertura orbital com a idade, tanto na área como na largura, para os gêneros
masculino e feminino, deixando o olho mais arredondado (Figura 5). A perda de volume na pálpebra superior,
especialmente na parte medial, tem sido descrita como deformidade em "A-frame".
Esse padrão de reabsorção contribui para alterações senis periorbitais, como o
aumento da proeminência da bolsa de gordura medial (tradicionalmente atribuída
ao enfraquecimento do septo orbital), a elevação da sobrancelha medial e o
alongamento da pálpebra inferior2. No
presente trabalho, não se encontrou diferença estatisticamente significativa na
relação altura-largura da fenda palpebral e na distância pálpebro-malar conforme
aumento da idade (esperava-se aumento dessas medidas), provavelmente em função
do pequeno tamanho da amostra e, no caso da distância pálpebro-malar,
dificuldade em identificar o ponto anatômico preciso do sulco
pálpebro-malar.
Figura 5 - Envelhecimento orbital. As regiões súpero-medial e ínfero-lateral
da órbita têm a maior tendência de reabsorção. Isso contribui para
os estigmas do envelhecimento periorbital, como o aumento da
proeminência da bolsa de gordura medial, a elevação da sobrancelha
medial e o alongamento da pálpebra inferior.
Figura 5 - Envelhecimento orbital. As regiões súpero-medial e ínfero-lateral
da órbita têm a maior tendência de reabsorção. Isso contribui para
os estigmas do envelhecimento periorbital, como o aumento da
proeminência da bolsa de gordura medial, a elevação da sobrancelha
medial e o alongamento da pálpebra inferior.
As mudanças observadas na metade superior da órbita podem resultar em tecidos
moles entrando na abertura orbital e, portanto, na aparência da descida lateral
das sobrancelhas e de "capuz" orbital lateral. As medidas realizadas nesse
trabalho não demonstraram queda estatisticamente significativa na queda da cauda
da sobrancelha entre o grupo de idade mais avançada e o grupo controle jovem.
Esse fato pode ser devido ao pequeno tamanho da amostra, ou imprecisão das
medidas em função de muitas das pacientes remodelarem a sobrancelha com retirada
de pelos, maquiagem ou micropigmentação, de um modo geral dando a impressão de
uma sobrancelha com cauda mais elevada e, portanto, mimetizando a sobrancelha do
jovem.
Na metade inferior da órbita, o rebordo orbital, no processo de envelhecimento,
move-se relativamente posterior à córnea anterior, bem como sofre a distorção
ínfero-lateral progressiva já mencionada. Dessa forma, os tecidos podem rolar
sobre a borda óssea encurvada, levando à frouxidão e alongamento da pálpebra
inferior, declínio do canto lateral do olho, à proeminência das bolsas de
gordura na região, ao aprofundamento do sulco nasojugal, exposição escleral e,
algumas vezes, até a enoftalmia e ectrópio senis3-5. A queda do
canto lateral do olho no grupo de idade avançada apresentou significância
estatística (p = 0,019) nesse trabalho. Na região medial do terço médio da face,
a fraqueza do suporte esquelético contribui para a deformidade do canal da
lágrima (tear-trough)2.
Tratamento das deformidades da órbita senil
Os conceitos tradicionais sobre envelhecimento periorbital e terço médio da face
giram em torno das mudanças que ocorrem nos tecidos moles. As técnicas de
rejuvenescimento facial têm se concentrado em reverter essas mudanças,
reposicionando, redistribuindo os tecidos e reduzindo a pele, com ênfase nos
vetores de sustentação. Embora essas abordagens sejam eficazes em um grau maior,
elas não produzem um rejuvenescimento completamente harmonioso ou natural. Os
componentes ósseos da face revelam-se importantes para o contorno tridimensional
facial geral, pois fornecem a estrutura na qual o envelope de tecido mole se
estende, influenciando na projeção desses tecidos2,6.
Uma vez que tecidos moles e esqueleto são afetados pelo processo de
envelhecimento, o aumento de ambos pode ser apropriado para restaurar a
convexidade dessa região. Essas modalidades, no entanto, não são equivalentes em
seu impacto na aparência no terço médio da face. A lipoenxertia e a injeção de
diferentes preenchimentos é intuitiva (e a maioria dos cirurgiões lança mão
disso) para a restauração da perda de volume dos tecidos moles devido à atrofia
senil. Entretanto, essa tática tem um papel limitado na simulação do efeito de
aumento na projeção do esqueleto. Enquanto técnicas de aumento do esqueleto
facial resultam em um aumento efetivo na projeção da estrutura óssea facial, o
aumento no volume de tecidos moles apenas resulta em uma insuflação do envelope
de revestimento e embotamento dos contornos do esqueleto7. Portanto, deve haver um equilíbrio, com reposição
adequada de cada componente.
O aumento do rebordo orbitário inferior com implantes aloplásticos (de silicone
ou, preferencialmente, Porex) pode proporcionar convexidade à porção superior do
esqueleto deficiente do terço médio da face e melhorar a estética periorbital.
