INTRODUÇÃO
Considerada uma das cirurgias estéticas mais procuradas e realizadas atualmente, a
mamoplastia de aumento sofreu aprimoramentos e adaptações permitindo cada vez mais
melhorias para cada técnica1,2.
Em 1962, Cronin e Gerow retrataram a implantação de próteses de silicone em posição
subglandular. Como resultado imediato, a mama permanecia com um formato
satisfatório; porém, em longo prazo, iniciava com rippling e maior
incidência de contratura capsular, além da ptose mamária mais acentuada, devido à
falta de sustentação do polo inferior3-5.
Com o objetivo de diminuir a incidência de resultados insatisfatórios, Dempsey e
Latham, em 1968, expuseram a técnica submuscular, porém se defrontaram com
complicações dinâmicas e deformação dos implantes devido à contração do músculo
peitoral6,7.
Posteriormente, em 1998, Graf apresentou mais uma opção aos cirurgiões com a técnica
subfascial, oferecendo um controle mais preciso da forma da mama e posição no sulco
inframamário. Com menor morbidade, a recuperação pós-operatória é mais rápida e a
movimentação do implante menor, evitando distorções quando acionado o músculo
peitoral, se comparado com a técnica submuscular1-3,7.
Por fim, em 2000, Tebbets retratou a técnica dual-plane, a qual
ofereceu menores taxas de visibilidade e migração do implante, se comparadas ao
plano submuscular total, porém em alguns casos ainda apresentava algum grau de
animação a contração muscular e de achatamento no polo superior3,6.
A fáscia do músculo peitoral, do ponto de vista anatômico, é um plano bem
identificável durante o intraoperatório. Apesar de variações de espessura a depender
de cada paciente, ela se apresenta como unidade anatômica bem definida em toda
estrutura da mama desde seu polo superior até sua inserção no sulco submamário. Essa
característica fornece um suporte forte no polo superior, fornecendo ao implante uma
melhor cobertura e diminuindo a sua vizualização1,2.
O descolamento subfascial na cirurgia de aumento mamário requer uma elevação precisa
da fáscia do músculo peitoral nos terços médio e superior, assim como a fáscia do
músculo serrátil e do reto abdominal inferiormente para confecção da loja.
OBJETIVO
O nosso objetivo é expor uma técnica de retalho da fáscia do músculo peitoral na
porção inferior da mama a fim de evitar a exposição da prótese caso haja deiscência
de ferida operatória, e manter a posição do implante evitando a ptose mamária no
pós-operatório tardio, melhorando assim os resultados em longo prazo.
MÉTODO
Foi descrito neste artigo o passo a passo da realização da técnica cirúrgica.
RESULTADOS
Técnica cirúrgica
Com bisturi frio, lâmina 15, inicia-se a incisão cirúrgica em região já demarcada
previamente em sulco submamário (Figura 1).
Posteriormente, com eletrocautério, utilizando uma potência de 20-25 Watts –
coagulação, de forma meticulosa e delicada, disseca-se, no sentido cranial, cerca
de
4 cm, o tecido celular subcutâneo até a visualização da fáscia do músculo peitoral
(Figura 2). Nesse momento, realiza-se a
dissecção e isolamento da fáscia para cima e para baixo, acompanhando a loja já
definida previamente, que então servirá como retalho inferiormente para fechamento
após a colocação do implante (Figura 3).
Figura 1 - A e B: Incisão cirúrgica em marcação prévia
em sulco submamário e dissecção por planos. dissecção porp
planos.
Figura 1 - A e B: Incisão cirúrgica em marcação prévia
em sulco submamário e dissecção por planos. dissecção porp
planos.
Figura 2 - A: Dissecção com eletrocautério de tecido subcutâneo;
B: Dissecção até fáscia do músculo peitoral
maior.
Figura 2 - A: Dissecção com eletrocautério de tecido subcutâneo;
B: Dissecção até fáscia do músculo peitoral
maior.
Figura 3 - A e B: Retalho fascial do músculo peitoral
maior.
Figura 3 - A e B: Retalho fascial do músculo peitoral
maior.
A seguir, após descolamento de toda a loja, colocação do implante e confirmada a
disposição da prótese, inicia-se o fechamento por planos. Com Monocryl 4-0,
confecciona-se com pontos simples a sutura da fáscia, tendo o cuidado de fixar o
retalho fascial inferior à fáscia ou ao tecido glandular superiormente, iniciando
pelos extremos da incisão, o que já isola o implante mamário e garante a oclusão da
loja subfascial (Figura 4). Prosseguindo a
técnica, pontos simples com mesmo fio cirúrgico são dados entre o tecido glandular
adjacente e o tecido celular subcutâneo inferior; e, por fim, pontos subdérmicos e
intradérmicos, garantindo três camadas de síntese e maior proteção ao implante
(Figura 5).