Ao mudar as relações globo ocular-rebordo orbitário, ele transforma o "vetor
negativo" da concavidade da porção superior do terço médio da face no "vetor
positivo" da convexidade da porção superior do terço médio da face,
proporcionando um rejuvenescimento permanente do esqueleto facial. O aumento do
rebordo orbitário inferior é rotineiramente acompanhado por ressuspensão
subperiosteal do terço médio da face sobre a nova estrutura de suporte,
apresentando os benefícios de estreitamento da fissura palpebral, encurtamento
da pálpebra inferior e plenitude à bochecha.
Além da reposição do esqueleto, a adição de volume às partes moles (com
lipoenxertia) permitiu melhor restauração do volume e da forma juvenis que a
simples elevação2, particularmente na
região malar e no sulco nasojugal.
Após essa mudança de paradigma da cirurgia de ressecção e em direção aos
procedimentos de preenchimento, Tonnard e cols. (2013) propuseram a
blefaroplastia de aumento (microenxerto de gordura na parte medial da pálpebra
superior, no sulco nasojugal, na região malar, e sobre o rebordo orbitário
inferior), com o objetivo de repreencher as áreas deflacionadas na região
periorbitária. Esses procedimentos, associados à elevação da cauda da
sobrancelha por meio de uma suspensão temporal lateral, excisão conservadora da
pele e suspensão do músculo orbicular inferior, proporcionaram uma junção
pálpebro-malar natural e restabeleceram o aspecto de plenitude das pálpebras
superiores e inferiores observado em idades mais jovens. As deficiências da
blefaroplastia de ressecção clássica, como esvaziamento das pálpebras
superiores, fusão incompleta da junção pálpebro-malar e a deflação persistente
da face média, foram evitadas8.
Quando a gordura autóloga não é uma opção, os preenchedores faciais alternativos,
incluindo a hidroxiapatita de cálcio e o ácido hialurônico, podem fornecer
excelentes resultados.
Além disso, o tratamento da região orbital envelhecida pode ser complementado com
procedimentos padrão para tecidos moles: blefaroplastia para tratar bolsas de
gordura das pálpebras superior e inferior e o excesso de pele remanescentes;
frontoplastia endoscópica para sulcos glabelares, rugas periorbitárias laterais
e reposicionamento superior da região lateral da sobrancelha; cantopexia lateral
para escleras aparentes, ectrópio senil, restaurar a posição da pálpebra
inferior quando a blefaroplastia prévia resultou em mau posicionamento desta em
pacientes com esqueletos do terço médio da face deficientes, ou corrigir o
declínio senil do canto lateral propriamente dito; e cantoplastia lateral com
tarsal strip para casos mais graves de ectrópio.
Dessa forma, a avaliação das alterações da órbita senil realizada neste estudo,
bem como a revisão da literatura para compreender o motivo pelo qual ocorrem,
permitem um tratamento mais efetivo, harmonioso, natural e duradouro do
envelhecimento periorbitário, por meio do restabelecimento das características
anatômicas da juventude, iniciando-se pela estrutura óssea e sendo complementado
com o tratamento de partes moles.
CONCLUSÃO
O envelhecimento da região orbitária resulta de uma combinação de reabsorção óssea
com alterações de partes moles, que contribuem significativamente para as
características do rosto envelhecido. Entre essas alterações, de acordo com a
literatura, estão o aumento da fenda palpebral, alongamento da pálpebra inferior,
declínio da cauda da sobrancelha e do canto lateral do olho. Nesse artigo, a única
medida que apresentou significância estatística foi a queda do canto lateral do olho
no grupo de idade mais avançada quando comparado ao grupo jovem. Para alcançar o
rejuvenescimento mais natural e harmonioso da face, todas as mudanças que resultam
do processo de envelhecimento devem ser observadas e corrigidas, desde a restauração
da estrutura esquelética, até o reposicionamento com suspensão das partes moles.
Referências
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parâmetros métricos oculares pela fotografia digital da face: Uso do diâmetro da
íris como unidade de referência. Arq Bras Oftalmol. 2008; 71(5):679-83. DOI:
https://doi.org/10.1590/S0004-27492008000500013
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Implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast
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17230106
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Theory by Three-Dimensional Stereolithography, with Reference to the
Pathogenesis of Midfacial Aging, Scleral Show, and the Lateral Suborbital Trough
Deformity. Plast Reconstr Surg. 2000; 106(2):479-88. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-200008000-00040
6. Shaw RB, Katzel EB, Koltz PF, Yaremchuk MJ, Girotto JA, Kahn DM, et
al. Aging of the facial skeleton: Aesthetic implications and rejuvenation
strategies. Plast Reconstr Surg. 2011; 127(1):374-83. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181f95b2d
7. Yaremchuk MJ, Kahn DM. Periorbital skeletal augmentation to improve
blepharoplasty and midfacial results. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(6):2151-60.
DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181bcf5bc
8. Tonnard PL, Verpaele AM, Zeltzer AA. Augmentation blepharoplasty: A
review of 500 consecutive patients. Aesthetic Surg J. 2013; 33(3):341-52. DOI:
https://doi.org/10.1177/1090820X13478966
1. Hospital de Clínicas, Universidade Federal do
Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
2. Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Lábio Palatal, Curitiba – PR, Brasil.
Endereço Autor: Bruna Ferreira Bernert Rua
Professor Pedro Viriato Parigot de Souza, nº 3303 - Mossunguê, Curitiba, PR,
Brasil CEP 81200-100 E-mail: bru_bernert@yahoo.com.br