Figura 4 - A: Implante mamário em loja subfascial e retalho
fascial; B: Fechamento de retalho fascial inferior e
superior, fechando loja de prótese mamária.
Figura 4 - A: Implante mamário em loja subfascial e retalho
fascial; B: Fechamento de retalho fascial inferior e
superior, fechando loja de prótese mamária.
Figura 5 - A: Oclusão completa de loja subfascial de implante
mamário; B: Aspecto final de incisão cirúrgica.
Figura 5 - A: Oclusão completa de loja subfascial de implante
mamário; B: Aspecto final de incisão cirúrgica.
DISCUSSÃO
Para a completa compreensão das vantagens do plano subfascial e do retalho inferior
relatado, uma discussão sobre anatomia da mama é imperativa. Alguns autores reputam
a ideia da técnica por acreditarem que a fáscia é um tecido fino e fraco, mas
sabe-se que ela cobre todo o músculo peitoral maior – está firmemente aderida a ele
e ligada ao esterno, clavícula, e é contínua com a fáscia do ombro, axila e serrátil
inferolateralmente. No intraoperatório, embora variações possam ocorrer, é observado
que a fáscia tende a ser uniforme e confere ao cirurgião a estrutura anatômica ideal
para cobrir o implante e melhorar os resultados em longo prazo.
Um dos princípios mais importantes da técnica, por meio da incisão submamária,
envolve evitar a continuidade da pele com o parênquima, o que é obtido iniciando a
incisão na pele e continuando superiormente, como citado acima na técnica
cirúrgica.
Após a inserção do implante, o fechamento dos planos fascial, subcutâneo e cutâneo
garantem um isolamento mais seguro com as suturas em alturas diferentes e menor
risco de exposição e infecção da prótese9.
Já pela incisão transaxilar, o descolamento é subcutâneo, sem entrar nas estruturas
axilares e a fáscia é incisada no rebordo lateral do musculo peitoral e o
descolamento subfascial é realizado até o futuro sulco inframamário, não havendo a
necessidade de fechamento da fáscia nessa abordagem. Pela técnica areolar inferior,
que é realizada em zigue-zague na pele, a fáscia é incisada na mesma altura da
incisão e após o seu descolamento subfascial ela é suturada ao final da cirurgia.
Segundo outros autores, o tempo cirúrgico é em média de 1 h e 15 min; 30 minutos a
mais em comparação ao plano subglandular para a colocação de implantes por incisões
pelo sulco submamário3.
Mesmo com uma etapa um pouco maior para dissecção, comparada com as demais técnicas,
acreditamos que esse tempo a mais dispensado não compromete a segurança da cirurgia,
e acrescenta diversos benefícios já comprovados por demais autores, como maior
proteção do implante se houver a ocorrência de uma temível deiscência de sutura e
maior sustentação da mama no polo inferior, caracterizando-a com uma forma mais
natural e auxiliando na prevenção da ptose.
CONCLUSÃO
Por ser uma técnica versátil, pode ser utilizada em um procedimento de mamoplastia
secundária, visto que, nos demais métodos, a tendência é que a fáscia seja
preservada, o que acrescenta mais uma vantagem à subfascial, que pode ser realizada
em um segundo momento sem perder seus resultados positivos8,16,20. Pacientes magras ou que solicitam implantes
maiores são exemplos que também se beneficiam dessa estratégia9.
Em pacientes que necessitam de remoção de implantes submusculares, por exemplo, a
capsulectomia adicionada à fixação do músculo peitoral no tórax, com a subsequente
dissecção do plano subfascial, é rotineiramente realizada para evitar a criação de
um espaço e acúmulo de líquidos com potencial de infecção e complicações9.
Como adição à técnica de mamoplastia de aumento subfascial, o retalho de fáscia na
porção inferior, próximo ao sulco inframamário, demonstrou proporcionar uma forma
natural de proteção ao implante e auxiliar na prevenção da ptose mamária. Por essas
razões, sua implantação tornou-se rotina na realização de cirurgia para o aumento
da
mama no nosso serviço.
Referências
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and Secondary Breast Augmentation with Autologous Fat Grafting and Form-Stable
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subfascial level with endoscopic assistance. Plast Reconstr Surg. 2005;
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9. Góes JCS, Landecker A. Optimizing Outcomes in Breast Augmentation:
Seven Years of Experience with the Subfascial Plane. Aesth Plast Surg. 2003;
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1. Departamento de Cirurgia Plástica e Reparadora,
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
2. Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica
Estética.
Endereço Autor: Silvia Helena Mandu Rua General
Carneiro, nº 181 - Alto da Glória, Curitiba, PR, Brasil CEP 80060-900 E-mail:
silviahmandu@hotmail.com